医院评审申请书(二级医院)模板

医院等级评审申请书申请单位（盖章）：荣县康联医院医院法人：王江南医院类别：综合医院执业许可证代码： A1002医院现有等级：一级甲等医院申请等级：二级乙等医院隶属关系：县级卫生计生部门申请日期： 2016 年 11 月 22 日医院评审申请市卫生和计划委员会：按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。

在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院院长（签字）：年月日第一章、医院概况（一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。

（二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等；（三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。

（四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。

（五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。

第二章、医院管理与服务一、依法执业二、组织架构（附医院组织结构图）三、坚持医院公益性四、人力资源管理五、信息化管理六、财务与价格管理七、科研与教学管理八、后勤保障管理九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表）十、党建与医院文化建设十一、院务公开十二、医德医风管理与行风建设十三、近年来获得的荣誉第三章、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织体系二、医疗管理制度三、临床诊疗常规、技术操作规程四、培训与考核五、医师技术档案六、医疗环节质量管理七、医疗安全管理八、医疗技术管理九、门诊医疗质量管理十、急诊医疗质量管理十一、医疗质量督查与考评第四章、护理质量管理与持续改进十四、护理组织管理体系十五、护理人力资源管理十六、护理质量管理十七、护理安全管理十八、护理服务十九、专科护理管理二十、护理科研与教学管理第五章、医院感染管理与持续改进二十一、医院感染管理体系二十二、医院感染管理规章制度二十三、医院感染管理培训与考核二十四、医院感染重点部门与重点环节管理二十五、医院感染控制与质量评价二十六、抗菌药物合理使用第六章、医院药事管理二十七、药事管理组织及制度建设二十八、合理用药管理二十九、药品质量控制三十、药品安全性监测三十一、临床药师工作第七章、展望说明：1、除另有规定外，相关数据以评审前一年的统计数据为准；2、年出院患者中外埠患者比例是指医院所在地以外，包括外省、市、及本市其他县（市、区）的出院患者数，但不包括医院所在城区有两个及以上区的出院患者数；3、医院床位实际开放数以医院评审前三年“实际开放床位数”的平均值为基数；4、除另有规定外，床位数均按实际开放数计算。

您好！我单位——[医院名称]，始建于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性中医医院。

为积极响应国家中医药事业发展的号召，提升医院整体服务水平，现向贵委员会申请进行二级甲等中医医院评审。

一、医院基本情况我院占地面积[面积]，总建筑面积[面积]，拥有编制床位[床位数量]张，实际开放床位[床位数量]张。

医院现有职工[职工总数]人，其中专业技术人员[专业技术人数]人，占职工总数的[比例]%。

高级职称[高级职称人数]人，大专及以上学历[学历人数]人。

二、医院特色与优势1. 专业设置齐全：我院设有[科室数量]个临床科室和[科室数量]个辅助检查科室，涵盖中医、中西医结合、西医等多个领域，能够满足患者多样化的就医需求。

2. 技术力量雄厚：我院拥有一支高素质的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人。

医院积极开展新技术、新项目，现有在研科研项目[项目数量]项。

3. 中医药特色鲜明：我院充分发挥中医药特色优势，积极开展中医药特色疗法，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等，深受患者好评。

4. 质量管理体系完善：我院建立健全了质量管理体系，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保医疗安全。

三、二甲创建工作情况1. 领导重视：我院成立了二甲创建工作领导小组，由院长担任组长，负责统筹协调二甲创建工作。

2. 全院动员：我院召开动员大会，对二甲创建工作进行安排部署，明确各部门、各科室的职责和任务。

3. 制定方案：我院制定了二甲创建工作实施方案，明确了创建目标、工作步骤、责任分工等。

4. 落实措施：我院对照评审标准，逐项落实整改措施，加强内部管理，提升服务质量。

四、申请理由1. 医院具备二级甲等中医医院的基本条件，符合评审标准。

2. 医院领导班子高度重视二甲创建工作，全院上下齐心协力，为创建工作提供了有力保障。

3. 医院在中医药特色、技术力量、服务质量等方面具有明显优势，能够满足患者日益增长的医疗需求。

XX 市卫生局1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特殊说明以前 1 年统计数据为准。

4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。

医院名称(签章) _________________ 隶属关系__________________医院地址_________________________ 邮政编码__________________医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________医院类别_________________________ 医院性质__________________医院原等级_______________________ 初评时间__________________调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________医院 ______________ _____________ E-mail_______________医院院长______________办公 ____________手机_______________ 根据《XX 省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。

医院院长(签名)：申报日期：联系人：联系：1、允许受理，2、不允许受理。

不允许受理的原因： 1、资料不全； 2、无自评报告或者自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到； 4、新建或者改组后未到 3 年；5、材料不真实；6、撤销原等次或者评审结论不合格未满 3 年。

[医院名称][医院地址][联系人姓名][联系人电话][日期]尊敬的[相关部门名称]：根据《医疗机构管理条例》和《医院等级评审办法》的规定，我代表[医院名称]向您提交关于申请评定为国家二级综合医院的正式申请。

现将医院的基本情况、创建工作及申报理由报告如下：一、医院基本情况[医院名称]成立于[成立时间]，位于[医院地址]，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的非营利性综合医院。

医院占地面积[占地面积]，建筑面积[建筑面积]，开放床位[床位数量]。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人，初级职称人员[初级职称人数]人。

二、创建工作概述在创建国家二级综合医院的过程中，我们严格按照国家中医药管理局《中医医院评审标准》和《综合医院评审标准》进行自评和整改。

医院不断完善各项管理制度，提高医疗服务质量，加强学科建设，提升技术水平，改善患者就医体验。

经过不懈努力，医院在基础设施、医疗设备、技术水平、服务质量等方面均达到了国家二级综合医院的标准。

三、申报理由1. 满足周边居民医疗需求：随着城市化进程的加快和人口老龄化问题的凸显，[医院名称]所在地区的医疗资源日益紧张。

评定为国家二级综合医院将有助于缓解周边居民的就医压力，提高医疗服务水平。

2. 提升医院综合竞争力：[医院名称]在多年的发展过程中，已经积累了丰富的医疗资源和经验。

评定为国家二级综合医院，有助于提升医院的知名度和品牌影响力，进一步吸引优秀人才，促进医院可持续发展。

3. 促进医疗行业健康发展：国家二级综合医院的评定有助于推动医疗行业标准化、规范化建设，提升整体医疗服务水平。

作为一家具有社会责任感的医疗机构，[医院名称]愿意为国家医疗事业的繁荣做出贡献。

为此，我们恳请[相关部门名称]对我院进行评审，帮助我们客观评估医院现状，指出不足之处，并提供宝贵建议。

我们承诺，一旦评审合格，[医院名称]将充分发挥二级综合医院的作用，为患者提供更加优质、高效的医疗服务，为我国医疗事业的发展贡献力量。

医院评审申请书（2022版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院目前等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日广东省卫生健康委员会监制1填写说明１.医院目前级别指医院执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等次指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、丙；如果未确定等次，则填写：未定等。

３.医院拟申请级别指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等次本周期医院评审中拟申请的等次,如：甲、乙、丙。

５.医院拟申请类别指本周期医院拟申请参加评审的类别,如：综合、XXX专科。

６.医院隶属关系指医院与卫生健康行政部门的行政直接隶属关系，分为：国家卫健委属（管）含国家卫健委与教育部共管单位、省卫健委、市卫健委等。

７.所指年份指自然年。

８.临床科室指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

９.如所列表格行数不够，可自行增加。

2注：部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属医院可向省卫生健康委申请。

3一、医院资源配置（一）床位（二）人员1.2.1在岗人员总表1.2.2医师分布情况1.2.3特殊岗位护士分布1.2.4管理人员明细1.2.5培训情况（三）房屋及基本建设（四）大型医疗设备1.4.1国家卫生健康行政部门审核的大型医用设备1.4.2省级卫生健康行政部门审核的大型医用设备1.4.3其他大型医疗设备二、医疗服务（一）服务能力与工作效率（二）医疗质量2.2.1 前15位的疾病名称、数量和费用情况20XX年前15位疾病分布20XX年前15位疾病分布20XX年前15位疾病分布（三）医疗纠纷四、科研成果五、临床教学＊根据原卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；主要指标解释ⅰ编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。

（指标来源于《2021国家卫生健康统计调查制度》）开放床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。

尊敬的医院评审委员会：您好！我谨代表XX医院全体员工，向贵委员会提交我院晋升为国家二级医院的申请书。

现将我院基本情况、发展历程、晋升二级医院的必要性及优势等方面进行详细阐述，敬请予以审查。

一、医院基本情况XX医院成立于XX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院。

医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，开放床位XX张。

现有职工XX人，其中卫生技术人员XX人，高级职称人员XX人，中级职称人员XX 人。

医院设有临床、医技、职能等部门共XX个，年门急诊量达XX万人次，住院患者XX人次。

二、发展历程自成立以来，我院始终坚持以人为本、以患者为中心的服务理念，秉持着敬业、精医、创新、发展的院训，不断提高医疗质量和服务水平。

通过多年的努力，医院在基础设施、人才队伍、技术水平、服务质量等方面取得了显著成效。

现已成为本地区医疗、急救、预防、康复和保健的中心，为人民群众提供了优质、高效的医疗服务。

三、晋升二级医院的必要性1.提升医疗服务能力：晋升为二级医院有助于提高我院的医疗服务能力，满足人民群众日益增长的医疗需求。

通过完善设施设备、提高人员素质、优化服务流程等措施，为患者提供更加优质的医疗服务。

2.加强学科建设：晋升为二级医院有利于加强医院学科建设，推动临床、医技、职能等部门之间的协同发展。

通过深化专业领域的科研与技术创新，提高医院在疾病诊疗、预防保健等方面的核心竞争力。

3.提高管理水平：晋升为二级医院有助于提高医院的管理水平，实现医院管理的规范化、科学化。

通过建立健全各项规章制度，优化资源配置，提高医疗服务效率，降低患者负担。

4.辐射带动区域医疗发展：晋升为二级医院后，我院将更好地发挥区域医疗中心的引领作用，加强与基层医疗卫生机构的协作，提升整个区域医疗服务水平，为广大患者提供更加便捷、高效的医疗服务。

四、晋升二级医院的优势1.综合实力：我院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，具有较强的综合实力。

附件2医院评审申请书（模板）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

６.医院隶属关系是指医院直接与卫生健康行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生健康委属（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康委（局）等。

７.所指年份是指自然年。

８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

９.如所列表格行数不够，可自行增加。

医院评审申请书１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：邮编：电话：传真: E-mail：３.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：传真: E-mail：４.董事长姓名：电话：电传:５.监事长姓名：电话：电传:６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医务处主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。

本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期一、基本情况11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码□ 112 医疗卫生机构类别代码□□□□113 机构分类管理代码□114 行政区划代码□□□□□□115 单位所在乡镇街道名称 1151 乡镇街道代码□□□116 设置/主办单位代码□ 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码□118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构□12 基本信息(Y是，N否)121 地址 122 邮政编码□□□□□□123 联系电话□□□□□□□□ 124 单位电子邮箱125 单位网站域名 126单位成立时间□□□□年127 法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□129 下设直属分站(院、所)个数□□ 1291其中：社区卫生服务站个数□□1210 政府主管部门确定的医院级别：(1一级 2二级 3三级 9未定级) □评定的医院等次：(1甲等 2乙等 3丙等 9未定等) □1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心□区域医疗中心类别(1综合性2专科性) □级别(1国家 2省级 3市级) □1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□，省级□□，市级□□1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□，省级□□，市级□□1214 是否达到建设标准□1215 是否120急救网络覆盖医院□1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□当年招生人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年在培人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年毕业人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填) □1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □1219是否与医保经办机构直接结算□ 1220是否与新农合经办机构直接结算□1221信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无执业助理医师 2112 人临床类别 21121 人中医类别 21122 人口腔类别21123 人公共卫生类别21124 人执业(助理)医师中：- - - 注册为全科医学专业的人数211251 人取得全科医生培训合格证书的人数211252 人注册多地点执业的医师数211253 人注册护士 2113 人其中：助产士 21131 人药师(士) 2114 人西药师(士) 21141 人中药师(士) 21142 人检验技师(士) 2115 人影像技师(士) 2116 人其他卫生技术人员 2119 人其中：见习医师21191 人其中：中医211911 人其他技术人员 212 人管理人员 213 人工勤技能人员 214 人离退休人员 22 人其中: 年内退休人员 221 人年内培训情况 23 人参加政府举办的岗位培训人次数 231 人接受继续医学教育人数 232 人进修半年以上人数 233 人三、年末床位数 - -编制床位30 张- 实有床位 31 张其中：特需服务床位 311 张负压病房床位 312 张实际开放总床日数 32 日实际占用总床日数 33 日出院者占用总床日数 34 日观察床数 35 张全年开设家庭病床总数 36 张四、房屋及基本建设- - -年末房屋建筑面积41 平方米其中：业务用房面积 411 平方米其中：危房面积 4119 平方米年末租房面积 42 平方米其中：业务用房面积 421 平方米本年房屋租金 429 万元本年批准基建项目 43 个本年批准基建项目建筑面积 431 平方米本年实际完成投资额 432 万元其中: 财政性投资 4321 万元单位自有资金 4322 万元银行贷款 4323 万元本年房屋竣工面积 433 平方米本年新增固定资产 434 万元本年因新扩建增加床位 435 张十、分科情况1.综合医院及专科医院等填报十一、科研成果十二、临床教学外科”等；主要指标解释一、医疗卫生机构调查表（一）医疗卫生机构及其基本情况1．医疗卫生机构：指从卫生健康行政部门取得《医疗机构执业许可证》或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗服务、公共卫生服务或从事医学科研和学在职培训等工作的单位。

二级综合医院申请书附件湖北省二级综合医院评审申请书申报医院（公章）申报时间 2 湖北省二级综合医院评审自查情况（2011版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况 1 核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7 因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录8 被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9 发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的10 未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。

二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于75 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 卫技人员∶床位0.88∶1以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到0.41，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.51 ，ICU护士与实际开放床位比≥2.51，手术室护士与实际开放手术床位比达到31 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看4 病床使用率≥85 查阅评审前一年医院统计报表 5 年门急诊人次二级甲等≥20万人次；二级乙等≥10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 6 年出院人次二级甲等≥0.8万人次；二级乙等≥0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7 出院患者平均住院日≤13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8 入出院诊断符合率≥95 查阅评审前一年医院统计报表9 住院病历甲级率≥90 查看运行病历和归档病历10 实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况11 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试点工作查看实施单病种管理方案及相关记录13 开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查≥90 查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例≤50 查评审前一年医院统计报表注1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

尊敬的省卫生健康委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及省卫生健康委员会相关法规和要求，我单位——[医院名称]，本着对医疗服务质量持续改进、提升医院综合实力的宗旨，特向贵委员会提出等级医院评审申请。

一、基本信息1. 医院名称：[医院名称]2. 执业许可证号：[执业许可证号]3. 医院执业地址：[医院地址]4. 医院性质：[医院性质]5. 医院原等级：[原等级]6. 申请等级：[申请等级]7. 申请时间：[年月日]8. 联系人：[联系人]9. 联系电话：[联系电话]10. 邮政编码：[邮政编码]二、医院基本情况1. 医院规模：[医院规模，如床位总数、建筑面积等]2. 医疗设备：[医院拥有的医疗设备情况，如CT、MRI、核磁共振等]3. 医疗技术：[医院在医疗技术方面的优势，如专科特色、重点学科等]4. 医疗团队：[医院医护人员的专业背景、技术能力等]5. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的特色和优势，如人性化服务、便捷就诊等]三、医院工作情况1. 医疗质量：[医院在医疗质量方面的成绩，如医疗差错率、患者满意度等]2. 医疗安全：[医院在医疗安全方面的措施和成效，如医疗事故发生率、患者安全等]3. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的举措和成果，如优质护理、预约就诊等]4. 医疗管理：[医院在医疗管理方面的创新和成效，如信息化建设、精细化管理等]四、申请理由1. 医院成立以来，始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

2. 医院拥有一支高素质的医疗团队，具备较强的医疗技术实力和丰富的临床经验。

3. 医院在医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理等方面取得了显著成绩，具备申请更高等级医院的条件。

综上所述，我单位特向贵委员会申请等级医院评审。

我们承诺，在评审过程中，将严格按照评审标准和要求，认真做好各项准备工作，积极配合评审工作，确保评审顺利进行。

敬请贵委员会予以审批。

医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码1、医院评审申请审核表.................................................. ( 4 )2、医院评审申请文件 ...................................................... ( 6 )3、医院综合情况............................................................. ( 7 )4、医院评审准备情况汇报 ............................................... ( 21 )医院名称执业许可证号(包括第二名称)医院法人医院性质医院原等级医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划是□否□医院地址(详细地址)医院类别医院申请等级医院申请等级是是□否符合当地医疗否□机构设置规划1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准，特申请于年月接受医院评审。

2 、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。

医院自评情况院长(签名) ：申报日期：医院评审需要回避的专家医院上级主管部门审核意见医院所在地县级卫生行政部门审核意见医院所在地市级卫生行政部门审核意见医院评审领导小组办公室审核意见(盖章)审核日期：(盖章)审核日期：(盖章)审核日期：1、允许受理□2、不允许受理□不允许受理的原因：①资料不全□；②自评不合格□；③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满3 年□；⑤撤销医院等次或者再次评审结论不合格，未满4 年□；⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚作假现象□；⑧其他原因(可另附页说明)□。

(盖章) 审核日期：A 床位与建造1A —1编制总床位数___张，实际开放___张(现有实际情况)1A —2 建造设施1A —2—1医院占地面积______(M2)1A —2—2医院建造总面积______(M2)1A —2—2—1业务用房建造总面积______(M2)1A —2—2—1—1门诊建造面积______(M2)1A —2—2—1—2住院建造面积______(M2)1A —2—2—2辅助用房建造面积______(M2)1A —2—2—3生活用房建造面积______(M2)1A —2—3每床建造面积___(M2)1A —2—4 病房每床净使用面积___(M2)1A 任务2A — 1 医疗任务2A — 1— 1 服务范围2A —1—1—1医院所在县(市、区)人口数______(人)2A — 1— 1—2 对口支援医院数___(所)2A — 1— 1—3 协作医院数___(所)2A — 1— 1—4 社区卫生服务(下属/挂钩)2A — 1—2 病人来源2A — 1—2— 1 住院病人来源2A — 1—2— 1— 1 统计期内出院总人数______人(近一年度统计)2A — 1—2— 1— 1— 1 来自医院所在区(县)出院病人数______人2占出院总人数的____％A — 1—2— 1— 1—2 来自本市外出院病人数___人2占出院总人数的____％A — 1—3 就诊病人疾病构成(近一年度统计)2A — 1—3— 1 急诊病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—1—1(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—2(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—3(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—4(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—5(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A — 1—3—2 住院病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A — 1—3—3 住院病人前五位死亡原因构成(顺位)2A —1—3—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A — 1—3—4 手术病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—4—1(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—2(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—3(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—4(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—5(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —2 教学任务有□ 无□2医科大学附属医院□ 医科大学教学医院□A —2— 1 研究生人数____ 人(目前在院培养总数，下同)2A —2—1—1博士生人数______人2A —2—1—2硕士生人数______人2A —2—2进修人数______人(自申报之日起前一年统计数)2A —2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人2A —2—2—2主治医师进修人数______人2A —2—2—3住院医师进修人数______人2A —2—2—4各级技师进修人数______人2A —2—2—5各级护师进修人数______人2A —2—2—6其他职称进修人数______人2A —2—3临床实习人数______人(目前在院实习数)2A —2—3—1本科生临床实习人数______人2A —2—3—2大专生临床实习人数______人2A —2—3—3中专生临床实习人数______人2A —3 科研任务2A —3— 1 国家级科研项目___项，科研成果___项 (自申报之日起前三年统计2数)A —3—2省、部级科研项目__项，科研成果___项2A —3—3地、厅级科研项目__项，科研成果___项2A —4 学术论文2A —4发表学术论文____篇(自申报之日起前三年统计数)2A —4— 1 SCI 或者国外刊物发表 ____篇2A —4—2全国性刊物(核心期刊)发表____篇2A —4—3地方性刊物发表____篇2A 医院领导3A —1院级领导班子人数正、副院长___人，书记、副书记___人3A —2 院长3姓名______专业______任现职年限___年性别___年龄____文化程度_____职称______参加本专业工作时间_____从事管理工作年限___年A 组织机构及科室设置4A —1—1职能科室___个，工作人员___人4主要职能科室名称：___________________________________ _____________________________________A — 1—2 医院管理组织架构图：4A — 1—3 医院质量管理架构图4A —2 临床科室(现有实际情况)4A —2— 1 内科有□ 无□ 床位数___张占总床位数__ ％4A —2— 1— 1 心血管内科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—2 呼吸内科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—3 内分泌科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—4 消化内科有□ 无□ 床位数___张占内科床位数__ ％4A —2— 1—5 神经内科有□ 无□ 床位数___张占内科床位数__ ％4无 □ 床位数___张 占内科床位数__ ％无 □ 床位数___张 占内科床位数__ ％无 □ 床位数___张 占内科床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数_ 张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数__张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□ 有□有□有□有□有□有□有□有□ 4A —2—2— 10 神经外科 4 A —2—2—8 小儿外科 4 A —2—2—9 整形外科 4A —2— 1—8 肿瘤内科 4A —2—2—2 肿瘤外科 4A —2—2—4 泌尿外科 4 A —2—2—5 烧伤外科 4A —2—6 耳鼻咽喉科 4A —2— 1—7 肾内科 4 A —2—2—6 胸外科 4A —2—2— 1 普外科 4 A —2—2—7 心外科 4A —2—2—3 骨科 4 A —2—3—2 产科 4 A —2—3— 1 妇科 4 A —2—7 口腔科 4A —2—3 妇产科 4 A —2—4 儿科 4A —2—2 外科 4 A —2—5 眼科 A —2— 1—6 血液内科 4A —2—8 中医科4A —2—9 皮肤科4A —2— 10 感染性疾病科有□4有□无□ 床位数___张占总床位数__％无□ 床位数___张占总床位数__％无□ 床位数___张占总床位数__％无□抢救床数__ 张，观察床位数__张，住院床数__张，监护室床位数__张，清创室___间，手术室___间A —2— 12 重症医学科4A —2— 12— 14有□有□无□无□床位数___张占总床位数___％(其中中心A —2— 12—24A —2— 12—4A —2— 13 干部病房4A —2— 14 外宾病房4A —2— 15 康复科4A —2— 16 麻醉科4张，有□有□有□有□有□有□科无□无□无□无□无□无□张，科张)床位数___张床位数___张床位数___张占总床位数__％床位数___张占总床位数__％床位数___张A —2— 17 特需病房床位___张占总床位数__％4A —3 医技科室4A —3— 1 检验科4A —3— 1— 1 临检4A —3— 1—2 生化4A —3— 1—3 血清4无□无□无□无□有□有□有□有□A —2— 11 急诊科有□有□4A —3— 1—4 细菌4A —3— 1—5 免疫4A —3— 1—6 输血科4A —3—2 临床病理科4A —3—3 放射诊断科4A —3—4 放射治疗科4有□有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□无□A —3—5 核医学科(同位素) 有□ 无□4A —3—6 药剂科4A —3—6— 1 西药房4A —3—6—2 中药房4A —3—6—3 制剂室4A —3—7 血液净化4A —3—8 理疗科4A —3—9 手术室4有□有□有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□无□无□A —3— 10 中心消毒供应室有□ 无□4A —3— 11 超声检查室有□ 无□4A —3— 12 功能检查室4TCD 有□ 无□、心电图有□ 无□、脑电图有□ 无□、肺功能有□ 无□A —3— 13 内窥镜检查室4胃镜有□ 无□、腹腔镜有□ 无□、肠镜有□ 无□、纤支镜有□ 无□A —3— 14 营养室有□ 无□4A —3— 15 病案室4A —4 预防保健科4有□有□无□无□A —5 科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)4______________________________________________________________________ ___________________________________ __。

医院等级评审申请书医院等级评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码二○一一年十月 A 基本情况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积（M2）A122医院建筑总面积（M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积（M2）A12212住院建筑面积（M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积（M2）A124病房每床净使用面积（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县人口数万（人）A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21211 （疾病名称）A21212 （疾病名称）A21213 （疾病名称）A21214 （疾病名称）A21215 （疾病名称）A21216 （疾病名称）A21217 （疾病名称）A21218 （疾病名称）A21219 （疾病名称）A212110 （疾病名称）A2122住院病人前十位疾病构成（顺位）A21221 （疾病名称）占出院总人数的％A21222 （疾病名称）占出院总人数的％A21223 （疾病名称）占出院总人数的％A21224 （疾病名称）占出院总人数的％A21225 （疾病名称）占出院总人数的4％A21226 （疾病名称）占出院总人数的％A21227 （疾病名称）占出院总人数的％A21228 （疾病名称）占出院总人数的％A21229 （疾病名称）占出院总人数的％A212210 （疾病名称）脑占出院总人数的％A213住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2131 （死亡原因）占死亡总人数的％A2132 （死亡原因）占死亡总人数的％A2133 （死亡原因）占死亡总人数的％A2134 （死亡原因）占死亡总人数的％A2135 （死亡原因）占死亡总人数的％A22教学任务接受进修人数人，乡镇卫生院全科医生转岗培训人，接受临床实习人数人。

尊敬的省卫生厅：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省卫生厅相关法规要求，我院在认真准备的基础上，完成了自我评审工作。

现将有关情况报告如下，恳请贵厅予以评审。

一、基本情况1. 医院名称：XX医院2. 执业许可证号：XXXXX3. 医院地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 邮政编码：XXXXXX5. 医院原等级：二级甲等6. 申请等级：二级乙等7. 申请时间：2023年3月1日8. 联系人：张三9. 联系电话：138XXXX5678二、医院简介XX医院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。

医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，现有床位XX张。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗队伍，共有医护人员XX名，其中高级职称XX人，中级职称XX人。

三、自我评审情况1. 医疗质量与安全管理：医院严格执行医疗质量与安全管理规范，建立健全各项规章制度，加强医疗质量监控，确保医疗安全。

近三年来，医院未发生重大医疗事故。

2. 医疗技术与服务：医院拥有一批先进医疗设备，如CT、MRI、DSA、彩色超声等，开展各类手术、检查、治疗项目。

医院积极开展新技术、新业务，不断提高医疗服务水平。

3. 科研与教学：医院重视科研与教学工作，设有多个研究所、实验室，承担多项国家级、省部级科研项目。

同时，医院与多所高校合作，培养医学人才。

4. 医疗保障与改善：医院加强内部管理，提高医疗服务效率，降低医疗成本。

近年来，医院医疗服务满意度逐年上升。

5. 社会责任与公益：医院积极参与社会公益活动，开展义诊、健康教育等活动，为社区居民提供便捷、优质的医疗服务。

四、申请理由我院自成立以来，始终坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务质量，得到了广大患者的认可。

为更好地满足人民群众的医疗需求，我院决定申请二级乙等医院等级。

现将有关申请理由说明如下：1. 医疗资源丰富：我院拥有一支高素质的医疗队伍和先进的医疗设备，具备提供优质医疗服务的能力。

编号________ 医院评审申请书（二级医院）医院名称______________________执业许可证号_______________________医院地址______________________邮政编码______________________铜川市卫生局填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。

4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。

医院评审申请书医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《陕西省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。

级中医医院等级评审申请书
医院名称：
执业许可证号：
申报时间：二○年月日
医院基本情况
一、医院名称：
二、医院原等级：拟申请评审等级及时间：
三、组织机构代码：
四、医院性质：
五、医院地址：
邮编：电话：
传真： E-mail：
六、院长姓名：电话：
业务副院长姓名：电话：
七、医院科室设置、人员配备、房屋建设情况
（一）、医院占地面积：；医院办公、业务用房建筑面积：。

（二）、编制床位数：张，开放床位数：张，设置临床科室个，辅助科室个，行政科室个。

（三）、员工总数：名（卫技人员名，占员工总数的%，其中医师名，护士名，医技人员名）八、申请评(复)审上一年经营运行情况
总收入万元（其中，住院收入万元，门急诊收入万元，药品收入万元（其中：中药饮片收入：万元，中成药收入万元）；医务性收入万元。

设置二级医院申请报告篇一：关于设置综合性二级甲等医院的申请报告关于设置一所综合性二级甲等医院的申请报告**市卫生局：为了弘扬胡锦涛主席关于构建“和谐社会”的伟大号召，为了弘扬“三个代表”的伟大精神，为了促进和保障人民群众的健康，根据国家鼓励民间资本参与医疗机构投资建设的最新政策，我们拟投资设置一所综合性二级甲等医院，特申请如下：1、医院名称：***医院2、医院地址:***3、所有制形式：私立4、医疗机构类别：综合性医院5、诊疗科目：5.1临床一级科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤性病科、麻醉科、理疗科、康复科、老年病科、肿瘤癌症科、家庭病床科、介入性放射科。

拟设3个重点专科（肝脏癌症、骨伤、妇科）。

5.2医疗技术科：药剂科、检验科、病理科、医学影像科、物理诊断科、营养科、供应科。

16、经营性质：营利性7、服务对象：社会8、床位：500张9、注册资金：三千万元10、法定代表人：***医院将分为二期建设，一期200张床位，二期位。

以上申请，如无不当，请予审批！申请人：厦门***有限公司法人代表：***20XX年7月17日2300张床篇二：二级医院评审申请书(yi)医院等级评审申请书申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：级等级等年月日医院评审申请亳州市卫生局：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。

在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院院长（签字）：年月日第一章、医院概况（一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。

（二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设臵、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等；（三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。

第1篇尊敬的医院管理部门：根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构评审标准》的相关规定，为了满足医院临床诊断和治疗的需要，提高检验科的服务质量和专业水平，现就申请设立二级科目一事，向贵院提出如下申请：一、申请设立二级科目的背景和意义随着医疗技术的不断发展和临床需求的日益提高，检验科在医院诊疗过程中的作用日益凸显。

二级科目的设立，有助于优化检验科内部管理，提高检验效率和准确性，同时也能更好地满足患者对高质量医疗服务的要求。

具体背景和意义如下：1. 提高医疗质量：二级科目的设立，可以使检验科的专业人员更加专注于某一特定领域的研究和实践，从而提高检验结果的准确性和可靠性，为临床诊断提供更加有力的支持。

2. 满足临床需求：随着医学领域的不断拓展，临床对检验项目的需求也在不断增加。

设立二级科目，可以针对不同疾病和患者群体，提供更加专业和个性化的检验服务。

3. 促进学科发展：二级科目的设立，有利于检验科形成自己的特色和优势，推动学科的发展和创新。

4. 提升医院竞争力：通过设立二级科目，提升医院在检验领域的专业水平和服务能力，增强医院在市场竞争中的优势。

二、申请设立二级科目的具体内容1. 科目名称：[具体二级科目名称]2. 科目负责人：[负责人姓名]，[职称]，[专业背景]3. 科目设置理由：- 结合我院临床实际需求，[具体二级科目名称]在临床诊断和治疗中具有重要作用。

- 我院现有检验科人员具备相应的专业知识和技能，能够胜任[具体二级科目名称]的工作。

- 设立[具体二级科目名称]，有助于提高检验科的整体水平和医院的服务质量。

4. 科目设置条件：- 具备完善的检验设备和技术，能够满足[具体二级科目名称]的检测需求。

- 拥有专业的人员队伍，具备开展[具体二级科目名称]所需的专业知识和技能。

- 制定详细的规章制度和操作流程，确保[具体二级科目名称]的规范运行。

5. 科目设置后的预期效果：- 提高检验科的工作效率和服务质量。