糖尿病酮症护理查房2015.1
- 格式：doc
- 大小：89.00 KB
- 文档页数：7
36.4
122
21
132/89
午餐后血糖18.0mmol/L,尿常规提示：血酮2+。
1-16
16:30
病员腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。
血淀粉酶215U/L,血脂肪酶262U/L,遵医嘱指导禁饮禁食，建立第二通道补液。
01-16
17：00
病员四肢转暖和，尾骶部皮肤发红好转，建立静脉第三通道，血气分析：PH:6.94，PCO2：1.7KPa,尿淀粉酶943U/L
有酮症酸中毒的危险：与血糖分泌紊乱未及时处理有关
护理目标：未发生酮症酸中毒，酸碱平衡得以控制。
护理措施：1.定期检测血糖，了解血糖的控制水平；2.正确遵医嘱进行降糖处理；3.鼓励病员饮水；4.遵医嘱予以面罩吸氧，监测血氧饱和度变化。
酸碱平衡得以控制，未发生酮症酸中毒。
1-16
15:00
病员深大呼吸，稍感心累及气紧，舌质干，鼓励病员多饮水。
遵医嘱予以思他宁液体20ml/H持续泵入。
01-16
20:20
测血糖为HI,遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。
遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。
01-16
22:25
测血糖为16.2mmol/L。
110
20
105/62
遵医嘱停小剂量胰岛素，监测病员血糖变化。
01-16
23:00
卧床休息，感恶心，未见呕吐，全身乏力，吸氧3L/分，ECG：窦律，尿管固定在位通畅，引流出黄色清亮小便，睡前血糖11.8mmol/L.
病员住院期间无感染的发生。
01-17
11:50
病员感恶心不适，未见呕吐。
117
20
128/88
遵医嘱予以胃复安10mg肌注。
01-171ຫໍສະໝຸດ :00诉恶心有所缓解，卧床休息，双通道输液通畅，吸氧3L/分，ECG:窦律，协助翻身。
82
20
110/65
01-17
15:00
PH：7.33，PCO2：4.8KPa,PO2：24.5KPa，午餐后2H血糖7.2mmol/L.
115
20
124/60
潜在并发症：有感染的危险（与留置导尿、长期卧床、胃底部压疮有关）
护理目标：无感染发生
护理措施1.严格执行无菌操作技术；2.向家属讲解倒置感染发生的危险因素，减少探陪人数，指导家属掌握预防感染的措施；3.严格观察与感染有关的早起征象，监测体温Q4h；4.加强各管道的护理；5.按医嘱使用抗生素
36.1
78
20
112/66
潜在并发症：营养失调（与集体需要量与禁食、代谢紊乱、高热有关）
护理措施：1.正确评估患者营养状况，将评估结果告诉其家属，并与家属一起讨论发生营养不足的原因；2.遵医嘱予以场内营养液及胃肠外营养，以满足病员的营养需求。
01-17
19:00
病员卧床休息，精神可，感乏力较前好转，液体双通道输入，一组予以补液治疗，一组予以思他宁20ml/h输入，保留尿管在位通畅，引流出黄色清亮小便，吸氧3L/分，ECG:窦律。
病员住院未发生跌倒、坠床意外伤害。
1-16
13:00
反应稍显迟钝，四肢皮温偏低，右上肢浮肿，可见散在淤青，舌质干燥，感口渴乏力不适，吸氧3L/分，ECG：窦律。
124
21
126/78
1-16
14:11
血气报告提示：PH:7.07，PCO2：2.30KPA,PO2：21.6KPA,
121
21
120/70
皮肤完整性受损的危险：与长期平卧位，尾骶部受压和各种侵入性操作有关。
护理目标：发红皮肤恢复正常，无新的压疮发生
护理措施：1.仔细观察评估患者全身皮肤情况，及时做好记录；2.定时协助病人翻身，2小时一次，并避免拖，抓等动作；3.骨突处垫软枕、三角垫，安置气垫床或加厚棉絮，以免发生压疮；4.及时更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单，保持干净整洁、无渣屑、以免发生新的压疮；5.为病人修剪指甲，防止抓破皮肤；
36.2
84
20
107/64
潜在并发症：低血糖（与持续胰岛素滴入，患者饮食不能很好的配合有关）
护理目标：无低血糖的发生护理措施：1.小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴速，当血糖小于＜13.9mmol/L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖的发生；2.严密监测血糖变化Q1h,病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹和三餐后2h），并将结果汇报给医生；3.密切观察病情变化，当患者血糖低于3.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、烦躁不安等表现时，应及时报告医生；4.向家属解释发生低血糖的原、表现以及应急处理办法，取得他们的配合；
病员骶尾部皮肤恢复正常，未发生压疮。
有跌倒的危险：与四肢肌无力有关
护理目标：病员住院期间不发生跌倒，坠床等意外受伤 护理措施：1.指导卧床休息，床上大小便，协助病员生活护理 2. 床旁挂防跌倒警示牌，交代家属留陪，告知防跌倒，坠床相关措施，予双侧床栏保护，定期跌倒风险评估 3.保持环境光线充足，地面干燥，教会病员床旁灯及呼叫器的使用
四 川 省 人 民 医 院
病 人 护 理 记 录 单（二）
姓名邓xx性别女年龄44住院号xxxxxx
病室内分泌床号8床诊断糖尿病酮症酸中毒
日
时
住 院 评 估
护理诊断
护理计划
评价
期
间
主客观资料
T
P
R
BP
问题
（护理目标、护理措施）
1-16
9:50
平车推入，意思清楚，反应稍显迟钝，舌质干，感口渴乏力，右上肢浮肿，可见散在瘀青，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，尾骶部皮肤发红，未见破溃，四肢皮温偏低，急诊带入尿管及左上肢3个静脉通道，测随机血糖10.8mmol/L,血酮6.3mmol/L，入院后予以以下护理计划：1.取高枕卧位，吸氧3L/分，2.安置心电监护，ECG:窦律，3.详细入院介绍，讲解各种规章制度，4.糖尿病饮食指导，鼓励多饮水，进食及饮水注意安全，避免误吸及呛咳，5.难免压疮评分14分，跌倒评分45分，悬挂禁示牌，双侧床栏保护，管道评分5分，告知勿拔出相关管道，MEWS评分4分，巴氏评分10分，属于重度依赖，疼痛评分2分，6.安全指导：床头挂跌倒警示牌，指导正确使用床栏及呼叫器，7.观察、监测病员的生命体征及血糖血酮变化。
120
22
145/82
立即建立静脉三通道，遵医嘱予碳酸氢钠静滴。
01-16
18:05
遵医嘱予以NS20ml+思他宁0.25mg静脉推入。
01-16
18:15
护理措施：1.观察病员有无不良反应的发生：恶心、呕吐、面部潮红等表现。2.思他宁能抑制胰岛素及胰高血糖素分泌药物，严密监测病员血糖变化，严防低血糖的发生。
122
21
132/89
午餐后血糖18.0mmol/L,尿常规提示：血酮2+。
1-16
16:30
病员腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。
血淀粉酶215U/L,血脂肪酶262U/L,遵医嘱指导禁饮禁食，建立第二通道补液。
01-16
17：00
病员四肢转暖和，尾骶部皮肤发红好转，建立静脉第三通道，血气分析：PH:6.94，PCO2：1.7KPa,尿淀粉酶943U/L
有酮症酸中毒的危险：与血糖分泌紊乱未及时处理有关
护理目标：未发生酮症酸中毒，酸碱平衡得以控制。
护理措施：1.定期检测血糖，了解血糖的控制水平；2.正确遵医嘱进行降糖处理；3.鼓励病员饮水；4.遵医嘱予以面罩吸氧，监测血氧饱和度变化。
酸碱平衡得以控制，未发生酮症酸中毒。
1-16
15:00
病员深大呼吸，稍感心累及气紧，舌质干，鼓励病员多饮水。
遵医嘱予以思他宁液体20ml/H持续泵入。
01-16
20:20
测血糖为HI,遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。
遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。
01-16
22:25
测血糖为16.2mmol/L。
110
20
105/62
遵医嘱停小剂量胰岛素，监测病员血糖变化。
01-16
23:00
卧床休息，感恶心，未见呕吐，全身乏力，吸氧3L/分，ECG：窦律，尿管固定在位通畅，引流出黄色清亮小便，睡前血糖11.8mmol/L.
病员住院期间无感染的发生。
01-17
11:50
病员感恶心不适，未见呕吐。
117
20
128/88
遵医嘱予以胃复安10mg肌注。
01-171ຫໍສະໝຸດ :00诉恶心有所缓解，卧床休息，双通道输液通畅，吸氧3L/分，ECG:窦律，协助翻身。
82
20
110/65
01-17
15:00
PH：7.33，PCO2：4.8KPa,PO2：24.5KPa，午餐后2H血糖7.2mmol/L.
115
20
124/60
潜在并发症：有感染的危险（与留置导尿、长期卧床、胃底部压疮有关）
护理目标：无感染发生
护理措施1.严格执行无菌操作技术；2.向家属讲解倒置感染发生的危险因素，减少探陪人数，指导家属掌握预防感染的措施；3.严格观察与感染有关的早起征象，监测体温Q4h；4.加强各管道的护理；5.按医嘱使用抗生素
36.1
78
20
112/66
潜在并发症：营养失调（与集体需要量与禁食、代谢紊乱、高热有关）
护理措施：1.正确评估患者营养状况，将评估结果告诉其家属，并与家属一起讨论发生营养不足的原因；2.遵医嘱予以场内营养液及胃肠外营养，以满足病员的营养需求。
01-17
19:00
病员卧床休息，精神可，感乏力较前好转，液体双通道输入，一组予以补液治疗，一组予以思他宁20ml/h输入，保留尿管在位通畅，引流出黄色清亮小便，吸氧3L/分，ECG:窦律。
病员住院未发生跌倒、坠床意外伤害。
1-16
13:00
反应稍显迟钝，四肢皮温偏低，右上肢浮肿，可见散在淤青，舌质干燥，感口渴乏力不适，吸氧3L/分，ECG：窦律。
124
21
126/78
1-16
14:11
血气报告提示：PH:7.07，PCO2：2.30KPA,PO2：21.6KPA,
121
21
120/70
皮肤完整性受损的危险：与长期平卧位，尾骶部受压和各种侵入性操作有关。
护理目标：发红皮肤恢复正常，无新的压疮发生
护理措施：1.仔细观察评估患者全身皮肤情况，及时做好记录；2.定时协助病人翻身，2小时一次，并避免拖，抓等动作；3.骨突处垫软枕、三角垫，安置气垫床或加厚棉絮，以免发生压疮；4.及时更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单，保持干净整洁、无渣屑、以免发生新的压疮；5.为病人修剪指甲，防止抓破皮肤；
36.2
84
20
107/64
潜在并发症：低血糖（与持续胰岛素滴入，患者饮食不能很好的配合有关）
护理目标：无低血糖的发生护理措施：1.小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴速，当血糖小于＜13.9mmol/L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖的发生；2.严密监测血糖变化Q1h,病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹和三餐后2h），并将结果汇报给医生；3.密切观察病情变化，当患者血糖低于3.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、烦躁不安等表现时，应及时报告医生；4.向家属解释发生低血糖的原、表现以及应急处理办法，取得他们的配合；
病员骶尾部皮肤恢复正常，未发生压疮。
有跌倒的危险：与四肢肌无力有关
护理目标：病员住院期间不发生跌倒，坠床等意外受伤 护理措施：1.指导卧床休息，床上大小便，协助病员生活护理 2. 床旁挂防跌倒警示牌，交代家属留陪，告知防跌倒，坠床相关措施，予双侧床栏保护，定期跌倒风险评估 3.保持环境光线充足，地面干燥，教会病员床旁灯及呼叫器的使用
四 川 省 人 民 医 院
病 人 护 理 记 录 单（二）
姓名邓xx性别女年龄44住院号xxxxxx
病室内分泌床号8床诊断糖尿病酮症酸中毒
日
时
住 院 评 估
护理诊断
护理计划
评价
期
间
主客观资料
T
P
R
BP
问题
（护理目标、护理措施）
1-16
9:50
平车推入，意思清楚，反应稍显迟钝，舌质干，感口渴乏力，右上肢浮肿，可见散在瘀青，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，尾骶部皮肤发红，未见破溃，四肢皮温偏低，急诊带入尿管及左上肢3个静脉通道，测随机血糖10.8mmol/L,血酮6.3mmol/L，入院后予以以下护理计划：1.取高枕卧位，吸氧3L/分，2.安置心电监护，ECG:窦律，3.详细入院介绍，讲解各种规章制度，4.糖尿病饮食指导，鼓励多饮水，进食及饮水注意安全，避免误吸及呛咳，5.难免压疮评分14分，跌倒评分45分，悬挂禁示牌，双侧床栏保护，管道评分5分，告知勿拔出相关管道，MEWS评分4分，巴氏评分10分，属于重度依赖，疼痛评分2分，6.安全指导：床头挂跌倒警示牌，指导正确使用床栏及呼叫器，7.观察、监测病员的生命体征及血糖血酮变化。
120
22
145/82
立即建立静脉三通道，遵医嘱予碳酸氢钠静滴。
01-16
18:05
遵医嘱予以NS20ml+思他宁0.25mg静脉推入。
01-16
18:15
护理措施：1.观察病员有无不良反应的发生：恶心、呕吐、面部潮红等表现。2.思他宁能抑制胰岛素及胰高血糖素分泌药物，严密监测病员血糖变化，严防低血糖的发生。
