生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保
代 码 单位名称 单位月平均缴费工资
申领人姓名 申领人
身份证号码 参保时间
配偶姓名 配偶身份证
号 码 工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别 胎次或终止妊娠序次 分娩或终止妊娠时间
产假日期 年 月 日至 年 月 日 法定天数
相关材料审核
材 料 名 称 审核结果 备 注
（1）社会保障卡
（2) 生育登记证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)（4）(5)(7)及妊娠B超单(14周以上终止妊娠需提供生育登记证);
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)（6）(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人： 联系电话：
审核人： 审核时间：
生育补助申请表
尊敬的相关部门负责人：
您好！
我是_____（申请人姓名），身份证号为_____，现居住于_____（详细居住地址）。我非常荣幸能够向您提交这份生育补助申请表，希望能够得到您的支持和帮助。
一、个人基本信息
我于_____年_____月_____日与_____（配偶姓名）结婚，婚姻状况稳定。截至申请之日，我们共同育有_____个子女，本次申请生育补助的子女为_____（子女姓名），于_____年_____月_____日出生。
二、生育情况
1、 怀孕及分娩过程
在怀孕期间，我严格按照医生的建议进行产检，定期前往_____（产检医院名称）接受各项检查，以确保胎儿的健康发育。整个孕期，我经历了_____（如孕吐、水肿等）等不适症状，但始终保持积极乐观的心态，期待着宝宝的降临。
分娩过程于_____年_____月_____日在_____（分娩医院名称）进行，采用了_____（顺产或剖腹产）的方式。分娩过程虽然充满艰辛，但在医护人员的精心照料下，最终顺利产下了健康的宝宝。 2、 宝宝的健康状况
宝宝出生时体重为_____克，身长为_____厘米，Apgar 评分_____分。目前，宝宝身体健康，各项发育指标正常。
三、家庭经济状况
1、 家庭收入
我目前的工作情况为_____（在职/失业/自由职业等），月收入为_____元。我的配偶_____（工作情况），月收入为_____元。家庭月总收入为_____元。
2、 家庭支出
每月的家庭固定支出包括房租/房贷_____元、水电费_____元、物业费_____元、食品支出_____元、交通费用_____元等，总计约_____元。此外，宝宝的奶粉、尿布、衣物等费用每月约_____元。
由于生育带来的经济压力，家庭收支出现了一定的困难，我们在努力维持家庭正常运转的同时，也希望能够得到生育补助的支持，以减轻经济负担。
四、申请生育补助的原因
1、 医疗费用
河南省职工生育保险待遇申请表
单位名称： 业务受理号：
姓 名 性 别 出生年月 单位编码
身份证号 缴费比例 联系电话
家庭住址 婚育状况 （ ）初婚 （ ）再婚
（ ）初育 （ ）再育
男职工
配偶姓名 身份证号 生育证号
申
请
项
目
类
别 ( )产前检查 ( )生育津贴 ( )计划生育津贴
( )一次性生育补助金 ( )生育医疗费 ( )计划生育医疗费
申请确认 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，承担相关法律责任。
申请人签名： 申领日期： 年 月 日
参保单位意见 经办人：
(盖章)
年 月
日 医保中心意见 经办人：
(盖章)
年 月 日
备
注
说明：
1本表一式两份。
2业务经办时间为每月1--31日工作日时间。
滁州市来安县生育保险津贴申领表
姓名
社会保障卡号
单位（劳动关系所在单位）
工资
津贴类型
L正常分娩享受3个月津贴口
2 .剖宫产增加半个月津贴口
3 .符合计划生育政策，增加2个月津贴口
4 .多胎生育的，每多生育1个婴儿，增加半个月津贴口
5 .怀孕满4个月不满7个月流产、引产的享受1个半月津贴口
6•怀孕不满4个月流产的，享受1个月津贴口
单位核实（劳务派遣职工由工作单位盖章）
年 月 日
社保中心工伤生育科审核意见
年 月 日
注：①申领生育津贴须提供出院小结或加盖科室章的门诊病历;
②须提供身份证、社保卡或医保卡、银行账号三样复印件。
一、凡在定点医院已经报销完生育医疗费和孕期门诊检查费用的职工,到医管中心申领生育津贴时，只需提供以下资料：
1、女职工本人身份证、结婚证、生育证(即计划生育服务手册）和新生儿出生医学证明原件及复印件(共4个证件）
2、住院病历里的出院记录、分娩记录、难产及剖宫产的还需提供医院有关诊断证明及手术记录。住院费用报销结算单、孕期检查报销结算单。
3、生育保险职工生育情况证明表一份（填写格式详见表样1）。
4、生育津贴申领表一式三份（填写格式详见表样2).
5、由生育的职工本人写一份授权委托书，大致内容如下：
本人ⅩⅩⅩ，现委托我单位保险经办人ⅩⅩⅩ办理我的生育保险相关待遇。
ⅩⅩⅩ（本人签字)
表 样1（凡红字部分都需要填写或盖章） 济宁市任城区生育保险职工生育情况证明表
单位名称：（章) 填报日期： 年 月 日
姓名 ⅩⅩⅩ 性别 女 年龄 填写周岁
生育证号 准生证号 出生医学证明号 新生儿出生证号
社会保险号 身份证号 生育日期 Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日
休产假天数 实际天数 产假时间 Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日至Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日
职工产假
期间工资
发放情况
产假期间停发工资
工资发放单位财务科负责人签字(盖财务章)：
年 月 日 单位经办人签字：
年 月 日 单位负责人签字：
年 月 日
注:表格内容信息单位必须如实填写，如有虚假,一切责任由填报单位负责.
表样2（凡红字部分都需要填写或盖章)
济宁市任城区企业职工生育保险津贴申领表
单位名称：（章） 填报日期： 年 月 日
姓 名 ⅩⅩⅩ 性 别 女 年 龄 填写周岁 结婚年龄 填写周岁
社会保障号 身份证号 参保时间 缴费年限
配偶姓名 ⅩⅩⅩ 工作单位 结婚年龄
