内二科甲亢临床路径(新)2016.

D34. xOO甲状腺良性肿瘤行06. 31001甲状腺病损切除术临床路径—χD34. xOO甲状腺良性肿瘤行06. 31001甲状腺病损切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为D34.x00甲状腺良性肿瘤,行06. 31001甲状腺病损切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，第7版）。

1.发现颈前区肿物，无或伴有甲亢临床表现。

2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。

3.颈部超声提示甲状腺良性肿瘤。

4.甲状腺功能正常或有甲亢表现。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，第7版）。

手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除，术中应行标本冰冻检查以除外恶变。

（四）临床路径标准住院日为6-9天。

（五）i1.第一诊断必须符合D34. xOO甲状腺良性肿瘤，行06.31001甲状腺病损切除术。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）甲状腺功能检查、甲状腺及颈部淋巴结超声；（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。

2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位；（2）超声心动图检查等；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发（2015） 43号）执行。

（八）手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。

甲亢临床路径YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】原发性甲状腺机能亢进症临床路径一、原发性甲状腺机能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD -10：）行甲状腺次全切除手术(ICD-9-CM-3:。

（二）诊断依据。

根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学分会编着，2008年第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，2005年第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。

1.临床甲亢症状和体征。

2.甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）。

3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。

4.眼球突出和其他浸润性眼征。

5.胫前粘液性水肿。

6.甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。

以上标准中，1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6项为诊断辅助条件。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学分会编着，2008年第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，2005年第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。

甲状腺次全切除手术适用于：1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的；2.甲亢甲状腺药物或131碘放射性核素治疗后复发；3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；4.疑似与甲状腺癌并存者；5.妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周）进行手术。

（四）标准住院日为8-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10 原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。

2.有手术指征患者；3.患者的甲亢病情稳定，术前准备有两种方法，可在门诊完成：（1）术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后，改服2周碘剂，再进行手术；（2）对症状较轻的患者开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制，可进行手术；4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

改良快速康复外科临床路径应用于甲状腺手术中的临床实践严伟华;谭杏映;伍志辉【摘要】目的探讨探究改良快速康复外科临床路径应用于甲状腺手术中的临床应用.方法采用前瞻性研究的方法,患者来源于我院2016年9月到2017年9月期间接诊的120例甲状腺手术患者,分快速康复组和常规组(对照组),每组各60例,对照组给予传统快速康复外科临床路径干预,快速康复组采用快速康复的外科临床路径干预,对比两组患者治疗过程中各阶段焦虑程度、术后并发症发生情况,并调查患者治疗满意度.结果快速康复组患者平均手术时间、麻醉起效时间、术后苏醒时间、排气时间、住院时间等低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者术中出血量、总住院费用差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后STAI评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者治疗满意度为(3.31±1.02)分,对照组患者治疗满意度评分为(5.25±2.57)分,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者总并发症率为8.33％;对照组患者总并发症率为11.67％,差异无统计学意义(P>0.05).结论快速康复外科临床路径应用于甲状腺手术中,缩短了手术时间、降低患者痛苦、不良反应和缩短了住院时间.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2017(017)006【总页数】4页(P684-687)【关键词】快速康复外科;临床路径;甲状腺手术【作者】严伟华;谭杏映;伍志辉【作者单位】528333 广东顺德广州中医药大学顺德医院;528333 广东顺德顺德区大良街道社区卫生服务中心;528333 广东顺德广州中医药大学顺德医院【正文语种】中文【中图分类】R493;R653快速康复外科是丹麦外科医生Kehlet在2001 年提出来的，是指在术前、术中以及术后采取一系列综合护理措施，以减少患者术后并发症发生率，减轻患者不适感，缩短治疗时间，帮助患者加速康复［1］。

甲状腺功能亢进患者的临床路径分析报告甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病，其主要特征是甲状腺功能亢进情况下体内甲状腺激素水平升高，引起一系列临床症状和体征。

本文旨在对甲状腺功能亢进患者的临床路径进行分析，并探讨其治疗和管理的策略。

一、疾病概述甲状腺功能亢进，又称为甲亢，是由于甲状腺分泌过多甲状腺激素所引起的一种全身代谢性疾病。

其症状包括心悸、多汗、体重下降、焦虑不安、震颤、睡眠障碍等。

二、病因分析甲状腺功能亢进主要有两种病因：一是Graves病，该病是一种自身免疫性疾病，患者体内产生甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），导致甲状腺过度分泌甲状腺激素；二是甲状腺腺瘤或甲状腺肿，肿瘤或结节异常分泌过多甲状腺激素。

三、诊断方法和标准甲状腺功能亢进的诊断主要依靠甲状腺功能相关指标的检测，包括血清甲状腺激素水平、甲状腺摄碘率、TSH受体抗体等的检测。

此外，医生还需要根据患者的临床症状和体征进行综合判断。

四、治疗策略甲状腺功能亢进的治疗主要有药物治疗、放射性碘疗法和手术治疗。

药物治疗通常选用抗甲状腺药物，如硫氯噻嗪和甲巯咪唑，以抑制甲状腺激素的过度分泌。

放射性碘疗法是通过给予患者口服放射性碘，使其在体内被甲状腺吸收并杀灭部分甲状腺组织，从而达到减轻甲状腺功能亢进的目的。

手术治疗则是通过手术切除甲状腺的一部分或全部来治疗甲状腺功能亢进。

五、临床路径设计为了提高甲状腺功能亢进患者的治疗效果和生活质量，我们制定了以下临床路径：1. 确定诊断：通过甲状腺功能相关指标的检测，结合临床症状和体征，明确患者是否患有甲状腺功能亢进。

2. 选择治疗方案：根据患者的病情、生活方式以及临床医生的建议，选择最适合患者的治疗方案。

3. 药物治疗：如果患者适合药物治疗，根据医生的建议规定药物的剂量和使用频率，定期随访和复查患者的甲状腺功能。

4. 放射性碘疗法：对于适合放射性碘疗法的患者，安排放射性碘治疗，注意术前准备和术后的生活指导。

5. 手术治疗：对于无法通过药物治疗或放射性碘疗法有效控制病情的患者，安排手术治疗，手术后进行术后指导和康复训练。

瘿病(甲状腺功能亢进症)中医临床路径一、瘿病(甲状腺功能亢进症)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为瘿病(TCD编码为:BNG120)。

西医诊断:第一诊断为甲状腺功能亢进症(ICD-10 编码为:E03、9)(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》。

(2)西医诊断标准:参照中华医学会《中国甲状腺疾病诊疗指南》。

2.证候诊断参照《中医内科学》。

瘿病临床常见证候:气郁痰阻证痰结血瘀证肝火旺盛证心肝阴虚证(三)治疗方案的选择参照《中医内科学》。

瘿病临床治疗原则:1、诊断明确,第一诊断为瘿病。

2、患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤10 天。

(五)进入路径标准第一诊断必须符合瘿病(甲状腺功能亢进症)(TCD编码为:BNG120、ICD-10 编码为:E03、9)的患者。

2、患者同时具有其她疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目1、必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规(2)肝功能、肾功能、电解质、(3)血清甲状腺素(TT4、TT3、FT4、FT3)、血清TSH测定(4)甲状腺彩超、心电图、胸部X线片2、可选择的检查项目:根据病情需要而定,甲状腺抗体检测(TgAb、TPoAb、TRAb)、心肌酶、心脏彩超。

(八)治疗方法1、内科基础治疗:抗甲状腺药物治疗。

2、辨证选择口服中药汤剂气郁痰阻证:理气舒郁、化痰消瘿痰结血瘀证:理气活血、化痰消瘿肝火旺盛证:清肝泻火、消瘿散结心肝阴虚证:滋阴降火、宁心柔肝4.辨证选择中药注射液静脉滴注。

5、外治法。

6、其她疗法。

7、护理:辨证施护。

(九)出院标准1、病情稳定,胸闷、心悸、手颤等主要症状改善;2、 TT4、TT3、FT4、FT3、血清TSH测定等相关指标较入院时好转;3、没有需要住院治疗的并发症。

中医院2016年实施临床路径管理工作总结为落实《广东省医疗机构临床路径管理试点工作方案通知》的精神，以科学发展观为指导，坚持以“病人为中心"，进一步规范临床诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，为人民群众健康事业作出更大的贡献。

按照国家中医管理局下发的《22个专业95个病种中医临床路径》的规范，结合本院实际情况，选择适当的病种开展了临床路径管理工作，初步形成了临床路径试点工作的方案，管理制度，各科室制定了病种具体实施路径，并取得一些成绩，现总结如下：一、成立医院临床路径试点工作领导小组根据《广东省医疗机构临床路径管理试点工作方案通知》的精神，我院成立了《市中医院临床路径试点工作领导小组》,由院长盘满华担任组长，副院长陈志明、冯旭、刘孝柏任副组长，办公室主任、医务科、质控科、护理部、药剂科、信息科、财务科主任及开展临床工作的科室科主任为领导小组成员.同时成立临床路径试点指导及专家小组，由业务副院长陈志明任组长、有关专家任专家组成员,负责组织制定实施本院临床路径管理工作方案，对临床路径实施效果评估与分析，向上级报告工作开展情况。

开展临床路径工作的科室成立临床路径工作实施小组,科主任担任组长，医疗、护理人员为小组成员,负责本专业相关病种临床路径的实施和相关资料填写、收集、整理工作，并参与临床路径实施效果评估与分析。

二、确立试点科室和病种根据《广东省医疗机构临床路径管理试点工作方案》的要求，我院从国家中医药管理局下发的《22个专业95个病种中医临床路径》中，选择较有代表性16个病种，作为我院开展中医临床路径的病种，具体如下:连州市中医院实施中医临床路径病种统计表三、提高认识，加强实施临床路径工作培训为在我院顺利实施中医临床路径管理,由陈志明副院长对医务科，质控科、护理部、各实施临床路径的科室主任进行了培训，根据本院实际情况,结合卫生部《临床路径管理指导原则》,医务科、质控科先后两次组织相关科室医务人员进行培训，提高对实施临床路径重要性认识。

甲亢临床路径路径说明：甲状腺肿物属中医瘿病范畴,特点为颈部肿物随吞咽上下移动,质韧。

分为气瘿、肉瘿、石瘿及瘿痈。

一、瘿病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象（二）中医诊断：第一诊断为瘿病（三）西医诊断：第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（四）诊断依据：西医：1.临床表现：有甲状腺毒症。

2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。

中医：1.气瘿：是瘿病的一种,因其患部肿块柔软并可随喜怒而消长,故称为气瘿。

俗称“大脖子病”。

相当于西医学的甲状腺肿。

症候分型肝郁气滞证颈前弥漫性肿大,边缘不清,皮色如常质地柔软，按之不痛,肿块随吞咽动作而上下移动,有时能随喜怒而消长,舌质淡红,舌苔薄,脉弦。

2.肉瘿：是发生于结喉正中附近的半球形肿块,能随吞咽动作而上下移动的良性肿瘤。

相当于西医学的甲状腺腺瘤或囊肿。

症候分型：（l）肝郁痰凝证颈前结喉一侧或两侧无痈性肿块.质地柔软，随吞咽动作上下移动;一般无明显全身症状，舌苔薄腻，脉弦。

（2）痰凝血瘀证颈前肿块.质地坚韧.随吞咽动作上下移动；一般无名显全身症状，舌苔薄，舌质暗红有瘀斑，脉细涩。

（3）石瘿：是一种颈部结块坚硬如石，不可移动者的瘿病。

相当于西医学的甲状腺癌。

症候分型痰瘀毒聚证颈块短期内增大较快,坚硬如石,高低不平，推之不移;但全身症状尚不明显,舌质暗红,舌苔薄黄,脉弦。

（五）、治疗方案：(一）、中医治疗方案：一）、中药汤剂口服：治疗原则：理气化痰，消瘿散结为基本治则。

瘿肿质地较硬及有结节者，应适当配合活血化瘀。

肝火亢盛及火热伤阴者，则当以清肝泄火及滋阴降火为主。

【分证论治】1·气郁痰阻症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。

结节性甲状腺肿临床路径一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：颈部肿物；2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；3.实验室检查：甲状腺功能；4.辅助检查：超声检查、颈部X光片；5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3.征得患者同意。

（四）标准住院日为≤10 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；2.年龄≤70 岁；3.需要进行手术治疗；4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。

1. 血常规、尿常规；2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、肾功能；4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片与颈部X光片；6. 心电图；7．甲状腺超声检查；8．声带功能检查、气管软化试验。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院第2-5天（依术前准备完成情况而定）。

1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流；4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。

卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.06.30•【文号】卫办医政发[2009]111号•【施行日期】2009.06.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕111号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

附件：8个病种临床路径二○○九年六月三十日急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。