职业卫生检查表(每月一次)

职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。

4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。

2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。

3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。

4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。

九、现有职业病人数：人。

十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。

十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。

附件2
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前（）
在岗期间（)
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄:
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写)
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮-——停经年龄）——————
周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次,
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
*有上述症状用“＋"表示，无症状用“－”表示
九、化验及其它检查
化验及其它检查报告粘贴处：。

职业卫生管理检查表检查时间：
检查人员：(签字)
序号检查项目检查内容
检查结果
备注
符合不符合及存在
的问题
1 报警设施
在检测有效期内。

处于完好、有效状态。

2 洗眼、淋
浴器是否达到备用状态。

无损坏。

水压充足。

3 防护器具
专柜
专柜是否有专人管理。

柜内物品是否齐全。

柜内物品是否在备用状态。

是否进行了定期检查。

4 应急撤离
通道、泄
险区
是否畅通。

5 劳动防护
用品
操作者使用的防护用品与控制的有害因
素相匹配。

不用时，应放置在专门存放点，妥善保
管。

员工是否会正确使用和穿戴。

6 作业场所
排风设施
是否完好。

此表至少每月检查一次，建立检查记录。

1职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。

二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。

2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。

3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。

4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。

5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。

三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。

四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。

五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。

2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。

3、应急救援预案：有（），无（）。

4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。

六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。

七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。

2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。

3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。