全 方 位 健 康 评 估 量 表

基本資料
既往病史及家族病史
1.您是否曾患有下列慢性疾病(請在適當項目前打勾)
□高血壓□慢性氣管炎、肺氣腫□血脂異常□腦中風□精神疾病
□糖尿病□癌症□白內障□癲癇□氣喘
□肺結核□聽力障礙□心臟病□腎臟病□肝病
□貧血□甲狀腺疾病□中耳炎□骨折□手術開刀
□逆流性食道炎□消化性潰瘍、胃炎
□其他慢性病□以上皆無
2.長期服藥: □無□有,病因:
3.家族疾病史: □高血壓□糖尿病□血脂異常□心臟病□腦中風
□精神疾病□癌症□其他：
4.過敏病史:藥物過敏□無□有(請列出藥物名及反應)
5.食物過敏:□無□有(請列出食物名及反應)
壹、生活習慣評估量表
1.最近半年來，您的體重有超重嗎?(BMI值27以上)□沒有□偶爾□經常
2.最近半年來，您每週運動次數不足3次嗎﹖……□沒有□偶爾□經常
3.最近半年來，您吸煙的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常
4.最近半年來，您喝酒的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常
5.最近半年來，您熬夜的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常
6.最近半年來，您睡不著、失眠的情形是﹖………□沒有□偶爾□經常
7.最近半年來，您飲食有高油、高鈉、高鹽情況嗎?□沒有□偶爾□經常
8.最近半年來，您是常常久坐不動嗎﹖……………□沒有□偶爾□經常
9.最近半年來，您是否常常攝取過量甜食?如冰淇淋、蛋糕、奶油、糖類
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常10.最近半年來，您是否有超過一週2次以上的餐會或應酬嗎?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
11.最近半年來，您是否每天吃不足4種以上的蔬果?□沒有□偶爾□經常
12.最近半年來，您有不舒服的情況時，是否會常常忍耐而未就醫?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
貳、心血管健康評估量表
1.您是否有胸悶、胸痛及胸口不適的情況? …………□沒有□偶爾□經常
2.您是否會感覺到心悸或心臟怦怦跳的情況?………□沒有□偶爾□經常
3.您是否會感覺到氣促、氣短或呼吸不上來的感覺?□沒有□偶爾□經常
4.您是否睡覺需墊二個以上枕頭或半坐臥睡? ……□沒有□偶爾□經常
5.您是否爬三層以上的樓梯會有胸口不舒服、疲勞、很喘的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
6.您是否有失神或腦筋突然一片空白的情況? ……□沒有□偶爾□經常
7.您是否有突然說話口齒不清或嘴角突然歪斜的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
8.您是否有視力減退或突然模糊、眼皮無力的情況?□沒有□偶爾□經常
9.您的嘴唇及指甲顏色會呈蒼白或淡青紫色的情況?□沒有□偶爾□經常
10.您是否有感覺"單邊"眼瞼、四肢或軀幹有異常感?□沒有□偶爾□經常
11.您是否會走路時腿有沉重感及下肢常水腫或脹痛的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常12.您是否四肢(末稍循環)下有淤積性皮膚炎、色素沈澱的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
叁、口鼻、呼吸道健康評估量表
1.您是否常常不注意時嘴唇無法自然閉上的情況? □沒有□偶爾□經常
2.您是否有吃東西時會嗆到的情況? ………………□沒有□偶爾□經常
3.您是否有牙齦浮腫，刷牙時容易流血的情況?……□沒有□偶爾□經常
4.您是否有早上一起床就打噴嚏、流鼻水的情況? □沒有□偶爾□經常
5.您是否有睡覺時打呼或打鼾的情況? ……………□沒有□偶爾□經常
6.您是否有早上起床後仍感覺睡不好的情況? ……□沒有□偶爾□經常
7.您是否有經常感覺口乾(喉嚨不會乾)的情況? …□沒有□偶爾□經常
8.您是否有氣候一變化，皮膚就過敏,發癢的情況?□沒有□偶爾□經常
9.您是否鼻竇炎或過敏性鼻炎的情況? ……………□沒有□偶爾□經常
10.您是否有注意力不集中，發呆或過動的情況? …□沒有□偶爾□經常
11.您是否有牙齒刷不乾淨的情況? ………………□沒有□偶爾□經常12您是否有鼻子吸氣時有水聲的情況?……………□沒有□偶爾□經常
肆、肝腎功能健康評估量表
1.您是否有口乾、口苦還有口臭的情況? ……………□沒有□偶爾□經常
2.您是否常全身無力或力不從心的情況? …………□沒有□偶爾□經常
3.您是否尿液的顏色變黃，味道變重的情況? ………□沒有□偶爾□經常
4.您是否有皮膚顏色及白眼球呈現泛黃的情況……□沒有□偶爾□經常
5.您是否手掌上鼓起的部份呈現泛紅的情況? ……□沒有□偶爾□經常
6.您是否有覺得酒量比以前差，起床後無力或宿醉的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
7.您是否胸部出現紅色斑點的情況? ………………□沒有□偶爾□經常
8.您是否有容易感覺疲累，腰酸、肩頸僵硬的情況?□沒有□偶爾□經常
9.您是否有食慾降低，胃口不好的情況? ……………□沒有□偶爾□經常
10.您是否每日食用三種以上的保健品(含藥品)的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
11.您是否有身上出現濕疹及膿包的情況? …………□沒有□偶爾□經常
12.您是否有常嘴破以及舌頭上長舌苔的情況? ……□沒有□偶爾□經常
伍、精神、壓力健康評估量表
1.您是否有做事提不起勁或沒有樂趣的情況? ……□沒有□偶爾□經常
2.您是否總是感到心情低落、沮喪的情況? ………□沒有□偶爾□經常
3.您是否"入睡困難""睡不安穩"或睡眠過多的情況?．□沒有□偶爾□經常
4.您是否緊張、心跳快速、怦怦跳或偶爾頓的情況?□沒有□偶爾□經常
5.您是否坐立不安，以致難以好好安靜坐的情況? …□沒有□偶爾□經常
6.您是否肌肉緊繃、疼痛或酸痛的情況? ……………□沒有□偶爾□經常
7.您是否有容易惱怒或煩燥的情況? ………………□沒有□偶爾□經常
8.您是否覺得自己很糟，失敗或讓家人失望的感覺? □沒有□偶爾□經常
9.您是否經常恍神、發呆腦中一片空白的情況? ……□沒有□偶爾□經常
10.您是否莫名的空虛、害怕及胸部壓迫感的情況? □沒有□偶爾□經常
11.您是否覺得頭暈、身體不穩或是快暈倒的情況? □沒有□偶爾□經常
12.您是否感覺對自己不滿意、自卑或容易為小事生氣的情況?
………………………………………………………□沒有□偶爾□經常加權評分計算方式：□沒有—0分□偶爾—-1分□經常—-3分
計算結果與建議：
0〜30分：狀態健康
30〜60分：狀態尚可但仍有進步空間
60〜90分：狀態不佳需逐漸改變生活
90分以上：狀態嚴重需立即改善生活並積極治療。