肾脏常见肿瘤的影像诊断与鉴别-刘斌
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肾透明细胞癌CT征象与Fuhrman病理分级的对照研究裴子璐;李小虎;蔡莉;杜俊华;林慧慧;余长亮;刘斌;钱银锋;余永强【摘要】目的探究肾透明细胞癌的CT征象预测其病理分级的价值.方法回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2012年1月~2017年6月共70例临床资料完整、经手术病理证实为肾透明细胞癌患者的影像学资料.依据手术Fuhrman病理结果,将肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级.Ⅰ级与Ⅱ级合并为低级别组,共39例,Ⅲ级与Ⅳ级合并为高级别组,共31例.观察肿瘤的CT征象,包括直径、形态、平扫密度、是否存在完整假包膜以及增强扫描动脉期绝对强化值、排泄期强化衰减值等特点,与Fuhrman病理分级结果进行统计学分析.探讨肾透明细胞癌的CT征象对预测其病理分级的价值.结果低级别组与高级别组肿瘤的平均直径分别为(5.03±1.27)cm、(6.92±1.56)cm,平扫密度不均匀肿瘤分别有29例、31例,有完整包膜肿瘤分别有34例、13例,增强扫描绝对强化值分别为(74.73±23.14)HU、(35.19±8.65)HU,强化衰减值分别为(56.89±16.84)HU、(20.69±15.95)HU,差异均有统计学意义(P<0.05).低级别组与高级别组形状不规则的肿瘤分别有11例、18例,差异无统计学意义(P>0.05).结论肾透明细胞癌的直径、平扫密度的均匀性、有无完整包膜、增强扫描绝对强化程度及强化衰减程度等CT征象,有助于术前评价肾透明细胞癌的Fuhrman病理分级.【期刊名称】《医学信息》【年(卷),期】2018(031)010【总页数】4页(P58-61)【关键词】肾脏;透明细胞癌;CT征象;核分级【作者】裴子璐;李小虎;蔡莉;杜俊华;林慧慧;余长亮;刘斌;钱银锋;余永强【作者单位】安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院病理科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院泌尿外科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002【正文语种】中文【中图分类】R737.11肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤,约占所有肾脏肿瘤的90%,其中肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma,ccRCC)约占所有肾细胞癌的70%[1]。
肾脏肿瘤影像学检查方法泌尿系统肿瘤的发病率在全身肿瘤中不常见,仅占4.6%。
其中最常见的是膀胱癌,其次肾癌,输尿管癌很少见。
泌尿系肿瘤常常多发,膀胱癌多灶生长、膀胱癌肾癌同时生长等。
泌尿系肿瘤最常见的临床症状是血尿,血尿常是首诊症状。
一、肾脏肿瘤:肾脏髓质、皮质及被膜均可发生各种组织肿瘤。
肾皮质肿瘤占80%,其中恶性占85%,最常见的是肾癌及肾血管平滑肌脂肪瘤。
肾髓质肿瘤占20%,发生几乎全部是肾盂癌。
肾脏髓质及皮质的间叶组织和被膜也可发生肿瘤,仅占全部肾肿瘤1.1%,如血管瘤、脂肪瘤、神经源肿瘤及其各种组织的肉瘤。
也就是说临床上最常见的是肾癌、血管平滑肌脂肪瘤和肾盂癌。
1.肾脏的影像学检查:常用的方法有超声、CT、MRI及静脉肾盂造影。
1)静脉肾盂造影(IVU)的应用价值:(1)KUB平片:操作简单,易行,价格便宜。
可排除有无泌尿系阳性结石及钙化。
肾脏结石多为阳性结石,占90%。
肾区钙化常见于结核及肿瘤。
肾癌钙化占14-18%,多呈斑片、斑点状小的钙化,偶尔见大的不规则斑块状钙化。
(2)造影时,对比剂通过肾脏分泌进入尿路,可观察肾实质显影情况、有无占位病变,粗略地判断肾脏功能。
肾功能不好时,对比剂分泌缓慢,肾实质显影不佳、缓慢或不显影。
(3)对比剂进入尿路后,显示全尿路充盈情况,有无充盈缺损及狭窄,管壁是否光整及柔软,有无移位。
造影观察肾脏形态,位置,效果较平片好。
尤其尿路造影在显示尿路小病灶及多发病灶方面优于其它方法。
IVU在检出小肿瘤、显示病变形态、组织特点、外侵范围、与周围关系及肿瘤分期方面受到限制。
对≤2cm的病变检出率仅21%,2-3cm的检出率约52%,对肾癌诊断符合率仅30%~60%。
另外碘过敏及肾功能衰竭患者禁做,尚需用其它方法检查。
2)CT检查的应用价值:CT扫描的密度及空间分辨率高,是肾脏肿瘤最主要的检查方法,尤其在肾脏小肿瘤的检出、诊断、鉴别诊断起重要的作用。
CT对肾脏肿块的检出率近达100%,肿瘤诊断准确率达95%。
肾脏少见肿瘤的影像诊断WHO(2016)肾脏肿瘤组织学分类01肾细胞肿瘤遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、获得性囊性疾病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌、低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、集合管癌、MIT家族异位性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌、肾髓质癌、融合的肾细胞癌、黏液小管和梭形细胞癌、肾细胞癌,未分类、乳头状腺癌、嗜酸性细胞癌02后肾肿瘤后肾腺瘤、后肾腺纤维瘤、后肾间质肿瘤主要发生于儿童的肾母细胞及囊性肿瘤肾源性残件、肾母细胞瘤、儿童囊性肾瘤、囊性部分分化性肾母细胞瘤03间叶肿瘤主要见于儿童:透明细胞肉瘤、横纹样瘤、先天性中胚叶肾瘤、婴儿骨化性肾肿瘤主要见于成人:平滑肌肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、血管母细胞瘤、滑膜肉瘤、尤文肉瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、球旁细胞瘤、肾髓质间质细胞瘤、神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤04混合性间叶上皮肿瘤囊性肾癌、混合性上皮和间质肿瘤05神经内分泌肿瘤分化良好的神经内分泌肿瘤、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌、原始神经外胚叶肿瘤、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤06杂类肿瘤肾造血细胞肿瘤:淋巴癌、白血病、浆细胞瘤、生殖细胞瘤07转移性肿瘤现行肾脏肿瘤的组织学分类方法为2016版WHO分类。
2015 年于瑞士苏黎世召开的WHO 共识会议上确定通过后,2016 年发布的第四版世界卫生组织(WorldHealth Organization,WHO)泌尿生殖系统肿瘤分类。
对肾脏肿瘤的组织分化、标本的处理和肿瘤的分期、预后因素、免疫组化和分子标志物等的领域的最新发展进行讨论并达成共识,现在许多病例学家已采用温哥华分类。
//主要内容肾脏少见肿瘤CT诊断与鉴别诊断:肾细胞肿瘤:嗜酸性细胞瘤、后肾肿瘤:后肾腺瘤间叶肿瘤:上皮样血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、混合性间叶上皮肿瘤:囊性肾癌、混合性上皮和间质肿瘤杂类肿瘤:淋巴瘤//良性/浅恶性肿瘤01肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤 EAML肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)组织学分为经典型AML和上皮样血管平滑肌脂肪瘤EAML,EAML属于血管平滑肌脂肪瘤内的一罕见个亚型,既可含有经典型AML的3种成分,也可表现为以上皮样细胞增殖为主的单一成分肿瘤,具有恶性潜能并呈现侵袭性生物学行为,短期内可以出现其他器官转移。
【经典】肾脏肿瘤影像回顾专家介绍李广明,襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院影像科副主任,副主任医师,从事影像工作二十余年,先后到多所国内一流医院进修学习,精通普放、CT、MRI常见病、多发病的影像诊断及鉴别诊断,对于疑难病、少见病有较深的见解。
擅长CT引导下的各部位穿刺活检及介入治疗。
主持完成新业务新技术10余项,参与完成省级科研一项,发表科研论文10余篇,参与多部专业著作编写。
曾在两届全国影像万人读片大赛中,获得一等奖及二等奖,在区域读片大赛上也多次带领医院团队包揽一、二、三等奖。
近年来热衷于公益活动,在全国多个影像微信群中担当要职,培养了大量的基层医院影像人员。
(视频时长35分钟,请在WiFi情况下观看,土豪请随意)(文中所有图片点开可放大)临床资料:病史血尿,血压,实验室检查,激素类药物使用史性别大部分肾癌男性多见。
aml 、后肾腺瘤、混合上皮间质性肿瘤年龄肾癌好发中老年40-70岁,<6月中胚层肾瘤,2-5岁肾母、肾素瘤好发于年轻人发病率首先常见病,多发病、少见病的典型表现、少见病的不典型表现影像特征:形态大部分肿瘤膨胀生长呈球形或类圆形,aml可呈楔形,可见劈裂征数目透明及乳头可以呈多灶性,AML、淋巴瘤、转移可以多发,肾母伴发肾母细胞瘤病可以双侧位置大部分肿瘤位于皮质,集合管癌及髓质癌发生在髓质,aml可以在肾皮质外匍匐生长,也好发于肾脏两极边界大部分肿瘤有包膜边界清。
集合管癌、淋巴瘤、转移瘤、肉瘤边界不清影像特征:·信号及密度钙化:60%钙化来源于肾癌,婴儿突入肾盂鹿角状钙化提示婴儿骨化性肾瘤出血:良性的aml及恶性肿瘤,小儿包膜下出血提示横纹肌样瘤囊变:透明及乳头囊变常见,肾母及肉瘤亦可见囊变坏死。
混合上皮间质性肿瘤、低度恶性潜能多房囊性肾瘤呈囊性改变。
脂肪及脂质:aml最常见,少见有脂肪瘤、脂肪肉瘤、肾母、肾癌,约60% 肾癌可见脂质。
T2低信号:乳头、嫌色、aml、淋巴瘤、集合管癌、平滑肌瘤DWI高信号:乳头、淋巴瘤及小细胞肿瘤。
肾脏嗜酸细胞腺瘤的影像诊断及鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤(renal oncocytoma, RO)起源于肾远曲小管上皮,位于肾脏良性肿瘤的第二位,国外文献报道该病的发生率占肾脏肿瘤的3-7%,1942 年Zipple 首次报道RO,直至1976 年Klein等报道了13 例后,肾嗜酸粒细胞腺瘤才作为一种独立的疾病逐渐得到公认。
一、流行病学随着病理诊断水平以及影像技术的提高, 肾嗜酸粒细胞腺瘤的病例逐渐增加,目前全世界报道病例已逾千例,国内报道约百余病例,是一种较少见的良性肿瘤,多无临床症状而偶然发现,发病年龄多在40 岁以上,男性较女性多见(男女比例约为2:1)。
少数患者可有腰痛、血尿或腹部包块,查体多无阳性体征。
肾嗜酸细胞腺瘤的散发与家族性发病之比约1:1,有部分或全部染色体Y 和1 的丢失。
二、病理肾嗜酸粒细胞腺瘤大体标本呈棕红色、棕黄色或棕褐色,质地均匀,无出血坏死,与肾细胞癌剖面黄色或因瘤体出血、坏死的外观表现不同;肿瘤大多局限于肾脏实质,很少侵犯肾包膜和血管;肿瘤境界清楚,包膜通常完整,33%~80%的肿瘤中心可见纤维瘢痕,光镜下肿瘤由单一的嗜酸细胞组成,胞质内富含线粒体,有丰富的嗜酸性颗粒。
随着影像技术的发展,检出的数目也在不断的增加。
三、预后及治疗肾嗜酸细胞腺瘤为良性肿瘤,5 年存活率100%。
治疗要积极,可行保留肾单位的肿瘤切除术或肾脏部分切除术。
由于不必行全肾根治性切除术, 故术前影像学检查的明确诊断直接关系到患者治疗方式的选择。
四、影像诊断影像上肾嗜酸细胞腺瘤常突出于肾的轮廓之外生长,即使较小的病灶也常明显突出于肾的轮廓之外,文献认为与病灶起源于肾远曲小管有关,病灶边缘清楚,但无明确的包膜形成。
病灶中央的星状瘢痕发生率13%-80%,由纤维组织或透明结缔组织构成,一般认为斑痕的形成是由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致,该瘢痕有延迟强化的趋势,与肾癌的中央坏死不同,因此很多学者认为是肾嗜酸细胞腺瘤的特征征象,虽然偶尔在肾癌中也能见到,但一旦有此特征性发现,应考虑到肾嗜酸细胞腺瘤的可能。