医师资格证书遗失补办申请表

湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表

注：1、此表与需提交的材料一并交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)。不受理邮寄。

2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。

姓 名 性 别

近期二寸免冠

正面半身照片 出生日期 学 历

毕业学校及专业

身份证号码

医师资格证书 证书编码

级 别 □ 执 业 医 师

□ 执业助理医师 类别 □ 临床

□ 口腔

□ 公共卫生

□ 中医

□

(原湖北)执业机构 联系电话

个人详细通讯地址 邮政编码

遗失作废公告刊登报刊名及时间

本人申请签字 签名： 年 月 日

原工作单位审核

确认意见

年 月 日

原执业机构所属

卫生计生行政部门审核意见

该医师资格批准文件为鄂卫 [200 ] 号 第 页第 列 第 行。

年 月 日 认定医师资格证书遗失补办需提交的材料

1、填写《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》，并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。

2、原《医师资格认定申请审核表》（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见，此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到）原件（审核后退回）及复印件；

3、省级报纸上刊登的《遗失声明》原件；

4、毕业证书原件（审核后退回）及复印件（2000年6月前学历）；

5、身份证原件（审核后退回）及复印件；

6、小两寸正面免冠彩照2张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）；

7、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。

尊敬的卫生健康行政部门：

您好！我是某级医疗机构的执业医师，我的姓名是XXX，性别XX，出生日期XXXX年XX月XX日，身份证号码XXXXXXXXXXXX。我因不慎将我的《医师执业证书》遗失，特此向您申请补办。

我的《医师执业证书》是在XXXX年XX月XX日由XXX卫生行政部门颁发的，执业类别为XXX，执业地点为XXXXXX医院。我一直以来都十分珍视这本证书，因为它不仅是我作为一名执业医师的法律身份证明，更是我多年学习医学知识和临床经验的积累。然而，由于我个人的疏忽，在最近的一次出诊中不慎将证书遗失。

我深知《医师执业证书》的重要性，因此我在第一时间内采取了以下措施：

一、我已经在当地的一家公开发行的报纸上刊登了遗失声明，公开声明我的《医师执业证书》已经遗失，以便防止他人非法使用我的证书。

二、我准备好了所有申请补办《医师执业证书》所需的材料，包括我的身份证复印件、毕业证书复印件、职称证书复印件、近期彩色小二寸免冠正面照片等。

三、我已经得到了我的工作单位的初审意见，单位对我遗失《医师执业证书》的情况表示理解，并同意为我出具证明。

我深知《医师执业证书》的遗失给我的工作和生活带来了很大的不便，但我相信通过我的努力和配合，我能够尽快补办新的证书。我也明白，补办《医师执业证书》需要一定的时间和程序，我愿意耐心等待，并积极配合贵部门的工作。

在此，我恳请贵部门能够尽快审批我的《医师执业证书》遗失补办申请，让我能够重新获得合法的执业身份。我会珍惜新的证书，更加小心地保管，以免再次发生类似的情况。

再次感谢贵部门对我的支持和帮助！

此致

敬礼！

申请人：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

医师执业证书遗失补办申请表

姓名 性别 出生日期

照片 学历 毕业学校

身份证号码

执业机构

通讯地址

邮政编码 联系电话

医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

医师资格类别： □临床 □公共卫生 □口腔

□中医（含民族医、中西医结合）

医师执业范围：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

申请人签名： 年 月 日

刊登证书遗失作废公告声明报刊名称及公告日期 公告主要

内 容

执业机构意见

负责人：

公章

年 月 日 注册卫生行政部门意见

负责人：

公章

年 月 日

补办医师执业证书申请书

尊敬的卫生行政部门：

您好！我是一名执业医师，我的医师执业证书不慎遗失，特此向贵部门申请补办。

一、基本情况

申请人为男性/女性，年龄XX岁，身份证号码为XXX-XXXX-XXXX-XXXX。我于XXXX年XX月XX日毕业于XXXX大学医学专业，并取得了毕业证书。随后，我在XXXX年XX月XX日通过了执业医师资格考试，并获得了医师资格证书。在此之前，我已经按照相关规定在XXXX年XX月XX日取得了执业医师注册证书，并在XXXX年XX月XX日进行了执业地点变更手续。

二、遗失情况

由于个人不慎，我的医师执业证书在XXXX年XX月XX日不慎遗失。我深知医师执业证书的重要性，对于此次遗失，我深感抱歉和愧疚。遗失地点为XXXX，我已尽力寻找，但至今仍未找到。

三、补办申请

鉴于医师执业证书的重要性，我特向贵部门申请补办。我承诺在补办过程中，将提供真实、完整的信息和材料。同时，我将积极配合贵部门的相关调查和审核工作。

四、申请材料

为了完成补办手续，我将提供以下材料：

1. 医师执业证书遗失声明，请贵部门在区内公开发行报刊上予以刊登。

2. 毕业证书、医师资格证书、身份证的原件及复印件。

3. 二寸彩色近照两张。

五、法律责任

我承诺提供的信息和材料真实有效，如因虚假信息或材料导致的一切法律责任，我愿意承担相应的法律责任。

六、期望结果 我希望贵部门能够尽快审核并通过我的补办申请，重新发放医师执业证书。这将对我个人的执业工作产生重大影响，对我所服务的患者也是一种负责。

再次对于给您带来的不便，我表示深深的歉意。感谢您的理解和支持！

申请人签名：

日期：XXXX年XX月XX日