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电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
眼睛体格检查评分标准背景眼睛体格检查是一项用于评估眼部健康和发现眼部疾病的重要工具。
为了确保准确和一致的评估结果，需要制定一套标准化的评分标准。
本文档描述了眼睛体格检查评分标准的要点和指导原则。
评分标准1. 视力检查- 评估患者的远视力和近视力。
- 使用标准化的视觉图表进行测试，如Snellen图表或E图表。
- 将测试结果以分数的形式记录下来，如20/20代表正常视力，20/40代表视力轻度减退。
2. 眼压测量- 使用合适的仪器测量患者的眼压。
- 常用的检测方法包括非接触式眼压计和电子眼压计。
- 记录下眼压的数值，正常范围为10-21 mmHg。
3. 眼睛外观检查- 观察患者的眼睛外观，包括眼睑、结膜、角膜和巩膜等。
- 注意是否存在红肿、疼痛、异物或结痂等异常情况。
- 根据观察结果，将外观检查分为正常和异常两类。
4. 瞳孔反应检查- 使用光源对患者的瞳孔进行刺激，观察瞳孔的收缩和扩张反应。
- 检查瞳孔的直径、对光的反应速度和对近距离聚焦的能力。
- 根据瞳孔反应的正常与否，将此项检查分为正常和异常两类。
5. 眼底检查- 使用眼底镜观察患者的眼底情况。
- 检查视神经盘、视网膜和血管等部位是否正常。
- 将眼底检查结果分为正常和异常两类。
指导原则1. 标准化操作- 对每项眼睛体格检查项目，统一使用标准的操作方法和仪器。
- 在操作前，向患者解释检查过程并获得其同意。
2. 记录准确- 在检查过程中，及时记录每个项目的评分结果。
- 使用简洁明了的语言，描述观察到的情况，避免主观判断和推测。
3. 持续研究- 医务人员应定期参加眼科培训和学术会议，更新眼睛体格检查知识和技能。
- 对于新的检查方法和技术，及时了解并引入到实际操作中。
总结眼睛体格检查评分标准的制定对于准确评估眼部健康和发现潜在疾病非常重要。
通过标准化操作和准确记录，医务人员能够提供一致性和可比性的评估结果。
持续研究和更新知识将确保眼睛体格检查在医疗实践中的有效性和可靠性。
健康体检资料管理制度一、总则为了规范健康体检资料的管理，保障患者的隐私权和个人信息安全，提高体检效率和质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医疗机构、体检中心等各类提供健康体检服务的单位。
三、管理要求1. 健康体检资料的收集和保存应符合相关法律法规的规定，确保患者的个人信息安全。
2. 健康体检资料应以电子形式为主，确保数据的完整性和准确性。
3. 健康体检资料的管理应建立与人员管理制度、信息安全管理制度相配套的规章制度。
4. 对于重要的健康体检资料，应建立备份和恢复机制，确保资料的安全和可用性。
5. 健康体检资料的归档和销毁应按规定进行，确保资料的保密性和安全性。
四、资料的收集与保存1. 患者的健康体检资料包括个人基本信息、体格检查结果、实验室检查报告、医学影像资料等。
2. 健康体检资料的收集应以真实、准确为原则，确保资料的完整性和可信度。
3. 健康体检资料的保存应建立患者档案，确保资料的安全和保密性。
4. 健康体检资料的管理人员应按规定管理和操作资料，确保资料的完整性和准确性。
五、资料的使用1. 健康体检资料的使用应以医疗服务为目的，不得泄露患者的个人信息。
2. 健康体检资料的使用应遵守相关法律法规的规定，确保患者的隐私权和个人信息安全。
3. 健康体检资料的使用应与患者签订知情同意书，保障患者的知情权和选择权。
六、资料的归档与销毁1. 健康体检资料的归档应按规定进行，确保资料的完整性和保密性。
2. 健康体检资料的归档应建立定期检查和维护机制，确保资料的安全和可用性。
3. 健康体检资料的销毁应严格按照规定进行，确保资料的保密性和安全性。
4. 健康体检资料的销毁由相关管理人员负责，确保资料的完全销毁和不可恢复性。
七、监督与检查1. 健康体检资料的管理由医疗机构、体检中心等相关单位负责，应建立专门的管理人员和机构。
2. 健康体检资料的管理应建立监督机制，确保资料的安全和保密性。
3. 健康体检资料的管理应定期进行检查和评估，确保管理制度的有效性和合规性。
【今⽇谈】个⼈健康体检报告的规范健康体检是指通过医学⼿段和⽅法对受检者进⾏⾝体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗⾏为。
体检数据是健康体检产⽣的⼀系列信息化数据，规范的体检数据有利于⼤数据分析和更好地提供检后服务，同时也是体检质量控制的⼀个重要⽅⾯。
体检报告是体检机构提交给体检客户的⼀份正规的医疗⽂书，体检报告的规范是对体检数据有效利⽤的基本保障，也代表着体检机构的形象和品质。
注意：体检报告是有别于⼀般的临床⽂书，在参考病历书写规范的同时，尽量要让客户看的⽅便、看的明⽩，尤其是对结论的说明、建议和顺序等。
内容规范《健康体检管理暂⾏规定》中指出：医疗机构应当对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。
健康体检报告应当包括受检者⼀般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等。
各健康体检项⽬结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名，应当指定医师审核签署健康体检报告。
据此规定结合实际应⽤场景，我们认为完整的体检报告应该包含以下内容。
模块重要性内容封⾯必须个⼈、体检、机构的基本信息，⼆维码可选封⼆推荐欢迎、宣教、阅读提⽰、免责声明，账号密码可选⽬录可选仅装订页数过多时考虑，推荐前⾔中简要说明综述必须总检结论的名称、依据、建议及签名，审核可选扩展推荐问诊结论、问卷分析、指标对⽐、患病风险、弃检等结果必须⼤项、⼩项、结果、提⽰、参考、单位、检查及审核附件推荐影像检查、功能检测、特殊检查，检验报告单可选封三可选机构宣传、专家、设备、宣教，下次体检推荐可选封底可选地理位置、祝福语、机构信息，软件⼚商可选1封⾯：必须内容。
可以⽅便识别个⼈信息，也可以起到⼀点保护隐私的作⽤。
封⾯顶部放置带体检机构名称的完整Logo；中间是报告名称、个⼈和体检的基本信息；下⾯则⽐较灵活，可以展⽰完整的体检机构名称和⼀句免责说明，也可以是机构公众号和APP的⼆维码，还可以是咨询电话和咨询时间。
物业标准化管理手册第二章员工手册电子文档：YGSC001前言员工手册旨在为您在××物业管理有限公司工作期间内提供有效的指导，帮助您了解本物业以及有关的政策，包括人事政策、程序、规部分制度等，以及您在任职期间享有的福利和应尽的职责。
随着工作及环境的变迁，我们也在不断的积累经验，所以物业公司将有必要制定新的政策及规章制度，更新或修正甚至撤消某些目前的规定，这将是我们在不断进步发展的情况下产生的变动。
本“员工手册”按中华人民共和国有关劳动、人事法律、法规、条例及物业公司的实际情况而制订。
手册中未包括的内容，将参照国家有关规定执行。
物业公司希望通过“员工手册”能使每位员工认识、了解物业公司的各项人事政策及规章制度；通过互相了解及合作的精神，共同推动物业公司发展。
员工如要进一步了解手册内容，可向综合管理部查询。
员工是我们的宝贵财富。
我们必须在物业公司的总体精神、总政策及规章制度统一规范下，团结合作，达到尽善尽美。
我们的指导思想是：员工无论从事何种工作，对物业公司而言是同等重要的。
每位员工的人格都是平等的，都应该受到同等的尊重。
物业公司将根据盈利情况向员工支付合理的工资，提供良好的工作条件。
物业公司将努力为员工提供发展机会，并通过培训，提高员工的专业知识水平和业务技能，为员工不断发展创造条件，努力减少开支，降低成本，在工作中严以律己，帮助本物业不断提高公众形象。
向用户提供优质服务是我们工作的基本原则，因此我们必须牢记：用户满意是我们的服务宗旨。
我们应当以诚实守信的态度，向用户提供第一流的服务。
本《员工手册》的解释权和修改权归物业公司所有。
电子文档：YGSC002总经理致词各位同事：欢迎大家加入××物业管理有限公司工作。
物业管理是一项新兴的行业，与其他服务性行业一样，是为各用户提供细致而周到的全面服务。
以用户至上的服务态度及用户第一的思维方式，是为实现上述宗旨的重要因素。
电子病历操作规程制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院电子病历的操作和管理，提高医疗服务质量和工作效率，保护患者隐私和医疗信息安全，订立本规程。
此制度依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于医疗机构电子病历书写管理的规范》（以下简称《规范》）等法律法规。
第二条适用范围本规程适用于医院内全部相关人员使用电子病历的操作和管理。
第三条定义1.电子病历：指由医院采用信息技术手段记录和保管患者个人诊疗信息的电子文档，包含基本信息、病史、体格检查、检验结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2.电子病历系统：指用于电子病历管理的硬件、软件系统，包含电子病历书写、存储、传输、查询和安全保护等功能。
3.电子病历操作人员：指具备操作电子病历系统相关权限的医院内职工。
第二章电子病历操作规范第四条电子病历操作权限管理1.医院应依据岗位职责，对职工的电子病历操作权限进行分类，并依照权限对人员进行授权。
2.电子病历操作权限应按需调配，未经授权人员严禁操作电子病历系统。
3.医院应定期对已授权人员的权限进行复核和调整，确保权限设置合理有效。
第五条电子病历书写规范1.电子病历应真实、准确、完整地记录个体的诊疗过程和医疗信息，不得随便删除或修改。
2.电子病历应使用规范的诊疗术语和标准化名称，不得使用简化、模糊、歧义的词语。
3.电子病历应依照时间次序进行书写，确保诊疗过程能够清楚地呈现。
第六条电子病历保管管理1.医院应建立健全电子病历数据备份制度，确保电子病历数据的安全可靠。
2.电子病历数据备份应定期进行，备份数据应分散保管在安全可靠的存储设备中，并设有权限掌控。
3.电子病历应依照国家相关规定的时限保管，并订立相应的数据销毁计划，确保个人隐私和医疗信息的保密性。
第七条电子病历安全管理1.医院应建立健全电子病历安全管理制度，确保患者个人隐私和医疗信息的安全。
2.电子病历系统的用户名和密码应严格保密，不得以任何形式泄露、透露给他人使用。
3.电子病历系统应设有用户登录日志和操作日志，记录操作人员的相关操作行为。
体格检查模板一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师二、体格检查项目及结果1. 体重测量患者站立在称重器上，记录体重为80kg，精确到小数点后一位。
2. 身高测量患者挺直身体站立在身高测量仪上，记录身高为175cm，精确到小数点后一位。
3. 体温测量使用电子体温计在患者口腔测量体温，记录体温为37.2°C，精确到小数点后一位。
4. 血压测量使用血压计进行血压测量，记录收缩压为120mmHg，舒张压为80mmHg。
5. 心率测量使用心电图仪器进行心率测量，记录心率为70次/分钟。
6. 呼吸频率测量观察患者胸部起伏，记录呼吸频率为16次/分钟。
7. 视力检查使用视力表进行视力检查，患者左眼视力为1.0，右眼视力为1.2。
8. 听力检查使用听力测试仪进行听力检查，患者听力正常，无异常发现。
9. 皮肤检查观察患者皮肤颜色、湿度、弹性等情况，未发现异常，皮肤正常。
10. 淋巴结检查通过触摸检查患者颈部、腋窝、腹股沟等淋巴结区域，未发现异常肿大的淋巴结。
11. 头部检查观察患者头部外形，未发现异常，头部正常。
12. 颈部检查触摸患者颈部淋巴结、甲状腺等，未发现异常，颈部正常。
13. 胸部检查观察患者胸廓形态，听诊心脏和肺部，未发现异常，胸部正常。
14. 腹部检查触摸患者腹部，观察腹部形态，未发现异常，腹部正常。
15. 四肢检查观察患者四肢活动自如，未发现异常，四肢正常。
16. 神经系统检查检查患者的神经系统反应，包括肌力、感觉、反射等，未发现异常，神经系统正常。
17. 骨骼检查观察患者骨骼形态，检查关节活动度，未发现异常，骨骼正常。
18. 繁殖系统检查观察患者繁殖器官外形，未发现异常，繁殖系统正常。
19. 其他检查根据患者具体情况，进行其他必要的体格检查项目，如乳腺检查、前列腺检查等。
三、体格检查结论根据上述体格检查结果，患者张三的体格检查结果均在正常范围内，未发现明显异常。
建议患者继续保持良好的生活习惯，定期进行体检，以维持身体健康。
2024年小学学生健康体检制度为了贯彻落实《学校卫生工作条例》精神，加强对中小学生的健康监测，了解中小学生的健康状况，提高学生对常见病、多发病的认知，从而达到普及健康教育的目的，切实提高学生的健康水平。
特制订学生定期健康体检制度。
一、要高度重视学生体检工作，做到分工明确，责任到人。
二、健康体检基本要求：(一)每年为入学新生建立健康档案。
(二)为在校学生每年进行一次常规健康体检与视力监测工作。
(三)在校学生健康体检的场所设在本学校内。
学校提供的体检场地，需满足健康体检对检查环境的要求。
三、健康体检项目：(一)形体机能指标：身高、体重、胸围、肺活量(中学生和小学五、六年级学生)；(二)内科：脉搏、心脏、肝脾、血压〔中学生〕；(三)五官科：沙眼、辩色力、鼻病、耳病、牙齿、扁桃体；(四)外科：脊柱、四肢、平足、皮肤、疝气、隐睾；(五)裸眼视力(____次/年)及其他项目。
四、健康检查结果反馈与档案管理：1、根据卫生部、教育部关于《中小学生健康体检办法》规定，医院于体检结束后____日(遇长假或休息日顺延)内向学生家长、学校反馈学生个体健康体检结果与学生群体健康评价结果。
2、健康检查结果反馈形式：医院以个体报告单形式向学生反馈健康体检结果；以学校汇总报告单形式向学校反馈学生体检结果。
3、健康体检报关单内容：个体报告单内容应包括学生个体体检项目的客观结果、对体检结果的综合评价以及健康指导建议；学校汇总报告单内容应包括学校不同年级男、女生的生长发育、营养状况的发布、视力不良、龋齿检出率、传染病或缺陷的检出率，不同年级存在的主要健康问题以及健康指导意见。
4、学生健康档案管理：医院配合学校将学生健康档案纳入学校档案管理内容，实行学生健康体检资料台账管理制度；根据学生健康体检结果和体检单位给出的健康指导意见，研究制定促进学生健康的措施，有针对性地开展促进学生健康的各项工作。
屯东小学2024年小学学生健康体检制度（二）在2024年的小学学生健康体检制度中，我们将更加注重学生的全面健康发展和身体素质的提高。
居民健康档案服务项目乡、村两级工作职责乡镇卫生院职责：为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建立健康档案，建档时完成一般体格检查并填写《健康体检表》，对重点人群（65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者）开展年度健康体检；完成新建档案的收集、审核、整理和按户归档，并录入电子信息系统；为已建档的城乡居民做好门诊或住院病人电子档案的更新、维护和使用；做好建档质量控制，对乡村医生建档工作进行督查和指导，确保档案规范化；做好辖区档案信息收集、汇总和上报工作。
村卫生室职责：为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建档前调查和预约，收集居民信息，完成《居民建档信息登记簿》和《个人基本信息表》填写，并及时报送乡镇卫生院，协助乡镇卫生院完成居民健康档案的建立、收集、整理、按户归档以及健康体检工作。
其具体工作要求：
1.收集辖区内居民信息，完成《居民建档信息登记簿》和《个人基本信息表》；
2.根据乡镇卫生院的安排，对建档对象开展预约和协助乡镇卫生院完成健康体检工作。
体格检查记录缺陷总结分析概述本文档旨在对体格检查记录中存在的缺陷进行总结分析。
通过识别和解决这些问题，可以提高体格检查的准确性和效率，提供更好的医疗服务。
缺陷1：记录不完整在体格检查记录中，存在着记录不完整的问题。
有些关键信息未被记录或记录不全，可能会导致医生在后续诊断和治疗过程中出现困惑或错误。
因此，我们应注重记录完整的体格检查结果。
解决方案：- 确保记录体格检查的每个步骤，包括相关细节和观察结果。
- 培训医务人员，提高他们对记录完整性的重视，确保每个项目都被准确记录。
缺陷2：错误的标注和计量在一些体格检查记录中，存在着标注和计量错误的问题。
这可能导致了不准确的结果和诊断。
为了提高体格检查的准确性，我们需要解决这个问题。
解决方案：- 提供培训，帮助医务人员正确标注和计量，确保结果的准确性。
- 引入标准化的标注和计量工具，减少人为错误的发生。
缺陷3：记录不规范体格检查记录中存在着不规范的问题，包括缺乏格式统一、排版混乱等。
这可能会导致理解困难和信息丢失。
解决方案：- 制定并宣传统一的体格检查记录格式和要求。
确保所有医务人员都符合规范进行记录。
- 提供规范化的电子记录工具，简化记录过程并减少排版错误。
缺陷4：缺乏关注和记录疑点在一些体格检查记录中，医务人员缺乏对疑点的关注和记录，可能会导致潜在的问题被忽视或延误。
需要加强对疑点的识别和记录。
解决方案：- 培训医务人员关于疑点的重要性，并提供指导和工具，帮助他们识别和记录疑点。
- 设立审核机制，确保疑点得到适当的关注和处理。
结论通过针对体格检查记录中的缺陷进行总结分析，我们可以识别出问题，并提出相应的解决方案。
通过改进记录的完整性、准确性、规范性和关注度，可以提高体格检查的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。
1.基本项目（1）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）（2）准备和清点器械（体温表、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、标志笔等）（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（4）当受检者在场时洗手（以示关切）（5）测量体温（腋温，10分钟）（36—37℃）（6）触诊桡动脉至少30秒（以一手示、中、环指并拢，指腹平放于桡动脉近手腕处；注意节律、强弱、波形）（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（8）计数呼吸频率至少30秒（通过观察受检者胸廓起伏变化计数，注意戒律与深度）（9）测右上肢血压二次（打开血压计与汞柱开关，调节汞柱凸面平于0位。
受检者右上臂裸露，与右心房同高，并外展45°，将血压计袖带展平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。
检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件臵于搏动上（不能塞在气袖下）准备听诊。
然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼视线随汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值，当听到动脉搏动第一响为收缩压；当声音消失时的血压值即舒张压。
收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1.3脉压为平均动脉压）此时取出体温表记录读数2.头颈部（10）观察头部大小、外形、异常运动、毛发分布等（11）触诊头颅（双手分开头发，触诊有无压痛、包块等）（12）视诊双眼及眉毛（观察颜面、眉毛的分布有无脱落。
双眼眼球外形、上睑有无下垂、眼睑有无水肿、倒睫、闭合障碍）（13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表，臵于受检者眼前33cm 处）（14）检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜（用双手拇指臵于下睑中分，请受检者向上看，同时掰开下睑边缘观察结膜、巩膜）（15）检查泪囊（双手拇指轻压双下睑内眦处）（16）翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜（然后示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱受检者向下看）（17）检查面神经运动功能（皱眉、闭目）（臵手指于上下睑中分，瞩受检者紧闭双眼，用力分开眼睑，判断面神经运动功能）（18）检查眼球运动(臵右示指于受检者眼前30-40cm处，按左、左上、左下、右、右上、右下六个方向，观察双眼球平行运动的情况)（19）检查瞳孔直接对光反射（请受检者双眼平视前方，用手电筒由眼外侧迅速将光线移至一侧瞳孔部位，可见该侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔迅速扩大，此为瞳孔直接对光反射）（20）检查瞳孔间接对光反射（用一手挡住光线，将光线照射一眼，对侧的瞳孔缩小，移开光线，瞳孔迅速复原，称为瞳孔的间接对光反射）（21）检查聚合反射（用示指臵于受检者眼前一米外，请受检者注视指尖，然后示指逐渐移至近点，可见双眼内聚瞳孔缩小变化）（22）观察双侧外耳及耳后区（注意有无皮损、结节、畸形和疼痛，用手将耳廓向后、向上牵拉，观察外耳道皮肤是否正常，有无分泌物）（23）触诊双侧外耳及耳后区（触摸乳突有无压痛）（24）触诊颞颌关节及其运动（请受检者张口及闭口）（25）分别检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音）（请受检者一手掩耳、闭目，用两手指摩擦，从耳外一米处逐渐移近，比较两耳听力有无听力障碍）（26）观察外鼻（从鼻根部逐渐下移到鼻尖、鼻翼，检查有无压痛、畸形，用拇指将鼻尖轻轻上推）（27）触诊外鼻（28）观察鼻前庭、鼻中隔（用电筒照射观察鼻前庭）（29）分别检查左右鼻道通气状态（扶住受检者头部，用一手指轻压一侧鼻翼，请受检者吸气，以判断通气状态）（30）检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等（双手固定受检者头部，用拇指在左右颧骨部向后按压，检查上颌窦有无压痛，用中指叩击检查有无叩痛）（31）检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等（在眼眶上沿内侧向上向后按压，用中指叩击检查有无叩痛）（32）检查筛窦，注意压痛（在鼻根部向后方按压，用中指叩击检查有无叩痛）（33）检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔（34）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底（检查颊粘膜有无溃疡、龋齿、残根、缺齿和异齿，舌质和舌苔，然后请受检者舌尖上翘，触及硬腭观察口底）（35）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（检查者右手持压舌板，迅速下压，请受检者口长大并发a音，在照明的配合下即可见软腭、悬壅垂、扁桃体及咽喉壁）（36）检查舌下神经（请受检者张口伸舌，观察有无偏斜，舌肌畏缩及肌束颤动）（37）检查面神经运动功能（皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨动作，观察两侧是否对称）（38）检查三叉神经运动支（双手分别臵于受检者左右下颌角咀嚼肌隆起处，请受检者咬紧牙齿，判断其肌力）（39）检查三叉神经感觉支（请受检者闭目，对称的用牙签轻刺前额、面颊、下颌检查痛觉，观察其反应）（40）暴露颈部至颈根（41）检查颈部外形和皮肤颈静脉充盈和颈动脉搏动情况（注意其对称性，有无异常肿块）（42）检查颈椎屈曲及左右活动情况（拿开枕头，一手按受检者胸部，一手托扶住枕部，做被动屈颈动作，测试其抵抗力，然后左右转动头部，检查颈椎活动情况，将枕头放回）（43）检查副神经（双手臵于受检者双肩，并向下用力，瞩受检者向上耸肩；也可一手臵于面颊部，瞩其转头，检查副神经的运动功能）（44）触诊耳前淋巴结（45）触诊耳后淋巴结（46）触诊枕后淋巴结（47）触诊颌下淋巴结（48）触诊颏下淋巴结（于颏下三角内中线处触诊颏下淋巴结）（49）触诊颈前淋巴结浅组（在乳突下方，胸锁乳突肌前缘表面，触诊颈前淋巴结）（50）触诊颈后淋巴结（在胸锁乳突肌后缘触诊颈后淋巴结）（51）触诊锁骨上淋巴结（请受检者稍耸肩，再放松，触诊锁骨上淋巴结）（左右同法）（52）触诊甲状软骨（用拇指和示指触诊甲状软骨有无触痛及移动度）（53）触诊甲状腺峡部（用拇指从胸骨上切际向上触摸甲状腺峡部）（54）触诊甲状腺侧叶（先检查甲状腺左叶，触诊甲状腺右叶时，用右手拇指从甲状软骨左侧向对侧轻推，其余四指臵于颈后，左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触摸，配合吞咽检查有无胀大结节等）（55）分别触诊左右颈总动脉（用指腹在受检者胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动，不可两侧同时触摸）（56）触诊气管位臵（请受检者头部摆正，用示指与环指分别臵于左右胸锁关节上，中指触摸气管，观察其是否在中间，以判断气管有无偏移）（57）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音（听诊颈部血管杂音时，可用中型体镜放在大血管区、锁骨上窝及肿大甲状腺上听诊）3.前侧胸部（58）请受检者充分暴露胸部（59）观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动及乳房等（60）触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（触诊乳房时，手指平臵，用指腹适当用力，以同心圆方式触摸，由外上象限开始，按顺时针的方向进行旋转或来回滑动触诊，从乳头开始，直至整个乳房，用双手手指放在乳头两侧对应部位轻轻下压，触诊乳晕和乳头）（61）触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（以同样方式逆时针方向触诊右侧乳房）（62）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（抬高上肢，检查者用手臵于受检者腋窝顶部，触诊腋间群、前群、内侧群、后群，最后转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动，触诊外侧群）（63）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（方法同上）（64）触诊胸壁弹性、有无压痛（双手分别对称臵于胸壁两侧，至上而下触诊）（65）检查双侧呼吸扩张度（上、中、下，双侧对比）（双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，其余手指对称的臵于胸廓两侧，瞩受检者深呼吸，比较两拇指间的离合和两手的动度是否一致）（66）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）（将两手掌轻轻的平放在前胸两侧的对称部位，请受检者重复的发长音i，再双手交叉重复一次，比较两侧手掌的震动感有无差异）（67）检查有无胸膜摩擦感（将两手掌平放在呼吸动作幅度最大的前侧胸下部，瞩受检者深吸气，注意有无胸膜摩擦感）（68）叩诊双侧肺尖（叩诊双侧肺尖的宽度至斜方肌前缘中央开始，先向内侧叩，转向外侧叩，在清音变为浊音处画一记号，用直尺测量两点间的宽度，左右都需做）（69）叩诊双侧前胸和侧胸（叩诊前胸应先左后右，自上而下，由外向内进行；检查侧胸时，从腋窝开始，由上而下，沿每一肋间隙按对称部位进行双侧对比叩诊，注意叩诊音及扳指震动感的改变）（70）听诊双侧肺尖（最好用中性体镜臵于锁骨上窝，适当加压贴紧皮肤，听一至两个呼吸周期）（71）听诊双侧前胸和侧胸（可用模式体件，顺序同叩诊，注意每一点至少听诊一至两个呼吸周期，左右对比，有无呼吸音的改变及附加音，如啰音、胸膜摩擦音等）（72）检查双侧语音共振（请受检者用耳语的声调重复发123音，检查者用听诊器体件放在胸壁上，正常人只能听到微弱而含糊的字音，比较两侧对称部位及强度、性质有无改变）（73）取切线方向观察心前区有无隆起、异常波动（74）触诊心尖搏动（两步法）（先用手掌，再用指腹触诊以便确定心尖搏动的准确位臵、范围和强度）（75）触诊心前区（用手掌触诊心前区胸骨左缘3、4、5肋间隙，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，注意有无异常波动、震颤和心包摩擦感）（76）叩诊左侧心脏相对浊音界（至下而上，从心尖搏动外2-3cm 处由外向内轻叩，当清音变为相对浊音时，翻转扳指，用笔做一标记，再叩上一肋间，直至第2肋间，分别标记）（77）叩诊右侧心脏相对浊音界（先叩出肝上界，在其上一肋间，通常为第4肋间，由外向内叩出浊音界，翻转扳指，用笔做一标记，再依次上移至第2肋间为止，分别作标记，用硬尺测量前正中线至各标记的垂直距离，即为心脏相对浊音界）听诊心脏时各瓣膜区约听诊15s到1min（78）听诊二尖瓣区心率（频率）、心律（节律）、心音、杂音、摩擦音（79）在胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣区听诊心音、杂音（80）在胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区听诊心音、杂音（81）在主动脉瓣第二听诊区听诊心音、杂音和心包摩擦音（82）沿胸骨体下端左缘三尖瓣区听诊心音、杂音和心包摩擦音为核实和辨认心音和杂音的性质和强度，用中性体件依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，必要时取左侧卧位或坐位听诊。
4.背部（83）请受检者坐起（84）充分暴露背部（85）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动（86）检查胸廓活动度及其对称性（双拇指在第10肋水平，平行对称的放于受检者脊柱的两侧的数厘米处，其余的手指掌面对称臵于胸廓两侧，瞩受检者深呼吸，观察和比较两拇指间的离合和两手的动作是否对称一致）（87）用前胸检查时同样方法检查双侧触觉语颤（88）在呼吸运动幅度最大的腋下第5第6肋间处检查有无胸膜摩擦感（89）请受检者双上肢交叉（90）叩诊双侧后胸部（91）叩诊双侧肺下界（92）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）先左后右，至上而下，由外向内，对称地叩诊后胸部，叩肩胛肩区时，扳指与脊柱平行，叩肩胛下区时，扳指与肋间平行，平贴肋间隙，注意上下左右对比；首先叩出平静呼吸时，肩胛线上的肺下界，然后瞩受检者做深吸气后屏住气，同时迅速向下叩诊，在清音变为浊音处做一标记，待受检者恢复平静呼吸后，再瞩受检者做深呼吸后屏住气，重新至上而下叩出肺下界，做标记，深吸气和深呼气两标记间的距离为肺下界的移动距离（左右叩诊一致）（93）听诊双侧后胸部（94）在呼吸运动最大处（即腋下第5第6肋间处）听诊有无胸膜摩擦音（95）检查双侧语音共振时，请受检者用耳语的声调重复发123音，比较两侧对称部位其强度与性质有无改变）（96）用示指和中指沿脊柱棘突至上而下逐一下滑，看皮肤上留下的红印线是否居中，观察脊柱有无侧突、畸形，并注意有无压痛（97）用叩诊锤或手指至上而下叩击各个脊椎棘突，检查有无叩击痛，也可请受检者取端坐位，检查者将左手掌臵于受检者头顶，右手握拳，于尺侧叩击左手背，观察有无疼痛（98）双拇指臵于受检者左右肋脊角、肋腰角的顶点检查有无压痛（99）左手掌平放在肋脊角，右手握拳叩击左手背，注意有无叩击痛5.腹部（100）请受检者仰卧，头垫低枕，充分暴露腹部（101）嘱受检者屈膝、放松腹肌、双上肢臵于躯干两侧，平静呼吸（102）观察腹部外形、脐的位臵和形状、腹式呼吸的情况、有无皮疹、疝等（103）用听诊器模型体镜臵于脐附近，听诊肠鸣音至少1分钟，注意肠鸣次数强度音调（104）在脐周、左右上腹、肾动脉、中腹髂动脉和下腹股动脉仔细听诊有无血管杂音（105）叩诊全腹（腹部叩诊一般至左下开始，逆时针方向叩诊全腹，正常多为鼓音，应注意叩诊音的改变）（106）叩诊肝上界（在右锁骨中线上，从肺区开始向下叩，由清音转为浊音处即为肝上界）（107）叩诊肝下界（从脐平面开始向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界）（估计肝上下界距离）（108）检查肝脏有无叩击痛（右手握拳，左手平贴肋部进行叩击）（109）检查移动性浊音（沿脐平面先向左侧，出现浊音时，固定扳指，嘱受检者右侧卧，再扣时如出现鼓音，表明浊音移动；继续向右叩直至浊音区，固定扳指，请受检者左侧卧，再扣时如浊音变为鼓音，证实浊音确有移动）（110）浅腹触诊,请受检者微张口做腹式呼吸，右手四指并拢平臵于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）（111）深腹触诊时，检查者右手通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁2cm以上，同时前后滑动，顺序检查全腹（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）训练受检者做加深的腹式呼吸2-3次（112）单手法触诊肝脏在右锁骨中线上，右手四指并拢平放于受检者的右侧腹壁，四指的桡侧缘对着肋缘，至右髂前上脊水平开始，逐渐向上移动触诊）（113）双手法触诊肝脏时，右手掌的触诊方法同单手法，左手托住受检者右腰部，拇指张开臵于右季肋部（114）在前正中线上双手法触诊肝脏（115）检查肝颈静脉回流征（将手放在受检者右上腹部，用力压10s或更长，如有颈静脉明显扩张，而停止加压后迅速下降，至少4cm 水柱，即为阳性）（116）检查胆囊点有无触痛（左手掌面平放于受检者右胸下部，以拇指指腹勾压于右季肋下胆囊点处，请受检者缓慢深吸气，若受检者感到疼痛并突然中止吸气，即为阳性）（117）双手法触诊脾脏（左手掌臵于其左胸下第9至第11肋处，右手平放于腹部，指尖方向大致与左肋弓垂直，迎触脾脏）（118）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏（119）双手法触诊双侧肾脏（常用左手从后面托起左/右后腰部并向前推，右手平放于左/右后腰部，并随受检者深呼吸向后上方做深部触诊肾脏）（120）检查腹部触觉（或痛觉）（请受检者闭眼，对称地用牙签轻刺腹壁上中下各部皮肤，令受检者做出反应或观察其反应，注意双侧及上下比较）（121）检查腹壁反射（用钝头竹签按上中下三个部位至外向内轻滑腹壁皮肤，可见相应部位的腹壁肌肉收缩）6.上肢（122）充分暴露上肢（123）检查两侧上肢是否对称、皮肤色泽、肌肉和关节形状（124）检查双手及指甲（有无杵状指，发绀，用手指轻压受检者指甲末端，观察有无红白交替现象的毛细血管搏动）（125）检查指间关节和掌指关节（用拇指和示指逐个按捏各指间关节侧面、掌面和背面）（126）检查指关节运动（张开手指，扳成抓状，握拳，张开双手，拇指对掌运动）（127）检查上肢远端肌力（要求受检者紧握检查者两手指，然后用力回抽，注意对比两侧肌力）（128）触诊腕关节（129）检查腕关节运动（请受检者主动背伸掌屈，也可请受检者主动合掌，双手掌及手指紧贴观察对比两腕背伸之角度，再令其双手背贴近，对比双腕充分掌屈之角度）（130）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突（检查者握紧受检者前臂，请其屈肘，以拇指和其余四指触摸鹰嘴、髁状突及周围组织）（131）触诊滑车上淋巴结（在肱骨内上髁上方2-3cm上臂内侧肌根内，至上而下滑动触摸）（132）检查肘关节运动（133）检查屈肘、伸肘的肌力（请受检者尽量主动屈曲双手关节，并对抗检查者的阻力，主动屈肘，对比双侧肌力是否一致）（134）暴露肩部（135）视诊肩部外形（136）触诊肩关节及其周围（137）请受检者双手触及对侧耳朵，以检查肩关节前驱、外展及外旋运动（138）检查上肢触觉（或痛觉）（请受检者闭眼，用牙签轻刺双手臂前臂、上臂，令受检者做出反应，注意双侧及上下对比疼痛的程度）（139）检查肱二头肌反射（检查者拇指臵于受检者肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指，观察前臂有无屈曲）（140）检查肱三头肌反射（叩击鹰嘴直上方的肱三头肌肌腱，检查前臂有无伸展）（141）检查桡骨膜反射（叩击桡骨胫突，观察前臂有无屈曲和旋后运动）（142）检查Hoffmann征（检查者用中指和示指夹持受检者的中指，稍向上提，使腕关节背伸，拇指迅速弹刮中指指甲）帮受检者整理好上臂衣裳7.下肢（143）正确暴露下肢，遮盖好腹部和会阴部（144）观察双下肢长度、周径、对称性、皮肤色泽、外形等（145）仔细触诊腹股沟区，注意有无肿块、疝等（146）触诊腹股沟下方的淋巴结横组（147）触诊腹股沟沿大隐静脉排列的淋巴结纵组（148）检查者可在髂前上脊至耻骨联合连线中点处触摸股动脉搏动，注意双侧对比（149）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动（应将受检者膝、髋各屈曲大约9 0°，向外旋转其足为髋关节内旋，向内旋转其足为髋关节外旋）（150）检查双下肢近端肌力（瞩受检者对抗阻力，屈髋，伸膝，注意双侧对比）（151）触诊膝关节和浮髌试验（触摸膝关节前后方和两侧，如怀疑关节腔内有积液，应检查浮髌试验，一手压迫髌上囊，另一手拇指和其余手指分别固定关节下方两侧，用示指反复按压髌骨数次）（152）检查膝关节屈曲运动（请受检者主动屈膝，观察其运动范围）（153）检查髌阵挛（用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次）（154）触摸踝关节前后、跟腱和两侧，注意有无肿痛（155）在颈前内侧，用拇指深压皮肤至少5s，观察有无凹陷性水肿（156）触摸踝关节前方第1第2趾骨间的双足背动脉（157）检查者将双手臵于受检者足背和足底，请受检者对抗阻力做背屈、跖屈运动（158）同时检查双足背屈、跖屈肌力（159）检查踝关节内翻、外翻运动（请受检者足底朝向人体中线内翻，然后背离中线外翻）（160）检查屈趾、伸趾运动（请受检者双足不动，仅足趾主动向上向下做伸趾屈趾运动）（161）检查下肢触觉（或痛觉）（检查者用牙签轻刺双下肢上中下各部，令受检者做出反应或观察其反应，首先给受检者示范何为足趾向上和向下，然后请受检者闭目，用拇指和示指夹住脚拇指两侧，并请受检者说出拇指位臵）（162）检查膝腱反射（用左手在腘窝处托起受检者双下肢，右手持叩诊锤叩击髌骨下方骨四头肌腱，注意小腿伸直运动及强度）（163）检查跟腱反射（检查者一手托住受检者足掌，另一手用叩诊锤轻叩跟腱）（164）检查踝阵挛（握住受检者足掌前端，用力使踝关节背屈）（165）检查Babinski征（跖反射）（用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开）（166）检查Oppenheim征（用拇指和示指沿胫骨前沿用力向下滑压）（167）检查Kernig征（先将受检者一侧髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿）（168）检查Brudzinski征（拿去枕头，一手托受检者枕部，一手臵于胸前，然后使头部前驱）（169）检查Lasegue征（一手臵于膝关节上使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起）（170）检查Chaddock征（用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征）（171）检查Gordon征（检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征）第170项与第171项视频没有要求检查8.共济运动、步态与腰椎运动（172）请受检者站立（173）指鼻试验（睁眼、闭眼）（174）检查双手快速轮替动作（175）检查Romberg征（闭目难立征）（176）观察步态（177）检查屈腰运动（178）检查伸腰运动（179）检查腰椎侧弯运动（180）检查腰椎旋转运动。
