输血病历检查表

___________人民医院科月输血病历质控表

患者姓名：住院号：主管医师：

检查项目 评审标准 评审结果 备注

病历首页 输血、品种、数量与输血记录单符合 品种 数量

是 否 是 否

血型是否填写 是 否

输血反应是否填写 是 否

入院记录是否描述既往输血史 是 否

输血前检测 输血前检测9项是否齐全 是 否

检测9项医嘱是否输血前开出 是 否

病历中是否有检验9项报告单 是 否

9项结果是否以阳性、阴性表示 是 否

紧急输血，检测结果未回是否注明 是 否

最末一次输血后有无输血后检查 是 否

输血知情同意书 有无输血治疗知情同意书 是 否

有无患者（患者家属）签字 是 否

有无医师签字及填写日期 是 否

患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全 是 否

诊断是否有 是 否

拟输血成分是否有 是 否

输血风险及可能产生的不良后果 是 否

输血记录单是否填写不全 是 否

输血指征 原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。

外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

如有其它理由请列出：

输血指征 合理 欠合理 不合理 输血病程记录 检查输血记录以此格式为准：

患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2021.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2021.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。

输血病程记录 1、输血指征有无记录 有 否

2、输血目的有无记录 有 否

3、输血知情沟通情况有无记录 有 否

4、交叉配血、输血前检测情况有无记录 有 否

5、输血开始时间记录到时分有无记录 有 否

6、输血结束时间记录到时分有无记录 有 否

7、输血反应有无记录 有 否

8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无 有 否

对输血效果进行评价记录 输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：

1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升 有 否

2、有无输血后复查常规结果 有 否

输血后检查记录 3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述 有 否

输血相关记录 术中输血，输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、是否符合，如有不符请列出。 是 否

输血时间、病程记录是否与医嘱相符合 是 否

评审人签名： 清苑区人民医院运行病历质量检查表

被检查科室：检查时间：检查科室：

项目 检查内容 病历1 病历2 病历3

住院号

入院时间

存在问题 存在问题 存在问题

入院

记录

是否在患者入院后24小时内完成

主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全

病

程

记

录

首次病程记录是否在8小时内完成

上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成

是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）

是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）

是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）

重要的检查结果病程中是否有记录

有创诊疗操作当天病程有无记录

交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成

转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成

住院超过1月者是否有阶段小结

抢救记录是否在抢救后6小时内完成

抢救记录与抢救医嘱是否一致

抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称

病程记录是否按要求及时打印，医师签名

有无术前小结

手术类

病历

有无术前讨论记录（中等及以上手术）

手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

项目 检查内容 病历1 病历2 病历3

有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 手术类

病历

有无术前麻醉医师查看病人记录

知

情

同

意

书

手术类有无手术知情同意书

手术类有无麻醉知情同意书

输血类有无输血知情同意书

有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。

有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。

患者或家属及医师签名是否齐全

医嘱类

医嘱有无涂改现象

每项医嘱内容是否按要求规范书写

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全

申请

单及

化验

单质

量

患者一般项目是否齐全

对患者病史、体征描述是否缺重要项目

对患者拟检查部位是否填写清楚无误

是否有申请科室和医师签名

申请单是否有拟诊诊断

化验单粘贴是否张冠李戴

粘贴的化验单是否有结果标示

书

写

问

题

有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名

有无错别字

有无病历记录内容前后不一致

是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误 血库管理质量督导检查表

检查时间： 检查人员：

检查内容 检查结果 问题描述

服务项目定期审核，核准及校验记录齐全 □是□否

血库专业技术设备配置符合要求 □是□否

对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核 □是□否

人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍） □是□否

人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定 □是□否

相关人员掌握相应的基本技术 □是□否

岗位配置符合规范，各类执业人员有资质 □是□否

血库工作人员资格分级授权管理制度与程序，实行授权管理并落实。 □是 □否

输血信息管理系统完善 □是□否

对临床科室合理用血进行督导检查 □是□否

开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范 □是□否

临床输血过程质量管理及效果评价制度的落实 □有□无

输血不良反应处理预案记录及时、规范 □是□否

临床用血申报、登记、审批手续规范 □是□否

血液入出库管理规范 □是□否

输血前检验和核对，实施及时、规范并保存 □是□否 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评 □是□否

建立仪器设备档案，并进行日常维护（记录） □有□无

设备使用记录，无违规使用 □有□无

人员培训的管理措施及继续教育计划 □有□无

按规定上报不良事件 □是□否

各类紧急意外情况的处理预案及培训记录齐全 □是□否

全员对制度、岗位职责、预案、流程知晓 □是□否

每季度对医、护、技人员履职能力评价 □有□无

科室每月对岗位职责、技术规范、操作规程进行进行自查记录 □有□无

科室每月对高危因素（如：防火设施、设备）进行监测记录 □有□无

开展质量与安全管理工作（包括计划、检查记录，改进措施，教育与培训） □有□无

每季度对质量与安全管理目标进行定期考核、分析、评价，及时改进 □有□无

记录中有总结分析 □有□无

对存在问题和缺陷有改进措施 □有□无

整改建议：

整改时效：立即整改 □ 限期整改 □ 择期整改 □

科室负责人 检查者

整改措施：

科室负责人____________