社会保险欺诈案件管理办法最新版

反保险欺诈管理办法保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、故意制造保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等手段，骗取保险金的行为。

保险欺诈不仅损害了保险消费者的合法权益，也破坏了保险市场的正常秩序，严重影响了保险行业的健康发展。

为了有效防范和打击保险欺诈行为，维护保险市场的公平、公正和稳定，制定科学合理的反保险欺诈管理办法显得尤为重要。

一、反保险欺诈的基本原则1、合法性原则反保险欺诈工作必须严格遵守国家法律法规和监管规定，确保各项措施和手段合法合规。

2、公正性原则在处理保险欺诈案件时，应保持公正客观的态度，不偏袒任何一方，对所有参与主体一视同仁。

3、预防性原则通过加强风险评估、完善内部控制、加强宣传教育等手段，预防保险欺诈行为的发生，做到防患于未然。

4、协同性原则保险机构内部各部门之间、保险机构与监管部门、执法机关以及其他相关机构之间应加强协作，形成合力，共同打击保险欺诈。

二、保险机构的反欺诈职责1、建立健全反欺诈内部控制制度保险机构应制定完善的反欺诈政策和流程，明确各部门和岗位在反欺诈工作中的职责和权限，建立有效的监督机制。

2、加强客户身份识别和风险评估在承保环节，对投保人、被保险人的身份信息进行严格核实，对保险标的的风险状况进行全面评估，及时发现潜在的欺诈风险。

3、开展欺诈监测和调查利用大数据、人工智能等技术手段，对保险业务进行实时监测，发现可疑交易和欺诈线索，并及时进行调查核实。

4、加强员工培训和教育提高员工的反欺诈意识和能力，使其能够识别和防范各类保险欺诈行为。

5、及时报告欺诈案件一旦发现保险欺诈案件，应按照规定及时向监管部门和执法机关报告，并积极配合调查处理。

三、监管部门的反欺诈职责1、制定反欺诈监管政策和标准明确保险欺诈的认定标准和处罚措施，为保险机构开展反欺诈工作提供指导和依据。

2、监督检查保险机构的反欺诈工作通过现场检查、非现场监管等方式，对保险机构的反欺诈内部控制制度建设、执行情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。

人力资源社会保障部关于印发《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2019.10.28•【文号】人社部规〔2019〕2号•【施行日期】2019.10.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会信用,社会保险综合规定正文人力资源社会保障部关于印发《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》已经2019年10月21日人力资源社会保障部第36次部务会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

人力资源社会保障部2019年10月28日社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法第一条为推进社会保险领域信用体系建设，保障社会保险基金安全运行，切实维护用人单位和参保人员合法权益，根据《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）和《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）等有关规定，制定本办法。

第二条基本养老保险、失业保险和工伤保险（以下简称社会保险）领域有严重失信行为的用人单位、社会保险服务机构及其有关人员、参保及待遇领取人员等严重失信人名单管理工作，适用本办法。

第三条人力资源社会保障部负责指导监督全国社会保险严重失信人名单管理工作。

县级以上地方人力资源社会保障部门根据职责负责本辖区内社会保险严重失信人名单的具体实施管理工作。

第四条社会保险严重失信人名单实行“谁认定、谁负责”，遵循依法依规、公平公正、客观真实、动态管理的原则。

第五条用人单位、社会保险服务机构及其有关人员、参保及待遇领取人员等，有下列情形之一的，县级以上地方人力资源社会保障部门将其列入社会保险严重失信人名单：（一）用人单位不依法办理社会保险登记，经行政处罚后，仍不改正的；（二）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段违规参加社会保险，违规办理社会保险业务超过20人次或从中牟利超过2万元的；（三）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇或社会保险基金支出，数额超过1万元，或虽未达到1万元但经责令退回仍拒不退回的；（四）社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后，本人或他人冒领、多领社会保险待遇超过6个月或者数额超过1万元，经责令退回仍拒不退回，或签订还款协议后未按时履约的；（五）恶意将社会保险个人权益记录用于与社会保险经办机构约定以外用途，或者造成社会保险个人权益信息泄露的；（六）社会保险服务机构不按服务协议提供服务，造成基金损失超过10万元的；（七）用人单位及其法定代表人或第三人依法应偿还社会保险基金已先行支付的工伤保险待遇，有能力偿还而拒不偿还、超过1万元的；（八）法律、法规、规章规定的其他情形。

社会保险欺诈案件管理办法人力资源和社会保障部人力资源社会保障部办公厅关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知人社厅发〔2016〕61号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，强化执法监督制约和控制，促进公正廉洁执法，现将《社会保险欺诈案件管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

人力资源社会保障部办公厅2016年4月28日社会保险欺诈案件管理办法第一章总则第一条为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，促进公正廉洁执法，根据《社会保险法》、《行政处罚法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规以及《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，结合工作实际，制定本办法。

第二条社会保险行政部门应当建立规范、有效的社会保险欺诈案件管理制度，加强案件科学化、规范化、全程化、信息化管理。

第三条社会保险行政部门对社会保险欺诈案件的管理活动适用本办法。

第四条社会保险行政部门的基金监督机构具体负责社会保险欺诈案件归口管理工作。

上级社会保险行政部门应当加强对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查办和案件管理工作的指导和监督。

第五条社会保险行政部门应当制定统一、规范的社会保险欺诈案件执法办案流程和法律文书格式，实现执法办案活动程序化、标准化管理。

第六条社会保险行政部门应当建立健全社会保险欺诈案件管理信息系统，实现执法办案活动信息化管理。

第七条社会保险行政部门根据社会保险欺诈案件查办和管理工作需要，可以聘请专业人员和机构参与案件查办或者案件管理工作，提供专业咨询和技术支持。

第二章记录管理和流程监控第八条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件管理台账，对社会保险欺诈案件进行统一登记、集中管理，对案件立案、调查、决定、执行、移送、结案、归档等执法办案全过程进行跟踪记录、监控和管理。

反保险欺诈管理办法在当今社会，保险作为一种重要的风险管理工具，为人们的生活和财产提供了保障。

然而，随着保险行业的不断发展，保险欺诈问题也日益凸显。

保险欺诈不仅损害了保险公司的利益，也破坏了保险市场的公平秩序，给广大诚实的投保人带来了不必要的负担。

为了有效打击保险欺诈行为，维护保险市场的健康稳定发展，制定一套科学、合理、有效的反保险欺诈管理办法显得尤为重要。

一、保险欺诈的定义与表现形式保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意制造保险事故等手段，向保险公司骗取保险金的行为。

常见的保险欺诈表现形式包括以下几种：1、虚构保险标的投保人在投保时故意虚构不存在的保险标的，或者夸大保险标的的价值，以获取高额保险赔偿。

2、编造虚假事故被保险人或受益人编造未曾发生的保险事故，或者故意夸大事故的损失程度，向保险公司索赔。

3、故意制造事故投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故，如故意纵火、故意撞车等，以骗取保险金。

4、冒名顶替在保险事故发生后，被保险人或受益人让他人冒名顶替，以获取保险赔偿。

5、先出险后投保投保人在保险事故发生后才购买保险，并故意隐瞒出险事实，企图获得保险赔偿。

二、保险欺诈的危害保险欺诈行为给保险行业和社会带来了诸多危害。

首先，保险欺诈导致保险公司的赔付支出增加，从而影响保险公司的盈利能力和财务稳定性。

为了弥补欺诈造成的损失，保险公司可能会提高保险费率，这将增加广大诚实投保人的负担。

其次，保险欺诈破坏了保险市场的公平竞争环境，损害了诚实守信的投保人的利益，降低了公众对保险行业的信任度。

最后，保险欺诈行为违反了法律法规，扰乱了社会经济秩序，给社会带来了不良影响。

三、反保险欺诈管理办法的制定原则1、合法性原则反保险欺诈管理办法的制定必须符合国家法律法规的规定，不得与现行法律相冲突。

2、公正性原则在处理保险欺诈案件时，要确保公正、公平、公开，对待所有投保人一视同仁，不偏袒任何一方。

反保险欺诈管理办法保险欺诈是指保险交易中被故意隐藏或虚构的信息、故意夸大损失或转移风险的行为，旨在非法获取保险金或其他保险利益。

保险欺诈的存在严重影响了保险市场的公平性和健康发展，损害了保险行业的形象和消费者的利益。

为了加强保险欺诈治理，保护消费者权益，提高保险市场的透明度和稳定性，相关部门出台了《反保险欺诈管理办法》。

本文将对该办法进行详细解读，以期增强公众对保险行业的信心和理解。

一、背景介绍随着保险市场的不断发展，保险欺诈行为也日益猖獗。

保险欺诈形式多样，如虚报损失、骗取赔偿、故意伪造保单等。

这些行为严重扰乱了市场秩序，损害了诚信保险经营者的合法权益，加大了保险公司的风险，也给广大消费者带来了巨大的经济损失和信任危机。

为了解决这一问题，相关部门不断加大对保险欺诈的打击力度，并于近期出台了《反保险欺诈管理办法》。

二、主要内容《反保险欺诈管理办法》共分为六章。

第一章为总则，明确了保险欺诈的定义、涉及方和适用范围等基本概念。

第二章至第五章分别从发现保险欺诈行为、查证和处理保险欺诈行为、追责和处罚等方面进行了详细规定。

第六章为附则，对相关配套文件的制定和实施提供了指导性意见。

该办法明确了保险公司、中介机构和消费者在发现保险欺诈行为时的责任和义务。

保险公司和中介机构要建立健全内部风险控制机制，加强对保险欺诈行为的预防和发现工作，并及时向有关部门报告。

消费者在购买保险产品时要提供真实、准确的信息，不得故意夸大损失或转移风险。

同时，办法还明确了核查和处理保险欺诈行为的程序和要求，对于确实存在保险欺诈行为的，要依法进行追责和处罚。

三、影响和建议《反保险欺诈管理办法》的出台对于保险行业的规范化和健康发展具有重要意义。

首先，该办法增强了打击保险欺诈行为的力度和手段，提高了保险公司和中介机构的风险意识，有效减少了保险欺诈行为的发生。

其次，该办法维护了消费者的合法权益，加强了保险市场的透明度和公平性，提升了消费者的信任度，促进了保险市场的稳定发展。

河北省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实《关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知》的通知
【法规类别】保险综合规定
【发文字号】冀人社字[2016]83号
【发布部门】河北省人力资源和社会保障厅
【发布日期】2016.05.25
【实施日期】2016.05.25
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
河北省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实《关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通
知》的通知
（冀人社字〔2016〕83号）
各市（含定州、辛集市）人力资源和社会保障局：
《社会保险欺诈案件管理办法》（以下简称《办法》）已于2016年4月28日施行，为进一步做好社会保险欺诈案件管理工作，现就贯彻实施《办法》通知如下：
一、高度重视社会保险欺诈案件管理工作。

制定和施行统一规范的社会保险欺诈案件管理办法，是确保案件有效管理的重要基础性工作，是加强案件科学化、规范化、全程化、信息化管理的重要依据，对于防范和化解社会保险基金安全风险具有重要意义。

各级人社部门要认真组织学习《办法》，深刻认识加强社会保险欺诈案件管理的重大意
义，深入了解案件管理的基本原则，准确把握案件管理各个环节的具体要求，努力提高社会保险欺诈案件管理水平。

二、规范社会保险欺诈案件执法规程。

在省出台统一的。

社会保险欺诈案件管理办法全文(2)第二十三条对于符合案件办结情形的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当及时结案。

符合下列情形的，可以认定为案件办结：(一)作出行政处理处罚决定并执行完毕的;(二)作出不予行政处理、处罚决定的;(三)涉嫌构成犯罪，依法移送司法机关并被立案的;(四)法律法规规定的其他案件办结情形。

第二十四条社会保险行政部门跨区域调查案件的，相关地区社会保险行政部门应当积极配合、协助调查。

第二十五条社会保险行政部门应当健全部门行政执法协作机制，加强与审计、财政、价格、卫生计生、工商、税务、药品监管和金融监管等行政部门的协调配合，形成监督合力。

第四章案件移送管理第二十六条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件移送制度，按照规定及时向公安机关移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，不得以行政处罚代替案件移送。

社会保险行政部门在查处社会保险欺诈案件过程中，发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当根据案件的性质，向纪检监察机关或者人民检察院移送。

第二十七条社会保险行政部门移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，应当组成专案组，核实案情提出移送书面报告，报本部门负责人审批，作出批准或者不批准移送的决定。

作出批准移送决定的，应当制作涉嫌犯罪案件移送书，并附涉嫌社会保险欺诈犯罪案件调查报告、涉案的有关书证、物证及其他有关涉嫌犯罪的材料，在规定时间内向公安机关移送，并抄送同级人民检察院。

在移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

作出不批准移送决定的，应当将不批准的理由记录在案。

第二十八条社会保险行政部门对于案情重大、复杂疑难，性质难以确定的案件，可以就刑事案件立案追诉标准、证据固定和保全等问题，咨询公安机关、人民检察院。

第二十九条对于公安机关决定立案的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当在接到立案通知书后及时将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办理交接手续。

第三十条对于已移送公安机关的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当定期向公安机关查询案件办理进展情况。

社会保险欺诈案件管理办法全文社会保险欺诈案件管理办法全文社会保险欺诈案件管理办法全文社会保险欺诈案件管理办法第一章总则第一条为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，促进公正廉洁执法，根据《社会保险法》、《行政处罚法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规以及《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，结合工作实际，制定本办法。

第二条社会保险行政部门应当建立规范、有效的社会保险欺诈案件管理制度，加强案件科学化、规范化、全程化、信息化管理。

第三条社会保险行政部门对社会保险欺诈案件的管理活动适用本办法。

第四条社会保险行政部门的基金监督机构具体负责社会保险欺诈案件归口管理工作。

上级社会保险行政部门应当加强对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查办和案件管理工作的指导和监督。

第五条社会保险行政部门应当制定统一、规范的社会保险欺诈案件执法办案流程和法律文书格式，实现执法办案活动程序化、标准化管理。

第六条社会保险行政部门应当建立健全社会保险欺诈案件管理信息系统，实现执法办案活动信息化管理。

第七条社会保险行政部门根据社会保险欺诈案件查办和管理工作需要，可以聘请专业人员和机构参与案件查办或者案件管理工作，提供专业咨询和技术支持。

第二章记录管理和流程监控第八条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件管理台账，对社会保险欺诈案件进行统一登记、集中管理，对案件立案、调查、决定、执行、移送、结案、归档等执法办案全过程进行跟踪记录、监控和管理。

第九条社会保险行政部门应当及时、准确地登记和记录案件全要素信息。

案件登记和记录内容包括：案件名称、编号、来源、立案时间、涉案对象和险种等案件基本信息情况，案件调查和检查、决定、执行、移送、结案和立卷归档情况，案件办理各环节法律文书签发和送达情况，办案人员情况以及其他需要登记和记录的案件信息。

第十条社会保险行政部门应当建立案件流程监控制度，对案件查办时限、程序和文书办理进行跟踪监控和督促。

反保险欺诈管理办法保险欺诈行为不仅损害了保险公司的利益，也破坏了保险市场的公平秩序，侵害了广大投保人的合法权益。

为了有效防范和打击保险欺诈，维护保险行业的健康稳定发展，制定一套科学、合理、有效的反保险欺诈管理办法至关重要。

一、保险欺诈的定义和常见形式保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采取虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意制造保险事故等手段，向保险公司骗取保险金的行为。

常见的保险欺诈形式包括：1、故意制造保险事故，如故意纵火、故意沉船、故意制造交通事故等，以骗取保险金。

2、夸大保险事故损失，如虚报车辆维修费用、虚报医疗费用等。

3、虚构保险标的，如虚构不存在的财产、虚构不存在的人身等。

4、冒名顶替，如冒用他人身份进行投保或理赔。

二、反保险欺诈管理的目标和原则反保险欺诈管理的目标是通过建立健全的制度和流程，有效识别、防范和打击保险欺诈行为，保护保险公司和投保人的合法权益，维护保险市场的公平秩序。

反保险欺诈管理应遵循以下原则：1、预防为主：通过加强风险管理、提高核保核赔质量、加强保险知识宣传等手段，预防保险欺诈的发生。

2、协同合作：保险公司内部各部门之间、保险公司与监管部门、公安机关、司法机关等外部机构之间应加强协同合作，形成打击保险欺诈的合力。

3、依法合规：反保险欺诈工作应严格遵守法律法规和监管规定，确保工作的合法性和合规性。

4、保护权益：在反保险欺诈工作中，应充分保护投保人的合法权益，避免对正常理赔造成不必要的影响。

三、反保险欺诈管理的组织架构和职责分工1、设立反保险欺诈工作领导小组由保险公司高层管理人员组成，负责制定反保险欺诈工作的战略规划和政策，协调公司内部资源，推动反保险欺诈工作的开展。

2、明确各部门职责核保部门：在承保环节加强风险评估，识别潜在的欺诈风险。

核赔部门：在理赔环节认真审核理赔资料，发现欺诈线索。

风险管理部门：建立健全风险管理制度，对保险欺诈风险进行监测和评估。

珠海市社会保险反欺诈办法第一章总则第一条为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。

第三条市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。

第四条本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。

本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。

本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。

第五条反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。

第六条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。

第二章职责权限第七条劳动保障行政部门的职责：（一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。

（二）指导、协调反欺诈工作。

（三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（四）查处重大欺诈案件。

（五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。

（六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。

（七）奖励举报人。

第八条社会保险经办机构的职责：（一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。

（二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。

（三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。

（四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。

（六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。

第九条劳动保障监察机构职责：（一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。

社会保险欺诈案件管理办法社会保险欺诈案件管理办法第一章总则第一条为了加强社会保险欺诈案件的管理，维护社会保险制度的公平性和正常运行，根据《社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。

第二条社会保险欺诈案件是指个人或单位在参加社会保险期间，故意进行虚假申报、骗领、冒领社会保险待遇或其他欺骗行为的行为。

第三条社会保险欺诈案件管理的目的是加强对社会保险欺诈行为的预防、查处和惩治，保护社会保险基金的安全和正常发展。

第四条社会保险欺诈案件管理涉及各级社会保险行政部门、公安机关、人民法院、检察机关等相关部门的职责，并按照各自的职责和权限进行配合和协作。

第二章案件查处第五条社会保险行政部门应当建立健全社会保险欺诈案件查处机制，制定详细办法，明确案件查处的程序和责任。

第六条社会保险行政部门应当加强与公安机关、人民法院、检察机关的信息共享和协作，形成合力，加快案件查处进度。

第七条社会保险行政部门应当加强对参保人员和用人单位的监督，发现可疑问题及时报案，维护社会保险制度的公平和正常运行。

第八条社会保险行政部门应当加强对社会保险欺诈行为的调查取证工作，确保案件查处的有效性和公正性。

第三章案件惩处第九条社会保险行政部门在查处社会保险欺诈案件后，应当对违法人员进行相应的惩处，采取行政处罚或移送公安机关追究刑事责任。

第十条社会保险行政部门应当依法追缴违法所得，修复受损的社会保险基金，同时向社会公布案件查处结果。

第四章法律责任第十一条对于参与社会保险欺诈行为的个人或单位，根据情节轻重，可以给予警告、罚款、限制参保权利、暂停待遇支付或者吊销参保资格等行政处罚。

第十二条对于故意骗领、冒领社会保险待遇的个人，根据情节轻重，可以追究刑事责任，依法给予相应的刑罚。

第五章附则第十三条对于其他未尽事宜，参照《社会保险法》和有关法律法规的规定执行。

第十四条本办法自公布之日起生效。

原社会保险欺诈案件管理办法同时废止。

附件：社会保险欺诈案件查处流程图法律名词及注释：1. 社会保险法：指中华人民共和国国家法律法规中关于社会保险的法律。

第一章总则第一条为了保障社会保险基金安全，规范和加强社会保险基金行政监督，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称社会保险基金行政监督，是指人力资源社会保障行政部门对基本养老保险基金、工伤保险基金、失业保险基金等人力资源社会保障部门管理的社会保险基金收支、管理情况进行的监督。

第三条社会保险基金行政监督应当遵循合法、客观、公正、效率的原则。

第四条人力资源社会保障部主管全国社会保险基金行政监督工作。

县级以上地方各级人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内的社会保险基金行政监督工作。

人力资源社会保障行政部门对下级人力资源社会保障行政部门管辖范围内的重大监督事项，可以直接进行监督。

第五条人力资源社会保障行政部门应当加强社会保险基金行政监督队伍建设，保证工作所需经费，保障监督工作独立性。

第六条社会保险基金行政监督工作人员应当忠于职守、清正廉洁、秉公执法、保守秘密。

社会保险基金行政监督工作人员依法履行监督职责受法律保护，失职追责、尽职免责。

社会保险基金行政监督工作人员应当具备与履行职责相适应的专业能力，依规取得行政执法证件，并定期参加培训。

第七条人力资源社会保障行政部门负责社会保险基金监督的机构具体实施社会保险基金行政监督工作。

人力资源社会保障部门负责社会保险政策、经办、信息化综合管理等机构，依据职责协同做好社会保险基金行政监督工作。

第八条人力资源社会保障行政部门应当加强与公安、民政、司法行政、财政、卫生健康、人民银行、审计、税务、医疗保障等部门的协同配合，加强信息共享、分析，加大协同查处力度，共同维护社会保险基金安全。

第九条人力资源社会保障行政部门应当畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与社会保险基金监督。

任何组织或者个人有权对涉及社会保险基金的违法违规行为进行举报。

第二章监督职责第十条人力资源社会保障行政部门依法履行下列社会保险基金行政监督职责：(一)检查社会保险基金收支、管理情况;(二)受理有关社会保险基金违法违规行为的举报;(三)依法查处社会保险基金违法违规问题;(四)宣传社会保险基金监督法律、法规、规章和政策;(五)法律、法规规定的其他事项。

反保险欺诈管理办法保险欺诈行为不仅损害了广大保险消费者的合法权益，也严重破坏了保险市场的正常秩序。

为了有效防范和打击保险欺诈，维护保险行业的健康稳定发展，特制定本反保险欺诈管理办法。

一、保险欺诈的定义和类型保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意制造保险事故等手段，向保险公司骗取保险金的行为。

常见的保险欺诈类型包括：1、虚构保险标的：投保人故意虚构根本不存在的保险对象，以骗取保险金。

2、编造虚假事故：投保人或被保险人编造未曾发生的保险事故，或者夸大事故的损失程度，以获取更多的保险赔偿。

3、故意制造事故：投保人或被保险人故意制造保险事故，如故意纵火、故意撞车等，以骗取保险金。

4、冒名顶替：被保险人或受益人冒用他人身份进行保险理赔。

5、重复理赔：同一保险事故在多家保险公司重复申请理赔。

二、反保险欺诈的组织机构和职责1、设立反保险欺诈工作领导小组由保险公司的高级管理人员组成，负责统筹规划、指导协调公司的反保险欺诈工作，制定反保险欺诈的战略和政策，审批重大反欺诈事项。

2、明确各部门的职责（1）风险管理部门：负责建立和完善反保险欺诈的风险管理制度和流程，监测和评估保险欺诈风险，组织开展反欺诈的培训和宣传工作。

（2）理赔部门：在理赔过程中，对理赔案件进行仔细审查，发现可疑线索及时上报，并配合调查工作。

（3）核保部门：在核保环节，加强对投保人、被保险人的信息审核，防范欺诈风险。

（4）信息技术部门：为反保险欺诈工作提供技术支持，建立和维护反欺诈信息系统，确保数据的安全和准确。

（5）审计监察部门：对反保险欺诈工作进行监督和检查，对发现的违规行为进行查处。

三、反保险欺诈的工作流程1、线索收集通过多种渠道收集保险欺诈线索，包括客户举报、理赔调查、数据分析、行业交流等。

2、线索评估对收集到的线索进行评估，判断其可信度和潜在的欺诈风险程度。

对于高风险线索，应立即启动调查程序。

社会保险欺诈案件管理办法随着社会的发展和经济的快速发展，社会保险制度在国家利益和民众的利益中发挥着举足轻重的作用。

社会保险是国家为了保障社会公平和弱势群体利益而设立的保障机制，但是在某些情况下，也存在着社会保险欺诈风险，导致社会保险的损失和个人利益受损。

为了应对社会保险欺诈现象的增加，保障社会保险制度的有效运转和民众的合法权益，国家出台了一系列关于社会保险欺诈案件管理的措施，其中最核心的就是《社会保险欺诈案件管理办法》，下面我们就针对这个办法进行深入解析。

《社会保险欺诈案件管理办法》是在国务院社会保险基金管理中心的指导下，由人力资源和社会保障部会同极少数其他部门编制的规章性文件，于2018年1月1日开始正式实施。

这个办法主要针对个人和单位的欺诈行为，其中个人欺诈的行为包括：虚报信息、恶意骗保、虚假办理、虚假报销、在规定期限内收回社会保险费等；单位欺诈的行为包括：与用人单位协同欺骗社保基金、项目欺诈、虚开发票套取社保费用等。

这个办法不仅明确了“欺诈”的概念和判断标准，还明确了责任人和追究的责任和方式。

《办法》以“切实维护基金安全，保障参保人的权益”为核心目标与原则，强调落实刑事和行政责任，加强社会保障行政基本监督，增强社会保障机构办事公正性和透明度，防范和惩治社会保障欺诈。

针对不同类型的欺诈行为，办法明确了不同的惩罚和处理，将社会保险欺诈行为纳入了国家的监管范围当中。

对于个人欺诈行为，如果被发现是处以罚款和停止享受社会保险待遇；对于单位欺诈行为，不仅要被罚款处理，而且还可能取消单位参保资格。

如果被发现涉嫌犯罪的行为，将由司法机关依法追究责任，严惩犯罪者。

同时，办法还规定了本行政规章的适用范围、实施机构和监督管理等方面的内容，为社会保障的健康发展提供了重要的保障和支持。

总的来说，社保基金是重要的社会保障机制，在维护公平和依法使用这些基金方面，管理方式的透明度和合理性是至关重要的，只有加强对社会保险欺诈行为的惩处和监管，才能有效防止和杜绝社会保险欺诈现象的发生。

湖北省人力资源和社会保障厅关于印发《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------省人力资源和社会保障厅关于印发《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》的通知鄂人社规〔2015〕1号各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：去年4月24日，全国人大常委会审议通过了刑法第二百六十六条解释，明确了社会保险欺诈处理的刑罚适用问题。

刑法解释的出台实现了社保欺诈入刑的突破，对于打击和震慑社保领域欺诈违法犯罪行为、构建诚信社会提供了有力法律武器。

为做好刑法解释贯彻落实工作，加强社会保险基金监管，实现行政执法与刑事司法的有效衔接，省厅研究制定了《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》，并对案件查处所需的11种文书格式予以统一，现印发你们，请遵照执行。

附件：社会保险欺诈案件查处文书格式湖北省人力资源和社会保障厅2015年8月18日湖北省社会保险欺诈案件查处办法第一章总则第一条为了打击社会保险欺诈行为，规范社会保险欺诈案件的调查和处理，依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《社会保险基金行政监督办法》、《社会保险稽核办法》和《湖北省行政执法条例》、《湖北省行政处罚听证规则》等法律、法规、规章的规定，制定本办法。

第二条社会保险欺诈是指以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，或者骗取社会保险待遇。

第三条人力资源社会保障行政部门查处社会保险欺诈案件适用本办法。

第四条人力资源社会保障行政部门内部建立由基金监督机构牵头、劳动监察机构参与的联合执法机制，查处社会保险欺诈案件，打击社会保险欺诈行为。

第五条社会保险欺诈案件查处必须遵循合法、公正、公开和效率的原则，坚持以事实为依据、以法律为准绳，坚持教育与惩罚相结合，同时接受社会监督。

保险公司保险欺诈风险管理办法XXXX保险股份有限公司保险欺诈风险管理办法第一章总则第一条为提升XXXX保险股份有限公司（以下简称公司）风险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章，制定本办法。

第二条本办法所称保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本办法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给公司、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

欺诈风险管理包括风险识别与评估、监测与计量、处置与报告。

第二章总体规划与政策第三条公司欺诈风险管理的总体规划是：欺诈风险管理是公司风险管理的重要组成部分。

公司通过建（五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改；（六）审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项；（七）法律、法规规定的其他职责。

在本办法修订前，董事会授权审计与风险管理委员会履行上述第（三）、（四）、（五）、（六）项欺诈风险管理职责。

第六条公司总经理室承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：（一）制定欺诈风险管理战略规划和总体政策，报董事会批准后执行；（二）制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行；（三）建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径；（四）对重大欺诈风险事件或项目进行处置,必要时提交董事会审议；（五）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;（六）建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;（七）法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。

第七条公司监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

第八条公司指定合规负责人为欺诈风险管理负责人（以下简称负责人），主要职责包括：（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；（四）为公司欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件；（六）向保监会报告，接受监管质询等。

反保险欺诈管理办法保险欺诈，这一行为严重损害了保险行业的健康发展，侵害了广大保险消费者的合法权益。

为了有效防范和打击保险欺诈，维护保险市场的正常秩序，保障保险行业的稳定与可持续发展，制定一套科学、合理、有效的反保险欺诈管理办法显得尤为重要。

首先，我们需要明确保险欺诈的定义和常见类型。

保险欺诈指的是投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意制造保险事故等手段，向保险公司骗取保险金的行为。

常见的保险欺诈类型包括故意制造虚假的保险事故，比如故意纵火以骗取火灾保险金；夸大保险事故的损失程度，将小损失说成大损失；隐瞒重要事实，如被保险人的既往病史等，以获得保险赔偿。

为了有效打击保险欺诈，我们需要建立健全的保险欺诈监测和识别机制。

保险公司应当利用大数据、人工智能等先进技术手段，对保险业务进行实时监测和分析，及时发现可能存在的欺诈线索。

同时，要加强对保险理赔案件的审核和调查，对于金额较大、情况复杂的理赔案件，要组织专门的调查团队进行深入调查。

在保险欺诈的调查方面，保险公司应当配备专业的调查人员，并赋予他们足够的权力和资源。

调查人员应当具备丰富的保险知识、法律知识和调查经验，能够熟练运用各种调查手段和方法，如走访调查、现场勘查、证据收集等，以获取充分的证据来证明保险欺诈行为的存在。

建立保险欺诈举报机制也是反保险欺诈管理办法中的重要一环。

鼓励社会公众对保险欺诈行为进行举报，并对举报人给予适当的奖励和保护。

同时，要设立专门的举报渠道，如举报电话、举报邮箱等，方便举报人进行举报。

对于接到的举报线索，要及时进行核实和处理，并将处理结果反馈给举报人。

对于确认的保险欺诈行为，应当依法予以严厉惩处。

一方面，保险公司要拒绝支付欺诈所得的保险金，并解除保险合同；另一方面，要将涉嫌犯罪的保险欺诈行为移送司法机关，依法追究刑事责任。

同时，要建立保险欺诈黑名单制度，将有保险欺诈行为的个人和单位纳入黑名单，限制其在保险市场的活动。

6-案件管理办法第一篇：6-案件管理办法案件管理办法第一章总则第一条为规范本公司诉讼与非诉讼案件管理工作，依法、及时、高效处理诉讼、非诉讼案件，最大限度地维护公司的合法权益，根据相关法律法规的规定，制定本办法。

第二条本办法所称诉讼是指本公司及下属子公司（以下合称为“公司”）在经营、管理过程中发生的，以本公司为当事人的各类诉讼及仲裁案件，包括：民事诉讼案件、劳动争议诉讼案件、行政诉讼案件、执行案件、申请复议案件以及各类仲裁案件等。

公司以第三人身份参加诉讼的，依照本办法执行。

本办法所称非诉讼是指本公司在经营、管理过程中发生的，以本公司为一方当事人，采取协商、调解（司法机关/仲裁机构主持的除外）等方式解决有关纠纷或争议的法律事务活动。

如无特别约定，本办法所称纠纷案件包括诉讼案件及非诉讼案件。

第三条诉讼案件直接影响公司的合法权益及声誉，因此公司应本着诚实信用、平等自愿、等价有偿、互惠互利的原则开展经营、管理工作，尽量避免诉讼案件的发生；对发生的诉讼案件应充分重视，及时、妥善处理，有效规避、控制风险，避免造成不应有的损失。

第二章管理部门、职责、权限第四条纠纷案件管理实行业务部门和法务部分工管理、密切配合的原则。

纠纷案件发生部门或纠纷案件涉及事项的主管部门是纠纷案件管理的业务部门，法务部是纠纷案件管理的归口部门。

第五条业务部门的主要职责：（一）负责提供纠纷案件涉及的事实情况及证据材料；（二）参与纠纷案件处理讨论；（三）根据需要承担部分纠纷案件处理事务工作；（四）负责与纠纷案件相对人的商谈和解工作；（五）负责协调纠纷案件处理涉及的费用支出及收取（律师费除外）；（六）建立非诉讼案件工作台账和档案管理制度；（七）根据纠纷案件处理需要承担的其他工作。

第六条法务部的主要职责：（一）制定纠纷案件管理制度，并负责组织实施；（二）牵头负责纠纷案件的司法程序处理；（三）负责纠纷案件处理涉及的外聘律师费用管理；（四）会同业务部门制作重大案件专题汇报并供本公司管理层和相关部门阅知；（五）建立诉讼案件工作台帐和档案管理制度；（六）负责纠纷案件的报备工作；（七）签收、发送法律文书（非诉讼案件除外）；（八）根据纠纷案件处理需要承担的其他工作。