正文主体部分之“讨论”

西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙｍ　ｃｂｐｔ．ｃｎ　ｎｅｔ）２０１５年４月第２３卷第２期ＮＯＲＴＨＷＩＮＦ　ＩＶＩＥＤ，Ⅱ　Ａｐｒ．２０１５　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．２　人文教育在这一时期尤为重要，人文课程不可缺失。　世界著名医学院校都在临床实践阶段开设人文教育课　程，以哈佛大学医学院为例，该学院学生四年的学习，　包括基础医学和临床医学学习都有人文课程。例如病　人与医生这门课程在临床前期（第一学年）开设，一直　延续到临床实习期（第三学年）结束，学生在第一、二学　年便进入临床接触患者，学习病史采集与体检，学习医　患沟通技巧。从第三学年开始临床实践，学习从社会、　经济及伦理学等角度审视患者ｌ＿８］。　我国医学院校应将人文课程纵向延续到整个医学　生培养的全过程尤其是临床实践阶段，促进人文教育　与专业教育相互渗透。让学生在实践中加深对所学概　念的理解，在处理实际问题过程中感受人文教育的重　要性，真正将所学到的人文知识应用到临床实践，在潜　移默化当中形成自己的人文精神。　３．２医学人文课程内容要按照课程目标进行学　科整合　课程目标缺失只能造成课程内容选择的混乱与无　逻辑性，将医学人文课程变成是一个什么都可以往里　装的“筐”。因此，要开设高质量的医学人文课程，首先　就需要明确课程目标，围绕这一目标来选择课程内容。　哈佛大学医学院在培养目标中提出，希望学生能够“理　解并运用医学的人性和社会性”【９Ｊ，因此，该校设置的　每一门人文课程实际上都是针对“医学的人性”“医学　的社会性”，只是关注的角度不同而已。　整合理念要求打破学科界限，整合学习内容。应　当将医学生应具备的人文知识与人文精神划分为几大　主题或版块，将不同学科内容整合在相应的主题或版　块之中，依照医学学习与工作的逻辑来确定人文课程　学习顺序与逻辑。同时，应整合学科知识与现实案例，　选用社会热点问题或者医疗工作中真实案例来讲解相　关主题，提高人文课程的时效性与新颖性，引发学生的　深入思考与探究。　３．３医学人文课程教学形式应多样化，以利于整　合课程实施　人文教育与其他知识性教育不同，它必须是触动　思想的，只有融入到医学实践当中才有意义。这就决　定了医学人文课程的实施形式即教学形式应当是以学　生为主体的，能够激发学生深度思考。因此，传统的课　堂讲授并不能完全实现人文课程目标，应根据课程内　容或主题选择相应的教学形式，引入ＰＢＬ教学法、小　组讨论、主题论辩、课题研究等。例如与患者个体相关　的课程可以选择患者访谈、案例讨论等，由临床经验丰　富的医师结合医院实际工作开展教学，使课程内容更　具针对性。教学地点也应根据需要在教室和附属教学　医院之间灵活转换。　如果说只懂医德的医生是“边缘人”，那么只懂医术　的医生则是“空心人”，两者都是畸形的。医学人文与医　学科学本就是不可分割的一体，我国现代医学教育更应　从理论到实践，在整合理念的指导下进一步改革医学人　文课程，培养优秀的医学科研与医务工作人员。　参考文献：　［１］医学发展高峰论坛北京共识ＥＪ］．医学与哲学，临床决策论　坛版，２０１０，３１（１）：６—７．　［２］李本富．医务人员人文精神的失落、回归和发扬［Ｊ］．中国医　学伦理学，２００３（０８）：１４．　［３］中国自然辩证法研究会医学哲学专业委员会．关于加强高　等医学院校人文社会医学教学与学科建设的意见［Ｊ］．医学　与哲学，２００３，２４（３）：１．　［４］何建娥．我国医学人文教育的误区及其纠偏［Ｊ］．药学教育，　２０１４（０５）：７．　Ｅ５］张艳荣．２０世纪后半叶美国高等医学教育改革历程［Ｊ］．中　华医学史杂志，２００６，３６（１）：３３—３５．　［６］李春超，赵慧君．综合设置专业整合课程［Ｊ］．中国高等教　育，２００５（１）：４４—４６．　［７］杜治政．论现代临床医学发展的人文走向［Ｊ］．医学与哲学：　人文社会医学版，２００８（６）：２—６．　［８］Ｔａｙｌｏｒ　Ｗ　Ｃ。Ｍｏｏｒｅ　Ｇ　Ｔ．Ｈｅａｌｔｈ　ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｅ—　ｖｅｎｔｉｏｎ：ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ　ｉｎｔｏ　ａ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｃｈｏｏｌ　ｃｕｒｒｉｃｕｌｕｍ　Ｅ３］．　Ｍｅｄ　Ｅｄｕｃ，１９９４，２８（６）：４８１－－４８７．　［９］柏杨．军医大学通识教育课程模式构建的研究［Ｄ］．重庆：　第三军医大学博士论文，２０１０．　（编辑：赵伊昕）　

ｌ　ＥＡＬＴＨ　ＡＮＤ　ＨＥＡＬＴＨ　ｒｖｌＡＮＡＣ．ｓ￣－ｉｖＩ￣ＮＴ卫生健康管理　ＥＨ工ＮＡ　ＨＥＡＬ－１－１．４工Ｎ口ＵＢＴ盆Ｙ　表１　两组患者术后２１　ｄ功能锻炼达优率比较　

表２两组患者术后２１　ｄ对护理满意度比较　

表４两组患者术后６个月对护理满意度比较　

５结果　观察组护理满意度高于对照组（表２、表４）　０．０５）。观察组　功能锻炼达优率及肩关节活动度高于对照组（表１、表３）（Ｐ＜０。０５１　有差异有统计学意义。　６讨论　个人应对自己的健康负有首要责任，要自己努力保持良好的　健康情况。人是行为的主题，具有评价管理自己的能力【”。乳腺癌　的治疗及康复是一个长期而又复杂的过程，不仅需要患者家属的　积极主动参与，更需要患者自身的努力。自我管理是指病人自身　通过良好的行为来保持健康，自我监控管理疾病的症状。减少疾　病对于社会功能及情感、人际关系的影响。乳腺癌是妇女常见的　恶性肿瘤之一，如何减少患者因疾病带来的不良影响及提高患者　生活质量并重返社会是护理人员和病人的共同目标ｌ引。本研究显　示，要求患者具备高度的思想准备及认识去配合医护人员的工　作，进行有效的肢体功能锻炼，促进相关的淋巴回流，减少上肢的　肿胀，术后功能锻炼达优率明显上升（９３．８％），恢复正常的功能。　表３两组患者术后６个月肩关节活动度（ＲＯＭ）比较　

通过术前健康宣教。可使患者提前意识到自身主动锻炼对术后康　复的重要性，明白锻炼的时间与步骤，术后一周更能积极主动配　合进行患侧上肢功能锻炼有计划、有目的、分期、分段地帮助患者　进行功能锻炼，克服了康复训练的盲目性和随意性，并将医生的　正确指导性、护士的监督示范性、家属的参与协助性、患者的主观　能动性和个体差异性有机地结合，充分调动了患者的主动性和积　极性对出院后的患者定期进行电话回访，患者也可随时进行电话　咨询，患者每次返院复查、更换ｐｉｃｃ贴膜或化疗时均可来院由自　我管理教育团队成员对患者进行评估，并适时指导，发现问题及　时纠正。这样就形成了护士与患者之间的互动，为患者提供了及　时、连续、全程的功能锻炼指导服务，有效地激发患者进行功能锻　炼的主动性和顺从性，有利于患者的康复，减少了并发症的发生，　亦有效的提高了患者对护理的满意度（１００％）。　【参考文献】　［１］贾红波．护理干预对１２６例乳腺癌改良根治术后并发症的影响分析Ⅲ．　中国医药导报，２０１１（１５）：１１５．　［２】韦叔东．乳腺癌改良根治术的改进对减少并发症的ｌ｝缶床观察［ＪＪ．中国　药物经济学，２０１３（２）：２４７—２４９．　【３】赵艳红，刘进．乳腺癌患者的术后护理体会ｌＪ】．吉林医学，２０１２，３３（６）：　３７９５．　（收稿日期：２０１３—０８—１５）　

Ｉｌｆ；Ｉ固。２０　。１　３。　Ｎ。０　．１　。７　。　。　。　。　。　２结果　两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义；两　组患者术程３０　ｍｉｎ（Ｔ２）ｌｌ￣皮质醇Ｃｏｒ，Ｉ组大于Ⅱ组，其他时点差　异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），见表１；病人麻醉满意度Ⅱ组＞Ｉ组，　见表２。　表１患者血清Ｃｏｒ值比较（ｎ＝３０，ｕｇ／ｄＬ）　注：。表示与Ｉ组比较，ｔ＝３．８３６，Ｐ＜０．０５。　表２患者麻醉满意度比较（ｎ＝３０）　注：表示与Ｉ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５。　３讨论　麻醉方法的选择在保证安全和满足手术要求的前提下还要　考虑病人的意愿，这就是该实验的出发点。　依托咪酯是非巴比妥类静脉麻醉药，能抑制中枢神经，有镇　静作用，无镇痛作用，起效快，作用时间短，有稳定血管作用，对　血流动力学影响小。给药后心率血压几乎没有改变㈣，这与其不　影响压力感受器、不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩　力有关［３１。舒芬太尼是选择性　受体激动剂，具有高脂溶性、高受　体选择性的特性，起效较快，镇痛作用强，研究表明舒芬太尼对　ｕ　受体（镇痛）较ｕ　受体（呼吸抑制）有更高的选择性，认为其比等　效剂量的芬太尼呼吸抑制作用弱，其用于成人麻醉镇痛效果满意。　当舒芬太尼和依托咪酯联合应用时，两者存在协同作用．可有效　抑制交感一。肾上腺系统兴奋而产生的剧烈血流动力学波动［４ｔ。因此，　两者复合应用呼吸循环稳定是非气管插管全身麻醉较理想的药　物。肾上腺皮质功能强弱与血皮质醇浓度高低呈正相关且血皮　，’　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　＾　Ａ　＾　＾　＾　＾　＾　Ｉ　论　著　质醇变化在３０　ｍｉｎ后即可检测ｌ　５】。依托咪酯对肾上腺皮质有抑制　作用，但目前有研究证实依托咪酯对肾上腺皮质的抑制作用为　一过性，停药后很快恢复　。再者，这种抑制作用是相对其他药物　或麻醉方法而言的，相对患者自己术前来讲，对‘肾上腺皮质抑制　作用表现不出来甚至表现为亢进，试验中Ⅱ组患者血皮质醇Ｃｏｒ　浓度在手术０．５　ｈ后大于术前就是这个道理。最后，肾上腺皮质　功能受应激因素影响，如心情紧张、创伤后炎症因子等都可以刺　激它引起功能增强，这样就抵消了依托咪酯对肾上腺皮质的抑　制作用。　硬腰联合麻醉穿刺时需要病人配合，一般都需要病人清醒，　不少病人感到害怕。术后由于下肢感觉慢慢恢复，有瘙痒、蚂蚁　爬行感觉。来自骶２￣４的副交感神经纤维很细对局麻药敏感．膀　胱平滑肌松弛导致尿潴留，患者术后当日排尿困难。这些不良反　应相当部分病人不接受，要求全身麻醉，该试验印证了这一点。　综上所述，相对硬腰联合麻醉来说，依托咪酯复合舒芬太尼　全麻用于大隐静脉剥脱副作用可被削弱而相对优点彰显．可在　临床扩大应用。　【参考文献】　［１］Ｗａｒｎｅｒ　ＫＪ，Ｃｕｓｃｈｉｅｒｉ　Ｊ，Ｊｕｒｋｏｖｉｃｈ　ＧＪ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ　ｄｏｓｅ　ｅｔｏｍｉｄａｔｅ　ｆｏｒ　ｒａｐｉｄ　ｓｅｑｕｅｎｃｅ　ｈａｔｕｈ￣ｉｏｎ　ｍａｙ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，２００９，６７（１）：４５－５０．　【２］Ｔｏｋｌｕ　Ｓ，ｌｙｉｌｉｋｃｉ　Ｌ，Ｇｏｎｅｎ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｅｔｏｍｉｄａｔｅ—ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ　ａｎｄ　ｐｒｏｐｏｆｏｌ－ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｉＩ１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ　ｆｏｒ　ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００９，２６（５）：３７０—３７６．　【３］曾因明，邓小明，刘进，等．依托咪酯临床应用指导意见［Ｊ】．国际麻醉学　与复苏杂志．２００８，２９（４）：３８２—３８５．　［４】彭章龙，于布为．舒芬太尼与芬太尼用于冠脉搭桥手术麻醉诱导的血　流动力学变化［　中华麻醉学杂志，２００４，２４（３）：２１８—２１９．　［５１　Ｄｅｓｂｏｒｏｕｇｈ　ＪＰ，Ｔｈｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｔｒａｕｍａ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２０００，８５Ｕ）：１０９—１　１０．　［６１　Ｓｃｈｅｎａｒｔｓ　ＣＬ，Ｂｕｒｔｏｎ　ＪＨ，Ｒｉｋｅｒ　ＲＲ．Ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｅｔｏｍｉｄａｔｅ　ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｃａｄ　Ｅｍｅｒｇ　Ｍｅｄ，２００１，８：１—７．　（收稿日期：２０１３—０４—２３）　１　０　中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

２０１３年３月第５１卷第９期　２结果　２，１两组患者治疗相关指标比较　通过积极治疗，观察组中性粒细胞分类、湿哕音消失　时间及体温恢复时间明显低于（短于）对照组，两组比较差　异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。　表１　两组患者治疗相关指标比较（　幻。ｄ）　

２．２两组患者治疗疗效比较　通过３个疗程治疗，观察组治疗总有效率为１００％，对　照组为７５％，两组治疗总有效率比较差异具有统计学意义　（ｘ　＝４．７６，Ｐ＜Ｏ．０５）。见表２。　表２两组患者治疗疗效比较　

３讨论　重症支原体肺炎是指病情迁延６周以上或大环内酯　类抗生素治疗一周无效，易发生肺外并发症，甚至危及生　命。支原体具有激发免疫变态反应作用，感染后可释放大　量毒性代谢物使感染部细胞损伤加重，并且刺激Ｂ细胞产　生自身抗体引发免疫反应异常。研究认为翻支原体肺炎发　病原因与耐药性产生、免疫应答反应、支原体变异关系密　切．而不合理用药等因素使支原体基因突变和甲基化、主　动外排功能增强、支原体修饰酶产生等，可直接灭活大环　内酯类药物活性、侵犯机体免疫功能，从而降低药效、迁延　病情、诱发肺外并发症１４１。　重症支原体肺炎的治疗临床无特效药物，治疗以综合　・临床探讨・　治疗为主，但疗效欠佳。针对耐药支原体侵犯机体免疫功　能影响治疗效果特点，Ｎａｒｉｔａ认为［５１，免疫反应强弱直接影　响病理损害严重度，免疫反应越强对机体免疫病理损害越　重，反之则越轻，合理有效降低免疫反应强度，可降低机体　病理损害程度。甲泼尼龙为合成糖皮质脂溶性类固醇激　素，具有强抗组胺、免疫抑制及抗炎作用，起效迅速、作用　强，水钠潴留不良反应微弱。临床报道显示同如采取甲泼尼　龙治疗支原体肺炎．甲泼尼龙在机体各脏器分布广泛，并　且肺内浓度较高。对于肺部感染性病变可有效减轻分泌物　量。减轻气管及肺泡充血、水肿，还可改善通气及换气功　能。缓解临床症状。为治疗争取时间。本组在综合治疗基础　上，给予１０　ｍｇ／ｋｇ甲泼尼龙联合治疗，患者体温在（２．５６＋　１．５２）ｄ即恢复正常、肺部哕音于（６．０３￣１．０４）ｄ恢复正常、肺　部阴影消失时间较对照组明显快，治疗总有效率达１００％，　明显高于对照组的７５．００％，表明加用甲泼尼龙能有效快　速缓解患者临床症状，降低支原体对免疫的病理损害。　综上所述，甲泼尼龙治疗重症支原体肺炎，可快速缓　解临床症状，提高机体自身防御能力，提高治疗疗效，值得　临床推广应用。　【参考文献】　【１】张静，李卫国，周纬，等．儿童重症肺炎支原体肺炎６Ｏ例Ｉ临床分析［Ｊ］．　中国妇幼健康研究，２０１２，２３（４）：４５８—４６０．　［２】中华医学会儿科学会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会．儿童　社区获得性肺炎管理指南（试行）（下）［Ｊ１．中华儿科杂志，２００７，４５　（３）：２２３－２３０．　【３】邵晓丽，刘淑梅，楼文勇，等．甲泼尼龙辅助治疗难治性支原体肺　炎疗效观察［Ｊ］．中国全科医学，２０１１，１４（２）：ｌ８６—１８７．　［４］４林泳．糖皮质激素治疗儿童重症支原体肺炎的疗效观察叨．江西医　药，２０１２，４７（３）：２４５—２４７．　［５】Ｃｈｏｉ　ＩＳ，Ｂｙｅｏｎ　ＪＨ，Ｙｏｏ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｓｅｒｕｍ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－５　ａｎｄ　ｖａｓ—　ｃｕｌａｒ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｅｏｐｌａｓｍａ　ｐｎｅｕ—　ｍｏｎｉａ　ａｎｄ　ｗｈｅｅｚｅ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　Ｐｕｌｍｏｎｏｌｏｇｙ，２００９，４４（５）：４２３—４２８．　［６］丁圣刚，王建，王亚亭，等．糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎支原　体肺炎（ＭＰＰ）中的价值［Ｊ】．复旦学报（医学版），２０１２，３９（２）：１８０－　１８３．　（收稿日期：２０１３－０２—０４）　，Ｉ，’’’’’’’　’’’’’’’’’’　’’’’’’’’。’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’　’’’’’’’’’’’’’’’’’’　’’’’’、　＾　¨　；　・编读往来・　＾　¨　＾　¨　＾　¨　２　１．着重讨论研究结果的创新之处及从巾导出的结论，包括理论意义、实际应用价值、局限性，及其对进一步研　：　＾　Ｖ　２　究的启示等。如果不能导　结论，也可通过讨论，提出建议、设想、改进意见或待解决的问题等。　：　＾　¨　●¨　ｉ　２．应将本研究结果与其他有关的研究相比较，并将本研究结论与目的联系起来讨论。　＾　－　２　３．不必重述已在前言部分介绍过的背景和在结果部分详述过的数据或资料。不应列入图或表。　：　＾　¨　＾　．ｙ　ｔｌｌ●ｌ‘●ｌ●ｌ，ｗＥｔｌ●Ｉｔｌ●‘ｔｔ●ｌ‘‘ｌｌｔｔｔ●●Ｉ‘ＩｌＩｔ●ｔｌＩｌＩｌｔｌｔＩ●ＩＩＩＩｔｔｌｌｌＩｌ‘Ｉｔｔ‘ｔ●ｌＩＩｔ●●Ｉ‘ｌ●ＩＩｔ●‘●１．ｗＫｔ‘ｔ‘ｌ●　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生