新院感十项核心制度

第二章感控分级管理制度第一节医院感控管理组织分级↓↓↓注：医院法人为医院感控管理工作第一责任人；医院全体工作人员均为感控实践者，有责任、有义务遵守感控管理的各项规章制度，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。

第二节 各级人员在感控管理中的职责一、医院感控委员会职责1、认真贯彻医院感控管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定预防及控制医院感染的规章制度并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。

3、研究并确定本医院的感控管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院感控管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染或者特殊病原体感染病例等事件时的职责。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因感染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度、定期研究、协调和解决有关感控管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出抗菌药物的指导意见。

8、其他有关感控管理的重要事宜。

二、控感办人员职责如下1、贯彻执行相关法律、法规及技术规范等，制定我院预防和控制医院感染的制度及流程等，并组织实施。

2、根据预防医院感染和有关卫生学的要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施及工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确立本院的感控管理工作重点，明确相关部门的工作责任，对感控管理工作及时提供技术指导和业务咨询。

4、研究并制定本院发生医院感染暴发或疑似院感暴发处置预案及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行监督审核，对其保存及使用情况进行检查和指导。

6、对清洁、消毒、灭菌与隔离技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导；负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

院感的核心制度一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或者与医疗活动相关的感染。

为了有效控制院感，医疗机构需要建立一套完善的院感核心制度，以确保医疗质量和患者安全。

本文将详细介绍院感核心制度的内容和要求。

二、院感核心制度的内容1. 院感管理组织机构：医疗机构应设立院感管理委员会，负责制定和监督院感相关政策、计划和措施。

委员会由院长或者副院长担任主任，包括院感科、感染科、临床科室主任、护士长、药剂科主任等相关人员。

2. 院感监测与报告：医疗机构应建立院感监测系统，定期采集、分析和报告院感数据。

监测内容包括院内感染发生率、感染部位、感染病原体等。

监测结果应及时向相关部门和人员报告，并采取相应措施进行处理。

3. 感染控制措施：医疗机构应制定感染控制措施，包括手卫生、环境清洁、器械消毒与灭菌、隔离措施等。

医务人员应接受相关培训，掌握正确的操作方法和技巧。

医疗机构应提供必要的设备和物资，确保措施的有效实施。

4. 感染预防与教育：医疗机构应开展感染预防与教育工作，包括定期举办院感培训班、开展科普宣传活动等。

医务人员应了解院感相关知识，掌握感染预防的方法和技巧。

患者和家属也应得到相关教育，提高自我防护意识。

5. 感染事件调查与处理：医疗机构应建立感染事件调查与处理机制，对院内感染事件进行调查和分析，并采取相应措施进行处理。

调查结果应及时向相关部门和人员通报，并进行改进措施的落实。

6. 感染监督与评估：医疗机构应定期进行感染监督与评估，评估内容包括院感管理制度的执行情况、感染控制措施的有效性等。

评估结果应及时向相关部门和人员反馈，并进行改进和提升。

三、院感核心制度的要求1. 制度建立与执行：医疗机构应建立和完善院感核心制度，并确保制度的有效执行。

制度应明确责任部门和责任人，明确各项措施的具体要求和操作方法。

2. 数据采集与分析：医疗机构应建立科学的数据采集和分析机制，确保准确、及时地采集和分析院感数据。

数据分析结果应用于制定感染控制策略和改进措施。

医院感染管理19项核心制度（电子版）医院感染管理19项核心制度一、医院感染管理责任制度为贯彻执行原卫生部《医院病毒感染管理办法》和安徽省实行《医院病毒感染管理办法》细则，确保我院各项医院病毒感染管理制度全面落实妥当，保护患者看病安全和医务人员的职业防水，特制订《医院病毒感染管理责任制度》。

(一)院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人医院院长做为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也就是医院病毒感染管理的第一责任人，必须二要履行职责领导责任，防止医院病毒感染肆虐在本院出现。

分管院长做为医院病毒感染管理轻易责任人，将医院病毒感染管理工作列入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责管理非政府、协同、监督有关医院病毒感染管理各项制度的全面落实。

(二)医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人医院病毒感染管理科对全院医院病毒感染管理工作展开检查、意见反馈、指导、改良。

医院病毒感染管理科具体内容负责管理医院病毒感染防治和掌控方面的管理及业务工作。

对各科室、各部门医院病毒感染管理制度全面落实情况展开指导；对医院病毒感染出现情况、可能将存有的危险因素展开调查、分析、报告、改良；医院病毒感染肆虐立即报告、调查分析、积极主动掌控、协同处置；对医院的洁净、消毒杀菌与隔绝、无菌操作技术、医疗废弃物管理展开指导；非政府全院医务人员展开医院病毒感染管理科学知识培训工作，展开职业防水指导；对传染病的医院病毒感染掌控展开指导；负责管理消毒药Sommi储存、采用的指导；参予抗菌药物管理。

(三)医务科：1、将医院病毒感染管理工作做为医疗质量管理的关键内容，严格执行医务人员认真执行有关工作制度。

对医院病毒感染管理的考核评分分值不高于医疗质量掌控总分的10%。

2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。

3、检查全面落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理化疗、合理采用抗菌药物，继续执行一次性采用无菌医疗用品的管理制度。

院感的核心制度
制作「院感」的核心制度是一种以营造高质量学习和工作环境为目标的管理制度。

该制度的设计理念是通过积极的管理和有效的措施，营造出一种氛围和文化，能够激发员工的创造力和工作积极性，提高工作效率和质量。

以下是针对该制度的详细描述：
1. 开放沟通：建立开放的沟通渠道，鼓励员工表达自己的意见和建议。

包括定期召开团队会议，组织员工畅所欲言的交流活动，以及建立匿名反馈机制等。

2. 鼓励创新：鼓励员工提出新的想法和解决方案，激发员工的创新精神。

提供专门的创新奖励机制，给予创新精神突出的员工特殊的认可和奖励。

3. 提供培训和发展机会：制定个人发展计划，提供培训和学习机会，帮助员工提升专业能力和技能水平。

提供内部晋升机会，鼓励员工在组织内部不断发展。

4. 建立激励机制：制定明确的绩效考核制度，根据经过量化和可衡量的绩效指标对员工进行评估。

根据绩效进行奖励激励，同时设立晋升机制，给予表现优异的员工更多的晋升机会。

5. 关注员工福利：营造良好的工作氛围和福利待遇，包括提供良好的工作条件、培训和发展机会、员工休假制度等。

关注员工的身心健康，提供健康管理和体检等福利。

6. 建立合作文化：倡导团队合作和协作精神，营造团队合作的氛围。

建立跨部门合作机制，鼓励员工之间相互支持和帮助。

7. 管理者激励技巧：培养具备良好领导能力的管理者，能够激发员工的工作积极性和创造力。

提供管理者培训和发展机会，培养管理者的沟通、团队合作和决策能力。

通过以上制度的运行，可以建立起一种积极向上，充满创造力和幸福感的「院感」管理环境，从而提高员工的工作效率和质量，实现组织的长期发展目标。

院感的核心制度一、引言院感（医院感染）是指患者在住院期间因感染而浮现的不良反应，是医院管理中的重要问题。

为了保障患者的安全和医疗质量，医院需要建立一套完善的院感核心制度。

本文将详细介绍院感的核心制度内容和要求。

二、院感核心制度的目标1. 提高医院感染控制水平，减少院感发生率；2. 保障患者的安全和健康，提高医疗质量；3. 加强医院内部各部门的合作与沟通，形成联防联控的工作格局；4. 提高医务人员的院感防控意识和技能。

三、院感核心制度的内容1. 院感防控责任制度-明确各级管理人员的责任和义务；-设立院感防控委员会，负责制定院感防控策略和方案；-建立院感防控工作考核机制。

2. 院感监测与报告制度-建立院感监测系统，定期采集、分析和报告院感相关数据；-确保院感数据的准确性和及时性；-建立院感报告制度，及时报告院感疫情。

3. 感染预防与控制制度-建立手卫生制度，包括医务人员的手卫生培训和监督；-加强环境清洁与消毒管理，确保医疗设施的无菌状态；-推行规范使用抗生素，防止抗生素滥用和耐药菌的产生；-加强患者隔离管理，防止交叉感染的发生。

4. 医疗器械与设备管理制度-建立医疗器械和设备的清洁消毒管理制度；-定期检查和维护医疗器械和设备，确保其正常运行；-严格执行医疗废物管理制度，防止医疗废物污染环境。

5. 医务人员培训与教育制度-开展院感防控知识培训，提高医务人员的院感防控意识；-定期组织院感防控技能培训，提高医务人员的操作技能；-建立院感防控知识考核制度，确保医务人员的培训效果。

四、院感核心制度的要求1. 制度的明确性：院感核心制度的内容和要求必须明确，不留歧义，便于执行和监督。

2. 制度的全面性：院感核心制度应涵盖院感防控的各个方面，确保全面的防控措施。

3. 制度的可操作性：院感核心制度应具备可操作性，能够指导医务人员进行具体的防控工作。

4. 制度的持续性：院感核心制度需要持续更新和改进，以适应医院内外环境的变化。

医院感染管理十项核心制度国家卫健委发布了医院感染十项核心制度，旨在提高医疗机构的感染预防和控制工作，保障患者的医疗质量和安全，维护公众的身体健康和生命安全。

以下是对这些制度的具体要求：一、提高对感控工作重要性的认识。

各级卫生健康行政部门和医疗机构应该高度重视感控工作，认识到其对医疗质量和安全的重要性。

要严格遵守相关法律法规、规章制度和技术标准，采取有效措施，提高感染性疾病的诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病的传播，杜绝医源性感染的发生，防范和化解感染暴发的风险。

二、强化责任意识，落实感控制度要求。

医疗机构应该认真履行主体责任，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。

要认真研究贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》中的具体制度措施，加强全过程管理，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。

三、突出工作重点，做好重点科室感控工作。

重点关注容易发生人间传播和医源性感染的科室，如新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等。

要制定并落实具体防控措施，指定专人负责本科室感控工作，确保各项防控措施落实到位。

四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险。

医疗机构应该开展主动监测，及时评估感染风险，采取相应措施，降低潜在感染风险。

同时，要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制。

为了提高感染控制能力，需要建立完善的感染监测控制体系，包括国家级、省级和医疗机构三级监测。

医疗机构应该加强对重点科室的监测，覆盖所有侵入性操作环节，及时发现感染散发病例、聚集性病例和感染暴发，不断提高感控工作水平。

医疗机构还要定期评估感控风险因素，根据评估结果合理设定或调整干预目标和策略，并采取基于循证证据的干预措施，避免过度或不足的防控措施。

院感十八项核心制度院感十八项核心制度是医院感染管理的基础和保障，也是提高医疗质量、保障医疗安全的重要手段。

本文对院感十八项核心制度进行详细介绍。

一、医院感染管理体系建立健全医院感染管理体系，明确各级人员的感染管理职责，包括医院领导、医院感染管理部门、临床科室、护理单元等，确保医院感染管理工作落到实处。

二、医院感染监测建立医院感染监测网络，定期对医院感染发生率、耐药率等进行监测，为制定感染控制措施提供依据。

三、手卫生加强手卫生管理，制定手卫生规范和操作流程，提供足够的洗手设施和消毒洗手液，定期对医务人员进行手卫生培训和考核。

四、消毒隔离加强消毒隔离管理，制定消毒隔离规范，对各类物品、环境、设备等进行定期消毒，预防交叉感染。

五、医疗废物管理加强医疗废物管理，按照医疗废物分类收集、暂存、运输和处置的要求，确保医疗废物安全处理。

六、抗菌药物管理加强抗菌药物管理，制定抗菌药物使用规范，合理使用抗菌药物，预防抗菌药物滥用导致医院感染。

七、无菌技术操作加强无菌技术操作管理，制定无菌技术操作规范，对医务人员进行无菌技术操作培训，确保无菌技术操作的准确性。

八、医疗器械管理加强医疗器械管理，定期对医疗器械进行维修、保养和消毒，确保医疗器械的安全使用。

九、环境卫生管理加强环境卫生管理，定期对环境卫生进行监测，保持环境卫生整洁，预防医院环境污染。

十、医务人员健康管理加强医务人员健康管理，定期对医务人员进行健康检查，接种疫苗，预防医务人员感染。

十一、医院感染病例诊断和治疗加强医院感染病例诊断和治疗管理，制定医院感染病例诊断和治疗规范，提高医院感染病例诊断和治疗水平。

十二、医疗质量管理与持续改进加强医疗质量管理与持续改进，定期对医院感染管理进行质量检查和评估，发现问题及时整改，提高医院感染管理水平。

十三、医疗安全与风险管理加强医疗安全与风险管理，制定医疗安全与风险管理制度，定期对医疗安全与风险进行评估和预警，预防医院感染事故的发生。

感控分级管理制度一、成立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门的感控职责；明确各层级多学科协作机制。

二、法定代表人是感控工作的第一责任人。

三、临床、医技、后勤职能等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。

四、感控管理层级为“医疗机构、感控科和临床科室感控小组”的三级管理模式。

各部门要履行自己的职责，不得相互推诿责任。

五、感控分级管理组织体系：医院感控管理委员会、感控科、临床与医技等科室感控管理小组（包括科主任、护士长、感控医生、感控护士）。

六、感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务科、药剂科、护理部、信息科、总务科、检验科等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和检查治疗区域等。

七、医院及感控科教育并引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要素融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

八、规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。

九、特定病种、操作合计数等的感染防控核心措施纳入重点兵种临床路径管理和医疗质量安全管理。

十、感控科参与抗菌药物临床合理应用与管理。

修订日期:2020年1月16日感控监测及报告管理制度一、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。

必须按照规定完成医院感染的监控工作，要求临床一线医务人员履行相关感染监测与报告。

二、感控科负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作:每季度进行环境卫生学监测、逐步开展目标性监测等。

三、监测内容1、感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测。

2、医院感染现患率调查每年开展一次。

3、常规监测:环境卫生学监测每季度开展一次（包含使用中的消毒液、手卫生、环境物表、预真空小型压力锅监测）。

4、紫外线灯管监测:每半年一次，更换灯管随时监测。