骨科大手术围手术期深静脉血栓形成预防
深静脉血栓形成(Deep venous thrombos，DVT)是指血液在深静脉腔内非正常凝结，影响血液流变，致不同程度的深静脉功能障碍，轻则引起浅静脉曲张、肢体肿胀、色素沉着，重则危及生命。骨科大手术指人工全髋关节置换术（Total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（Total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（Hip fractures surgery，HFS）等创伤较大的手术。相关文献统计显示，亚洲骨科大手术术后DVT的发生率为20%～58%，现将围手术期DVT发生相关高危因素、诊断、预防性治疗整理如下：
1 高危因素
1.1创伤与骨折
创伤与骨折是诱发DVT最常见的重要因素之一。文献报道[1]对因创伤致死的尸体解剖发现，死者下肢深静脉血栓形成率为62％～65％。创伤与骨折本身可引起血管内膜广泛损伤，激活凝血系统，诱发血栓形成；其导致机体大量失血，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，血小板聚集、附壁炎性因子释放可引起血液的高凝状态，增加血栓形成的风险。
1.2麻醉
麻醉方法的选择对DVT的发生率也有影响，文献报道[2]全麻病人术后的DVT的发生率高于蛛网膜下腔和硬膜外麻醉。单纯全麻药物是否会增加DVT尚缺少可靠的临床证据，目前考虑全麻导致下肢血流量减少，红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，使DVT发生率增高。
1.3手术
骨科大手术在静脉血栓栓塞危险分层中分布在高危或极高危层中，术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量大小等因素有关。有学者[3]曾对髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率做过研究，其发生率分别为45.83％、36.11％、42.85％。其高发原因与术中操作时深静脉受牵拉，静脉壁受损；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻等因素有关，此外术中止血带及骨水泥等的使用也可诱发DVT。
第 1 页 手术后容易患血栓 预防请牢记4大措施
*导读：手术后，患者由于长期卧床容易引起下肢深静脉血栓，尤其是骨科、妇科等术后患者，必须提高警惕，做好术前的评估。……
在血栓性疾病中，下肢深静脉血栓是发病率较高且危害较大的一种。久坐，肢体缺少活动会导致血流缓慢，是血栓形成的重要因素。此外，下肢深静脉血栓更多见于大手术后的患者，尤其是骨科、妇科等术后患者。
下肢深静脉血栓的早期症状是下肢肿痛，尤其是突发的单侧下肢肿胀疼痛，局部感到沉重或疼痛，在站立和行走时疼痛加剧的患者，应高度警惕下肢深静脉血栓，这时应到血管外科就诊，排除血栓形成的可能。术后下肢深静脉血栓重在预防，以下几个措施要牢记：
1.对容易引起下肢深静脉血栓的高危人群，如肥胖、下肢外伤史、高龄、长期卧床及合并高血压、糖尿病的患者，应在手术前评估的基础上，制定有针对性的预案，必要时及早给予活血或抗凝药物，同时加强凝功能的监测。
2.加强术后护理，如病人需要卧床的，早期应该勤翻身，鼓励其开展床上活动，如深呼吸，有效咳嗽，足、趾的经常主动活动和屈伸下肢等，以减少静脉血瘀滞。高危病人应抬高下肢20—30度，以促进血液回流，必要时下肢穿医用弹力长袜。 第 2 页 3.如无特殊情况，术后病人应尽可能早期下床活动，一般于术后2～3天可在床边坐起，活动四肢，其后循序渐进，逐渐增加活动量。
4.加强饮食护理，宜食用清淡、低盐、低脂、富含维生素、高蛋白和高纤维素的食物，预防便秘的发生，以免因排便困难而致腹内压增高而影响下肢静脉回流。
下肢深静脉血栓危害性虽大，做足预防措施能大大降低患病的风险。此外，对于怀疑可能有下肢深静脉血栓的患者应该及时就医，抓紧发病两周以内的时间治疗相当关键。
北京市房山区第一医院
住 院 患 者 健 康 宣 教 处 方
疾病名称：围手术期预防感染
住院时间 宣教内容
术
前
1
至
7
天
1.知识准备：了解手术相关知识，积极配合治疗。
2.心理：
（1）主动表达不良情绪、感受或疑问，减轻心理负担，保持良好的心理状态。
（2）积极沟通，配合医护人员完成术前相关检查。
3.戒烟：术前两周开始停止吸烟。
4.饮食: 术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素,以保证充足的营养摄入，增强机体抵抗力。
5.活动：根据不同病种进行适当活动，但不应引起疲劳。
6.睡眠：保证睡眠，必要时遵医嘱给予口服安神药物。以保证失眠患者的充分休息。
7.特殊训练：床上大小便，有效咳嗽和咳痰。
8.皮肤准备：清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮，目的是清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会，一般在术前一天进行。
9.环境：病房温湿度适宜，减少陪住探视人员，控制人员流动。不与有感染的病人接触。
宣教护士： 患者/家属：
术
后
1
至
3
天
1. 心理方面：鼓励病人表达自己的焦虑、感受或疑问，给予支持和疏导，消除其紧张恐惧心理，积极配合治疗。
2. 感染并发症的预防：
（1）呼吸道并发症的主要预防措施：
a.术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身（如为胸腹部手术者，可半卧位，有利于引流）。
b.鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5-10次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。
c.观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色，或有气味，必要时给予雾化吸入。
（2）泌尿道并发症的主要预防措施：
a．根据病情鼓励病人饮水，冲洗泌尿道。对留置导尿病人保持会阴部清洁，长期留置者应间断夹闭开放。
b．术后病情允许应尽早拔除导尿管，减少感染的机会。不习惯床上排尿者在床沿或站立排尿时注意使用安全辅助用具，防止跌倒坠床。
普通外科围手术期血栓预防和管理指南
引言
随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous
thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。PE 与 DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称为 VTE。
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应该对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础［1］，制定普通外科围手术期血栓预防和管理指南，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分：围手术期静脉血栓栓塞症的预防
一、概述
（一）普通外科患者VTE发生率
VTE是外科手术患者常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%［2］。大型手术患者同时具有多种VTE风险因素（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等）时，致死性PE发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%［4］。日本调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科患者如不使用预防措施，术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%［6］。VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3［12-13］。
