山东省5项护理风险评估与护理指导意见

ZDYJ-007住院患者VTE风险评估与护理指导意见静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。

现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。

规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。

山东省护理质控中心对VTE 的风险评估及预防护理提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

VTE包括深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）和肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。

（三）肺动脉血栓栓塞症是VTE最严重的表现，临床症状轻重主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态。

主要表现为不明原因的呼吸困难、咳嗽、胸痛、晕厥、咳血、烦躁不安、恐惧甚至频死感等临床症状，晕厥可为PTE的唯一或首发症状，患者出现突然发作的一过性意识丧失。

二、评估工具及风险分级（一）Caprini风险评估量表该量表（见附件一）适用于所有住院患者，每个危险因素的评分1～5分。

按总得分情况分为4组，低危0～2分，中危3～4分，高危≥5分。

其中，如存在5分项危险因素，可直按高危管理，无需再进一步评估。

（二）Autar血栓风险评估量表该量表（见附件二）能够有效预警外科手术患者，特别是骨创伤患者围手术期VTE发生风险。

每个危险因素的评分1～7分。

按总得分情况分为3组，低危≤10分，中危11～14分，高危≥15分。

（三）Padua预测评分表该量表（见附件三）主要用于评估内科住院患者的VTE风险度，每个危险因素的评分1～3分，按总得分情况分为2组，低危<4分，高危≥4分。

住院患者跌倒风险评估与护理指导意见住院患者的跌倒风险评估是一项重要的工作，它可以帮助护士准确地识别高风险患者，并采取相应的护理指导措施，以预防和减少跌倒事件的发生。

本文将从跌倒风险评估和护理指导两个方面进行探讨，以帮助护士提高对住院患者跌倒风险的认知和管理能力。

首先，跌倒风险评估是预防跌倒事件的一项重要措施。

跌倒是住院患者常见的并发症之一，尤其在高龄患者和活动能力受限患者中更为常见。

通过跌倒风险评估，护士可以对患者的个体特点、生理功能、心理状况、药物治疗等进行全面的评估，从而确定患者的跌倒风险等级，并采取相应的预防措施。

跌倒风险评估的内容包括以下几个方面：1.患者的个人特点和疾病状况，如年龄、性别、BMI指数、认知功能、视力、听力、平衡能力等。

2.患者的生理功能状况，如步态、肌力、反射、感觉等。

3.患者的心理状况和行为习惯，如焦虑、抑郁、协助行走意愿等。

4.患者的药物治疗情况，如使用镇静剂、降压药、镇痛药等。

5.患者的环境因素，如床铺高度、卫生间设施、照明条件等。

跌倒风险评估工具的选择有许多种，常用的包括Morse评分法、Tinetti评分法、肌力测试等。

护士可以根据患者的具体情况选择适合的评估工具，并进行评估分级。

接下来，根据跌倒风险评估结果，护士可以有针对性地制定护理指导计划，以预防和减少跌倒事件的发生。

护理指导的内容可以包括以下几个方面：1.加强患者的教育宣传，提醒患者注意安全，如提醒患者起床时先坐一会儿再站起来，不要突然起立；禁止患者自行走动等。

2.为高风险患者提供辅助工具和协助行走，如平衡杆、助行器等。

3.提供合适的床铺和卫生间设施，确保患者的环境安全。

4.定期进行生活活动和体力锻炼，以增强患者的肌力和平衡能力。

5.定期评估和调整患者的药物治疗方案，减少会影响患者平衡能力和意识状态的药物使用。

此外，护士还应当积极参与跌倒事件的监测和报告工作，及时发现和处理跌倒事件，以避免类似事件的再次发生。

护理风险评估内容引言概述：护理风险评估是医疗护理中非常重要的一环，它可以帮助护士全面了解患者的病情和护理需求，并采取相应的预防措施，降低患者在医疗过程中可能面临的风险。

本文将详细介绍护理风险评估的内容，包括评估的五个部分以及每个部分的具体细节。

一、患者的生理状况评估：1.1 体温评估：护士需要测量患者的体温，并记录在护理记录中。

体温异常可能意味着患者存在感染或其他疾病，护士应及时采取相应的护理措施，如给予退热药物或冷敷等。

1.2 呼吸评估：护士要观察患者的呼吸频率、深度和节律等指标，以及是否存在呼吸困难的现象。

呼吸异常可能是由于肺部疾病、心脏问题或其他原因引起，护士应密切监测患者的呼吸情况，并及时通知医生处理。

1.3 循环评估：护士需要监测患者的血压、心率和心律等指标，以及判断患者是否存在心律失常或循环不稳定的情况。

循环异常可能导致心脏病发作或休克等严重后果，护士应及时采取相应的护理干预措施。

二、患者的心理状况评估：2.1 疼痛评估：护士需要询问患者是否存在疼痛感，并评估疼痛的程度和性质。

疼痛可能会影响患者的心理状态和康复进程，护士应根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施。

2.2 焦虑评估：护士要观察患者的情绪表现，如紧张、不安或恐惧等。

焦虑可能会影响患者的治疗效果和生活质量，护士应给予患者情绪支持和心理疏导，以减轻其焦虑情绪。

2.3 抑郁评估：护士需要观察患者是否表现出抑郁的症状，如情绪低落、失眠或食欲减退等。

抑郁可能会影响患者的康复进程和治疗依从性，护士应及时与患者沟通，提供必要的心理支持和帮助。

三、患者的营养状况评估：3.1 饮食评估：护士要了解患者的饮食习惯和进食情况，以评估其摄入的营养物质是否充足。

饮食不均衡可能会导致营养不良或肥胖等问题，护士应根据评估结果给予患者相应的饮食指导和营养支持。

3.2 水分评估：护士要观察患者的水分摄入和排出情况，以评估其水分平衡状态。

水分不足或过多可能会导致脱水或水中毒等问题，护士应及时调整患者的饮水量，并监测其尿量和体重变化。

•调查研究•山东省肿瘤科护士对Caprini血栓风险评估量表认知现状及培训需求调查张彦红　孟英涛*　王小玥　赵笛　王倩　尚美美　张亚茹【摘要】　目的　了解山东省肿瘤科护士对Caprini血栓风险评估量表的认知及培训需求现状，发现其存在问题，为肿瘤科护士进行Caprini血栓风险评估量表相关培训提供一定参考。

方法　选取2020年1月—2021年3月山东省6所公立医院肿瘤科护理人员306名为研究对象，通过网络调查山东省肿瘤科护士对Caprin血栓风险评估量表的认知及培训需求现状。

结果　山东省肿瘤科护士对caprini血栓风险评估量表认知总均分为34.73±4.67分，其中认知均分较高的维度为高危因素9.75±1.94分、预防措施9.03±1.84分，而基本概念、风险评估维度得分较低，分别为8.63±2.50分和7.32±1.95分；不同年龄、职称、工作年限、参加培训次数的肿瘤护理人员对Caprini血栓风险评估量表的认知评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；在培训需求调查中，大多数（95.1%）肿瘤护理人员都认为有必要进行Caprini血栓风险评估量表相关知识培训，其最希望培训方式为科室培训，而单位人力资源缺乏工作繁忙是影响其继续教育学习的最主要原因。

结论　山东省肿瘤科护士对Caprini血栓风险评估量表培训需求较高，在各层次肿瘤护理人员中开展Caprini血栓风险评估量表相关培训均十分必要。

【关键词】　肿瘤；护士；Caprini风险评估量表；认知现状；培训需求中图分类号　R47文献标识码　A DOI:10.3969/j.issn. 1672-9676.2021.23.006A survey of cognition status and training needs of oncology nurses on Caprini thrombosis risk assessmentscale in Shandong province ZHANG Yanhong, MENG Yingtao,WANG Xiaoyue, ZHAO Di, WANG Qian,SANG Meimei, ZHANG Yaru（Shandong Cancer Hospital and Institute, Shandong First Medical University andShandong Academy of Medical Sciences, Shandong, 250117, China）【Abstract】　Objective To investigate the cognition and demand status of Caprini thrombosis risk assessmentscale for oncology nurses in Shandong province and to explore existing problems, so as to provide some referencefor the training of the Caprini thrombosis risk assessment scale for oncology nurses. Methods From Januraly 2020to March 2021, a total of 306 oncology nurses from 6 public hospitals in Shandong province were selected as theresearch subjects. The cognition and demand status of Caprini thrombosis risk assessment scale were investigatedthrough the network. Results The total scale of the cognition of the Caprini thrombosis risk assessment scale was34.73±4.67 points among the oncology nurses in Shandong province. The dimensions of the cognition averagescore were high risk factors 9.75±1.94 points and preventive measures 9.03±1.84 points, while the scores ofbasic concept and risk assessment were low, which was 8.63±2.50 points and 7.32±1.95 points respectively. Thecognitive scores of Caprini thrombosis risk assessment scale were compared among oncology nursing staff withdiff erent ages, professional titles, working years and training times (P<0.05). In the training demand survey, themajority (95.1%) of oncology nursing staff agreed that it was necessary to conduct knowledge training related toCaprini thrombosis risk scale, and the most desired training method was department training, while the lack ofhuman resources and busy work was the main reason that aff ected their continuing education learning. ConclusionOncology nurses in Shandong province had a high demand for the training of Caprini thrombosis risk assessment作者单位: 250117　山东省济南市，山东省肿瘤防治研究院（山东省肿瘤医院），山东省第一医科大学（山东省医学科学院）*通信作者静脉血栓栓塞（VTE）是血液在血管内凝结，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）等疾病，是肿瘤患者常见的合并症，其发病率达4%~20%[1]。

护理风险评估内容一、概述护理风险评估是指通过系统性的评估方法，对患者在护理过程中可能面临的各种风险进行评估和分析，以便护理人员能够及时采取相应的预防措施，确保患者的安全和护理质量。

本文将详细介绍护理风险评估的内容和步骤。

二、护理风险评估内容1. 身体状况评估：包括患者的基本生理指标（如体温、心率、呼吸等）、疾病诊断、病史、过敏史等。

通过对患者身体状况的评估，可以判断患者是否存在某些特殊的风险因素，如心脏病、糖尿病等。

2. 日常生活活动评估：评估患者的日常生活能力，包括自理能力、行动能力、进食能力等。

通过评估患者的日常生活活动，可以判断患者是否需要特殊的护理措施，如卧床护理、饮食调整等。

3. 营养状况评估：评估患者的营养状况，包括体重、身高、BMI指数等。

通过评估患者的营养状况，可以判断患者是否存在营养不良的风险，是否需要进行营养支持。

4. 皮肤状况评估：评估患者的皮肤状况，包括皮肤完整性、皮肤湿疹、压疮风险等。

通过评估患者的皮肤状况，可以判断患者是否存在皮肤损伤的风险，是否需要进行特殊的皮肤护理。

5. 药物治疗评估：评估患者的药物治疗情况，包括用药剂量、用药频率、用药途径等。

通过评估患者的药物治疗情况，可以判断患者是否存在药物不良反应的风险，是否需要进行药物监测和调整。

6. 疼痛评估：评估患者的疼痛状况，包括疼痛的程度、部位、性质等。

通过评估患者的疼痛状况，可以判断患者是否存在疼痛管理的风险，是否需要进行疼痛缓解措施。

7. 心理状况评估：评估患者的心理状况，包括焦虑、抑郁、自杀倾向等。

通过评估患者的心理状况，可以判断患者是否存在心理问题的风险，是否需要进行心理支持和干预。

8. 安全状况评估：评估患者的安全状况，包括跌倒风险、烧伤风险、误吸风险等。

通过评估患者的安全状况，可以判断患者是否存在安全隐患的风险，是否需要进行安全预防措施。

三、护理风险评估步骤1. 采集患者相关信息：包括患者的个人信息、病史、检查结果等。

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。

护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。

山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。

可伴或不伴有外伤。

所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。

若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

（二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。

跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。

2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。

3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。

4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

二、评估工具及风险分级（一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。

其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。

（二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。

三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。