供应室监测记录本

供应室院感自查问题及整改措施记录在医疗服务体系中，供应室承担着医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应等重要任务，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。

为了加强供应室的医院感染管理工作，提高医疗质量，保障患者安全，我们对供应室进行了全面的院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

以下是本次自查问题及整改措施的详细记录。

一、自查情况（一）环境布局与设施设备1、供应室的去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间的实际物理屏障不够严密，存在交叉污染的风险。

2、部分地面和墙面有破损、裂缝，清洁和消毒不彻底，容易滋生细菌和真菌。

3、部分设备老化，如灭菌器的压力表和安全阀未及时校准，影响灭菌效果的准确性和安全性。

（二）人员管理1、部分工作人员对院感防控知识的掌握不够扎实，操作流程不够规范，例如在回收污染器械时未严格按照防护要求佩戴手套和口罩。

2、工作人员的手卫生依从性有待提高，存在洗手不彻底、未按时进行手消毒的情况。

（三）清洗消毒与灭菌工作1、对器械的清洗质量把控不够严格，部分器械存在血迹、污渍残留。

2、消毒灭菌方法选择不当，部分不耐高温的器械采用了高温灭菌方式，导致器械损坏。

3、灭菌物品的包装材料不符合要求，部分包装材料透气性差，影响灭菌效果。

（四）无菌物品管理1、无菌物品存放区的温湿度控制不符合标准，温度过高或湿度较大，可能影响无菌物品的质量。

2、无菌物品的发放和使用记录不完整，无法追溯无菌物品的流向和使用情况。

二、整改措施（一）环境布局与设施设备的整改1、对供应室的区域划分进行重新调整，增加物理屏障的密封性，确保各区之间的气流不交叉。

2、及时修复地面和墙面的破损、裂缝，加强日常的清洁和消毒工作，定期进行环境监测。

3、对老化的设备进行更新或维修，定期校准灭菌器的压力表和安全阀，并建立设备维护档案，记录设备的运行和维护情况。

（二）人员管理的整改1、加强对工作人员的院感防控知识培训，定期组织考核，确保其熟练掌握相关知识和操作流程。

供给室监测制度1、设专人负责质量监测工作。

2、清洗质量的监测：定期抽查，每月应至少随机抽查3个—5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。

清洗质量监测在检查包装时进展，应目测和/或借助带光源放大镜检查。

清洗后的器械外表及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

3、灭菌质量的监测：对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进展。

〔1〕物理监测法:每次灭菌应监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求。

〔2〕化学监测法：应进展包外、包内化学指示物监测。

具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否到达灭菌合格要求。

〔3〕生物监测：应每周监测一次，将嗜热脂肪杆菌芽孢菌片制成标准生物测试包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，经一个灭菌周期后取出培养。

〔4〕B-D试验：预真空〔包括脉动真空〕压力蒸气灭菌器应每日开场灭菌运行前进展B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

B-D 测试失败，应及时查找原因进展改良，监测合格后，灭菌器方可使用。

〔5〕紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中参加5类化学指示物。

5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用科室。

〔6〕采用新的包装材料和方法进展灭菌时应进展生物监测。

〔7〕灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进展物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用；预真空〔包括脉动真空〕压力蒸汽灭菌器应进展B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

4、无菌物品存放区每月进展空气、物体外表及工作人员手的细菌培养，结果符合要求。

5、各种监测结果认真登记，妥善保管，发现问题及时采取措施并改良，以保证医疗器械的灭菌质量。

供应室监测制度
一、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。

二、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。

每日预热程序后对灭菌器进行空载B-D 试验；监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况，认真分析物理监测记录结果，每周一进行生物监测确定灭菌效果，低温等离子灭菌器应每日进行生物监测，植入物及外来器械应每锅进行生物监测。

三、每季度对无菌物品存放区进行空气及物表的监测.
四、每季度选择3-5件有代表性的消毒后直接使用的物品进行检测。

五、定期对使用中的消毒剂浓度、有效性等进行监测。

六、对一次性使用的无菌物品要求厂家提供相应的合格证件。

七、对临床科室提出的无菌物品质量问题，应配合科室分析改进并向相关部门汇报,同时做好登记记录。

八、对使用的各类洗涤用水每季度、蒸汽用水每年应进行相应规定项目的检测，纯化水每日检测电导率。

九、做好物品清洗质量的日常监测及定期检测。

十每年对清洗消毒器的清洗效果、主要性能参数及压力蒸汽灭菌器的温度、压力和时间进行检测。

十一、各种检测结果认真登记妥善保管，发现问题采取措施立即改进，以保证质量。

十二、本制度自2021年xx月xx日起施行。

供应室质量监测制度
一、清洗质量监测
对清洗质量进行日常监测和定期监测。

1、日常监测：目测检查，器械表面及其关节、齿牙光洁，无血迹、污迹、水垢等残留物质和锈斑；
2、定期抽查：每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日期监测，并记录监测结果。

二、灭菌质量监测
1、物理监测、化学监测
（1）物理监测：每次记录灭菌的温度，压力和时间；
（2）化学监测：1）包外化学指示胶带（每包）；
2）包内化学指示卡（高危险性物品）；
3）化学监测未达标者不得发放和使用。

2、生物监测
（1）每周一次，将生物指示剂（嗜热脂肪杆菌芽孢菌）放在标准生物试验包内，标准包应放在排气口上方，同时设阳性对照；
（2）采用新的包装材料和方法进行灭菌时应做生物监测；
（3）新安装、移位、故障、大修后；灭菌失败均应做生物监测（要求空负荷连续三次合格）
3、B-D实验
（1）脉动真空压力蒸汽灭菌应每日开始灭菌运行前进行B-D实
验；
（2）B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后才可以使用。