病历质控制度

病历质控制度

病历质控是指通过建立科学的制度和流程，对医疗机构的病历进行监督、评估和管理的一种方法。病历是医务人员进行医疗行为记录的基本依据，是医学工作的重要组成部分，也是医院质量管理的重要内容之一。因此，建立健全的病历质控制度具有重大意义，能够提高医院的服务质量、减少医疗纠纷、保障医患双方的权益，从而实现医疗机构科学、稳定、高效的运行。

一、建立病历质控制度的重要性

（一）加强病历的及时性和准确性：通过建立病历质控制度，可以规范医务人员填写病历的时间和内容，加快病历的书写速度，确保病历信息准确完整，减少漏项和错项的发生，提高病历的质量。

（二）规范病例报告的标准：病历质控制度可以规范病历的报告标准，确保医务人员按照规定的格式和要求填写病历，提高病历的可读性和便于查找性，减少因报告格式不一致而带来的矛盾和争议。

（三）提高病历审核的效率：通过建立病历质控制度，可以加强对病历的审核过程和审核结果的监督和评估，提高审核的效率，减少因审核不彻底或审核不准确而引发的医疗纠纷和法律风险。

（四）促进医学和技术的传承：通过病历质控制度，可以系统化地整理和存档病历，方便医务人员之间的交流和技术的传承，促进医院医学水平的提升和发展。

二、病历质控制度的内容

（一）病历填写规范：明确要求医务人员按照规定的格式和要求填写病历，规范病历中各项内容的书写方式和顺序，防止漏项和错项的发生。

（二）病历审核机制：建立明确的病历审核流程，明确审核人员的职责和权限，确保审核的全面、准确和及时性，同时加强对审核结果的监督和评估。

（三）病历修正和勘误管理：建立病历修正和勘误审批的制度，确保修正和勘误的内容准确无误，避免对病历的篡改和滥用。

（四）病历存档和归档管理：建立病历存档和归档的制度，确保病历信息的长期保存和有效利用，方便医学教育和医疗纠纷的处理。

（五）病历质量评估和反馈：定期对病历质量进行评估和分析，发现问题和不足，并及时向医务人员反馈，提出改进措施，以促进改善病历质量。

病历质控制度

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病历质量控制制度

为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、 病历质控责任

1、 医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、 科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、 科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、 医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在病历质控制度

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案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、 医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、 科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、 病历质控关注的要点

1、 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；

2、 出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、 患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、 病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、 双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖病历质控制度

医院终末质控发现的错误类型及科内处理

分类 内容 处理

一类错误

（重大缺陷） 病历内容严重不完整的（如缺出院、疑难病例讨论等） 除医院的处罚外，科室罚管床医生50元/份，质控员50元/份

二类错误 ①上级医生、管床医生未签名、首页未填全； 扣质控员2元/份

②缺病志；缺鉴别诊断；缺补充诊断；缺五史或五史的内容；缺会诊意见记录；缺抢救记录；缺辅助检查内容；病历记录缺页；缺授权委托书； 扣管床医生10元/份

③首页填写错误、病案号错误、入院时间、出院时间错误、住院天数错误、分型错误、诊断依据不足、五史内容书写有误、病历记录内容不全、病志书写时间有误、过敏药物未写药名。

三类错误 ①化验单未标识；地址错误或不详细；会诊单未写日期，谈话记录未签名、理疗单缺签名、医保签字单未签名；

②各种医护不一致；各种功能科室的错误；

③缺医保结算单、缺住院通知书、缺住院证、缺理疗单；

④病历涂改、错别字、病历铅笔记录未消除；

⑤病志里发现新的体征未分析。 暂不单个进行处罚，但每月返回的病历，这类错误出现三个的。每三个扣10元

电子病历质量控制系统的设计

时间：2009年04月09日16:17 来源：当代医学

作者：庞娟 李海波

【摘要】本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题，提出电子病历质控的必要性，进一步确定电子病历网络质控的基本思想，依据卫生部颁布《病历书写基本规范》，确定监控质标体系，以病历质控功能为基础，提出相关监控方法详细设计。

【关键词】网络医疗质量控制；终末质控；环节质控

病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式，促进病案质量的提高。

1 电子病历质量现状

1.1随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许多笑话。

1.2一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史，凭主观想象，造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归过程。

1.3病历记录不规范造成的法律败诉现象在医疗事故处理中也屡见不鲜，如遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意全面性等。

1.4病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同意书类的内容。

1.5书写、打印不及时，上级医师审签时限滞后等问题，电子病案在微机中操作，按照要求应满一页打印一页，但检查中发现大多数病历存在打印不及时现象，所以医生审签相应滞后。

现有电子病历系统，普遍存在的“重功能”而“轻管理”的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改进，是其发展的必然趋势。