三甲检查表(病区)[1]

3、开展健康教育图片
4、培训与考核资料
14
临床路径
1、（医疗+护理）文件
2、（医疗+护理）表单
3、培训与考核资料
15
病历书写
1、安徽省病历书写要求
2、护理部病历书写要求
3、科室病历书写规定
4、科室病历书写各种表格
5、培训与考核资料、质检资料
16
护理查房（体现在分层次培训中）
17
护理安全
1、护理安全、不良事件、差错、跌倒与坠床、脱管、压疮、等管理制度（医院及护理部）
查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社社会、社会、文化等因素。
14
查护士对患者帮助情况
15
随机抽查护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况，（危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。）
对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施掌握情况。
16
查护士对危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关知识的掌握情况与执行情况。
21
查护士临床路径护理文本的知晓情况
22
抽查护理记录和护士对护理文件书写和管理的相关规定掌握情况
23
查网络护理人员知晓护理安全（不良）事件上报，追踪护理部和科室登记的一致性
24
护理安全（不良）事件患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程查护士的知晓情况。。
25
查护士压疮风险评估与报告制度、工作流程。查科室病人落实情况。查护士执行预防压疮的护理规范及措施情况。
培训与考核资料
10
绩效考核
1、2012年护理部绩效方案
2、科室讨论记录，2012年科室绩效方案（新、老）
3、对护士的月考核表
4、奖金领取表
11
优质护理（见专用表）
12
整体护理
1、护理部实施方案
2、各岗位职责与流程
3、10月份以后排班表
13
健康教育
1、科室健康教育资料、护理部下发健康教育资料
2、集中健康教育记录本健康教育表单
迎三级综合医院评审自查表1
一、病区资料科室检查人员日期
检查内容
评价
存在问题
整改意见
落实情况
1
文件护理部下发通知（2012年）
2
护士档案：
1、护士花名册
2、分层评价表
3、护士个人资料（个人简历表
身份证、执业证、毕业证、职称证书复印件）
4、特殊岗位、管理岗位培训认证复印件
3
计划总结：
1、护理部十二五规划、2012年计划、2012年管理目标（学习）、总结
考核内容
评价
存在问题
整改意见
落实情况
1
查科护士长、护士长对岗位职责的认知（资质、履职）
查护士长对护理管理制度的掌握
询问病房护士长责任制分工方式
查科护士长、护士长优质护理知晓情况
2
查护士护理核心制度的执行或知晓情况
3
查护士对专科常规的掌握情况。
4
查护士对新制度的掌握情况
5
查护士对岗位职责的认知
6
1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度
查重点患者的身份识别和交接流程的制度执行情况。
查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名患者’具体身份标识的方法和核对流程。
检查急诊抢救室、留观室和病区使用“腕带”识别患者身份落实情况。
30
查当曰和次曰手术患者对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记与流程及患者参与的规定与执行。
患者送达手术室前，是否已标记手术部位。
26
查护士防管路滑脱护理规范、管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。
查病人落实情况
27
查护士临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范的掌握情况。。
28
查护士“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序具体落实情况。
对患者或其近亲属核实落实情况。
查医生、实习生都准确熟练掌握并严格执行
29
查科室之间转接时患者身份识别的制度和流程执行情况。
2、2012年分片计划、管理目标、总结
3、2012年科室计划、管理目标、总结
4、护士长手册
4
护理管理：
1、护理垂直管理文件、方案
2、护理管理组织架构图
3、院、科管理制度
4、培训与考核
5
护士条例
1、条例全文
2、培训与学习考核资料
3、护士防护保健制度与措施
4、体现待遇的提高（2008、2012）
6
分层管理
2、清点登记、维护保养记录
3培训与考核
21
应急预案
1、院、护理部、科室应急预案
2、应急预案培训及考核、演练资料
22
核心制度
1、护理部核心制度
2、培训及考核资料
23
危重病人管理
1、危重病人管理相关制度、上报表
2、危重病人护理培训、考核
评价：优良一般差
迎三级综合医院评审自查表2
二、病区现场查看与考核科室检查人员日期
2、培训及考核资料
3、发生差错、跌倒与坠床、脱管、压疮、不良事件记录、改进资料等
4、不良事件各种表单
18
业务培训
1、护理部培训计划
2、科室培训计划
3、分层培训制度与落实
4、考核资料
19
质量检查
1、医院质控方案、考评标准
2、科室质检方案
3、质检会议本
4、质量持续改进本
5、各种质检原始资料
20
仪器设备
1、管理制度、操作流程
1、医院护理岗位设置、配置文件
2、护理部分层管理制度、科室能级管理规定与落实
3、岗位职责的培训与考核资料
4、特殊岗位准入管理制度培训与考核资料
7
人力资源
1、护理部调配方案
2、科内紧急替代调配方案
3、院、科调配记录（护士联系电话一览表）
8
护理常规
院、科二级、
培训与考核资料
9
操作规程
院、科二级操作规程
操作并发症处理
10
查护士对分级护理内容、标准的掌握情况。
检查责任护士对所负责重症患者、一级护理患者分级护理执行情况。
查2位患者护理级别与病情相符情况。
11
优质护理查（文件）及现场提供保障措施情况。
查临床护士优质护理的知晓情况
12
询问患者、护士、科主任对优质护理的认识。
13
查病房排表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。
（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。
2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。
7
查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等
岗位护士防护执行情况。
8
查护士与病人的能级对应是否符合。
查病房的排班，每个病房询问不同年限护士共3人对责任制分工方式工和病情掌握情况。
9
询问3位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况
17
查护士对执行围手术期护理常规、对大手术患者施行术前评估处置流程掌握情况。
18
查护士对医嘱核对制度与处理流程掌握情况
19
查输血核对及反应处理预案、报告、处理制度与流程。实施掌握情况
20
护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
对使用中出现的意外、处理预案及措施掌握程度。
在手术室查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况三步安全核查”。
31
药品管理
评价：优良一般差