腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理

医学信息２０１２年８月第２５卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ａｕｇ．２０１２．Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．３　

热力公司提供的蒸汽质量较低，应避免使用。　

４．２安装灭菌器时应考虑其位置，尽量使供应蒸汽的管道直、短，设　

计好主管道疏水管路，做好蒸汽管道的绝缘保温层，尽量减少蒸汽　

在运输管线上的热损耗，确保供应蒸汽的质量［２ｊ。　４．３常规做好灭菌器维护，定器检查灭菌器性能，各阀门功能。　

４．４包装材料选择脱脂纯棉包布，禁止使用未脱浆包布。如果使用无　

纺布、硬质容器包装时适当延长干燥时间。　

４．５包装方面　４．５．１器械包避免金属和金属之间直接接触，如果有接触时要用可　

吸水敷料分隔，尽量避免金属器械摞放，如有摞放时上轻下重，中间　

用吸水敷料隔开；器械包不宜超过７ｋｇ；在包装时确保器械干燥彻　

底，管腔类器械使用高压气枪吹干；使用水溶性润滑油维护器械；使　

用底部有疏水孔的盘子或网篮　盛放器械。　４．５．２敷料包包装敷料包裹大小在要求范围之内，重量小于５ｋｇ，捆　

扎使用医用封包带，松紧适宜；包裹较冷时放置至常温再灭菌。　

４．６装载尽量分锅灭菌敷料和器械，敷料包之间必须留有大于　２．５ｃｍ的空隙，严禁贴靠。器械包平放，侧放易使器械倒到一边，盆、　

盘、碗侧放，易于排出冷凝水。如果混合装载敷料包和器械包时，敷　

料包放置上层，器械包放置下层，硬质容器放置灭菌器底层，并且不　

能和其他包贴靠　；严禁包裹贴靠灭菌器内壁；纸塑袋纸面朝上，塑　

面朝下，避免摞放。　５发现湿包的分析与处理　

灭菌后如果发现有湿包存在，要立即检查是整锅湿包还是局部　

湿包，如果整锅包裹都湿，首先要排除是否灭菌器故障，其次检查干　

燥时间是否过短；如果在灭菌器局部存在部分湿包，冷凝水排出可能　

有障碍。如果是单个包裹潮湿，检查是内部湿包还是外部湿包，具体　

分析是包裹方面的还是冷却方面的。湿包视为灭菌不合格，要进行　重新处理，器械包进行重新清洗干燥包装，敷料包也要晾干敷料重新　

腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏６例回顾性分析　栾广东　１３６１００吉林省公主岭市中心医院外三科　摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后　并发胆漏的病因及降低腹腔镜胆囊切除　术后并发胆漏风险的方法。方法：对腹腔　镜胆囊切除术并发胆漏６例患者的临床　资料进行分析。结果：所有并发胆漏患者　经保守治疗或再次手术治疗均治愈。结　论：腹腔镜胆囊切除术中注意解剖变异、　操作仔细及胆漏的处理方法。　关键词腹腔镜胆囊切除术后　胆漏　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．　０６　１４２　胆囊切除术分顺行性（由胆囊管开　始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切　除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手　术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆　囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管　及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为　宜。有时则需两者结合进行。我院２００７　年３月～２００８年３月行腹腔镜胆囊切除　术２６０例术后并发胆漏６例，占２．３１％，　现综合分析如下。　资料与方法　一般资料：本组男４例，女２例，年龄　３０～５０岁。术前诊断：慢性胆囊炎并胆　囊结石４例，胆囊息肉ｌ例，急性胆囊炎　１例，均行腹腔镜胆囊切除术。诊断标　准：①根据肝下问隙的引流管引流的胆汁　量而确定，凡手术当天和术后第１天引流　胆汁量超过１５０ｍｌ，或术后第１天胆汁量　在１００ｍｌ以上者，视为胆漏，本组有２例　２４小时引流胆汁３００～５００ｍｌ；②未放置　引流管者，术后出现发热、腹痛、黄疸及腹　膜炎体征，同时腹穿抽出胆汁，或经Ｂ超　检查发现腹腔及肝下间隙积液，视为胆　漏，本组有１例。　处理方法及结果：①保守治疗：５例　经腹腔引流后，胆汁由第１天１５０ｍｌ逐渐　减少，无腹膜炎表现，４—６天后引流胆汁　停止，拔管治愈出院。②再次手术治疗共　１例，术后６天因腹痛、发热再次手术，手　术探查为胆囊床迷走胆管漏胆汁，缝扎引　流１周后出院。　讨论　导致胆漏的原因：胆囊床及肝门迷走　胆管损伤所致胆漏，胆囊床迷走胆管渗漏　是ＬＣ术后并发胆汁性腹膜炎的常见原　因。不能用其他原因解释的胆漏多是迷　走胆管或胆囊床细胆管渗漏，一类是细小　的，肉眼及术中造影都很难判断；一类是　较粗大的，直径在０．１ｃｍ左右。术中在　剥离时紧贴胆囊壁，有助于避免迷走胆管　的损伤。对于迷走胆管的处理，应仔细辨　别胆囊与胆囊床之间的间隙，在此间隙分　离，不要穿破胆囊或穿入胆囊窝肝实质　内，紧贴胆囊壁剥离，遇到较致密粘连处，　不要性急、粗暴地切断，应仔细辨认解剖　位置，发现粗大的迷走胆管上钛夹钳闭，　采用电钩剥离胆囊，在结束手术前应反复　仔细检查胆囊床是否有出血及胆汁漏，常　规电凝胆囊床，对胆囊床可疑渗胆处及肝　裸露部分重点电凝，以烧灼闭合细小的迷　走胆管，并仔细冲洗，必要时置管引流。　本组１例手术证实，为胆囊床迷走胆管渗　漏胆汁，其原因是术中对于来自肝门区的　迷走胆管电凝程度不够，在处理Ｇａｌｏｔ三　角时，注意鉴别迷走胆管。　肝外胆管损伤所致胆汁漏：术中由于　未能清楚解剖Ｃａｌｏｔ三角，误断肝外胆管，　或由于出血慌忙钳闭止血等原因致使部　分或全部肝外胆管钳闭，或由于电钩盲目　分离，电钩损伤肝外胆管而术中未能及时　发现，术后胆漏入腹腔，出现胆汁性腹膜　炎及梗阻性黄疸。本组６例未出现肝外　胆道损伤。为避免胆管伤后胆漏，最主要　是避免肝外胆管的损伤，其次术中及时发　现，早期处理。正确有效地解剖Ｇａｌａ三　角是避免肝外胆管损伤的关键，其方法　是：用分离钳或钩紧靠壶腹细心、轻柔地　分离，尽量钝性分离出胆囊管及胆囊动　脉，分离前需将胆囊壶腹部与肝外胆管保　持张力，分离出胆囊管一定要骨骼化，要　显露出胆囊壶腹与胆囊管变细的交界处。　在剪断胆囊管前，应再次辨认Ｃａｌｏｔ三角　胆管的位置，同时要遵循４条技术要点：　①自胆囊颈向胆总管分离；②牵开十二指　肠遇到困难，提示可能是在分离胆总管而　不是胆囊管；③分离期间过多出血，是在　分离胆总管而不是胆囊管的另一迹象；④　不断地辨认可能未被了解的结构，如有混　淆，应改变肝门视野。　胆囊管残端胆漏：胆囊管残端漏是由　于残端钛夹钳闭不紧、不全、松脱及残端　组织坏死所致。其原因为：①胆囊管较粗　（直径０．４ｃｍ），一般的钛夹很可能出现钳　夹不全，应用大号钛夹，或者２枚钛夹交　叉钳闭。此外，必须注意有些胆囊管增粗　是由于胆总管下端的阻塞（结石、肿瘤、　乳头病变）或胆囊管未骨路化，因此要仔　细检查清楚。②胆囊管短（长度１．０ｃｍ）。　处理要点：沿胆囊颈部胆囊壁分离出胆囊　壶管上钛夹，远端不上钦夹，在壶腹部用　剪刀剪断，甚至可留下一部分胆囊壶腹　壁。③胆囊管组织坏死，多是尽量钝性分　离。在切断胆囊管时，常规用剪刀而不用　电刀。本组１例胆囊管较粗约０．４ｃｍ，由　于无大号钛夹，上下交叉钳闭，效果差而　致胆漏。　胆漏的处理方法：及时开腹再手术是　避免严重并发症的关键，密切观察胆漏的　发展过程，随时做好再次手术的准备。在　下列情况下应采用剖腹探查术：①胆汁性　腹膜炎；②引流管引流胆汁每日超过　１００ｍｌ；③术后逐渐加重的黄疸且Ｂ超提　示有阻塞现象或ＥＲＣＰ确有胆管损伤；④　术中未放置引流或拔出引流管后上腹部　持续疼痛，Ｂ超证实肝下大量积液者。手　术方式根据胆漏的原因及损伤的部位确　定，剖腹探查后发现有肝胆管损伤，修补　胆管，Ｔ形管引流术；较严重的行胆管空　肠Ｒｏｎｘ—Ｙ吻合术，支架管必须放置６　个月，迷走胆管直径在０．２ｃｍ以内或胆　囊管残端漏，妥善结扎或缝扎。　腹腔引流，建立了内外通道，能及时　排除积液、积血、积脓、积气、坏死组织和　异物，消灭死腔改善局部血供防止感染扩　散，促进炎症消退。Ｌｃ术后引流不仅便　于术后观察有无胆漏的发生，而且能预防　和治疗术后胆漏。　引流方式：肝下间隙置引流管。引流　指征：①术中出血较多；②胆囊分离破溃；　③急性、亚急性胆囊炎；④胆囊床分离过　多及困难者；⑤胆囊管较粗及钳夹胆囊管　不理想者。对于漏胆量每天不超过　１００ｍｌ，引流通畅，无腹膜炎表现可经引流　及１～３周抗炎保守治疗，胆管微小损伤　和直径较小的迷走胆管损伤可以痊愈。　参考文献　１吴在德，吴肇汉．普通外科学．第６版．北　京：人民卫生出版社，２００４，２．　２黄志强．现代腹腔镜外科学．北京：人民军　医出版社，１９９４：８．　３　吕新生，主译．腹腔镜手术并发症预防及处　理．长沙：湖南科学技术出版社，２００２：７．　４张能维，陆少美．普外腹腔镜手术学．北京：　人民卫生出版社，１９９７：１２．　中国社区医师・医学专业２０１ｏ年第

甘肃医药２００８年第２７卷第４期　・临床经验・　・３９・　腹腔镜胆囊切除术胆漏的预防及处理（附７例报告）　闫晓琨滕学农　石小平雒润庆　（靖远煤业集团总医院普外科甘肃白银７３０９１３）　摘要目的总结腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）引起胆漏的预防及处理。方法统计我院５５６例ＬＣ手术出现胆漏７例　ｒ　，　患者的情况。结果７例患者均有不同程度的胆漏情况，但经及时、正确的处理无严重后果。结论术中及时发现并妥　；　善处理，术后充分引流、严密观察，必要时开腹手术处理。　关键词腹腔镜胆囊切除术胆漏治疗　腹腔镜胆囊切除术自开展普及以来，时有报道有　胆道损伤及胆漏的处理，怎样预防、减少患者及医生的　痛苦和麻烦，也是一个现实问题　胆漏是胆道－ｙ－￣常见　而严重的一个并发症，能够及时、准确的判断和处理，　应是我们每一位专业医生掌握的问题。现回顾总结我　院自２００４年一２００８年４年问５５６例ＬＣ手术７例出现　胆漏患者的诊断与处理，讨论胆漏的预防及治疗。　１临床资料　１．１一般资料本组７例，男５例，女２例，最大年龄　７３岁，最小年龄２８岁，平均年龄５０岁。胆漏发生的部　位：Ｃａｌｏｔ三角区２例，胆囊床区３例，肝外胆管漏２　例。　１．２临床表现胆漏患者主要表现腹痛、发热、黄疸、恶　心、呕吐，置引流管者肝下可见胆汁样引流液。本组７　例，其中４例为术中发现，胆床漏胆３例，Ｃａｌｏｔ三角区　１例；３例为术后肝下引流管发现胆汁样液，量均不等，　诊断主要依据：ＬＣ手术史，术中可发现胆汁样液漏出，　术后出现腹膜炎体征，彩超、腹穿、肝下引流液等。　２治疗方法和结果　７例胆漏患者中，有３例胆囊床术中发现胆漏，以　纱布压迫有染黄现象、量较少，未有明确细小胆管，以　电凝棒电凝胆床后观察无明显胆漏，其中２例置管引　流，术后无漏胆现象，三日后拔除，病愈。其中Ｃａｌｏｔ三　角区２例胆漏者１例术中因局部粘连，炎症瘢痕，解剖ｊ　欠清，发现胆漏，量少，术后给予引流，开始每１３量　５０ｍＬ，逐渐减少，７日后拔管，病愈出院。１例术后每日　引流管有３００ｍＬ左右胆汁引流液，两日后行开腹探　查，证实为胆囊管处钛夹脱落所致，经处理病愈。肝外　胆管漏２例，其中１例为术中损伤胆总管前壁，漏胆量　多，手术中转开腹行Ｔ管引流，２０天后拔管病愈。１例　为术中因胆道解剖变异，胆总管横断，损伤极重，立即　中转开腹，近端胆道置ｌ４号尿管固定外引流，半年后　再次行肝门胆管——空肠Ｒｏｘｅ—Ｙ吻合术，病情恢复　顺利，病愈出院。　３讨论　３．１胆漏的原因由于肝门外胆道的复杂结构较多，加　以它的特殊性、变异性，相对胆道损伤机率增大，本组　资料可见：（１）腹腔镜胆囊切除术，由于粘连、炎症、瘢　痕、解剖变异，故必须要求我们专业医生应熟悉胆道结　构、细小胆管存在的常见区域和部位，还应有腔镜下熟　练操作的基本功，对减少手术并发症有很重要的意义。　（２）手术创面处理不严密：手术中操作应仔细认真，对　所游离区域要严密观察，不能强求手术速度，手术过程　完成后要查看有无漏胆、渗血情况，如有问题及时做相　应处理，　避免再次手术对患者造成的经济负担及精神　痛苦，本组２例均经二次开腹处理。（３）钛夹脱落：术中　对胆囊管及明确的细小胆管置以钛夹要牢靠、稳妥，避　免其脱落引起胆漏。（４）胆道损伤：行腹腔镜胆囊切除　术，可能由于炎症粘连、解剖变异、强行操作致有关胆　管损伤且未及时发现可能会造成严重后果【ｌ】。　３．２胆漏的预防为了避免ＬＣ手术胆漏的发生，预防　应以术前、术中、术后三个阶段着手：（１）术前：对所接　诊患者应充分了解病情，诊断明确，如有感染，应给予　抗感染治疗；选择最佳手术时机及方案，根据病情程度　选择合理的手术组医生，以保证手术的顺利完成，且不　可冒险，大意，对有其它脏器合并症患者应经专科治　疗，待稳定后决定手术。（２）术中：要选择良好的麻醉，　仔细操作，对疑有胆漏及胆管损伤患者预防性放置引’　流管，其适应症：①术中有条索状物，管状者；②创面范　围较大，有渗血，视野欠清者；③明确有胆道损伤、胆漏　者；④创面经纱布压迫仍有染黄，未见明确漏胆者；⑤　由于炎症、瘢痕、粘连，Ｃａｌｏｔ三角区解剖关系不十分明　确者；⑥急性炎症期胆囊及萎缩性胆囊炎患者。关于引　流管放置问题　指征可适度放宽，有利于术后观察胆漏　及渗血情况；可及时了解病情，

一、概述

术后胆漏是腹腔镜胆囊切除术（LC）术后常见的并发症之一，其发生原因可能与手术操作、胆管损伤、感染等因素有关。胆漏会导致患者出现胆汁性腹膜炎、感染等严重并发症，严重影响患者的康复。因此，术后胆漏的护理措施至关重要。本文将从以下几个方面介绍术后胆漏的护理措施。

二、术后胆漏的护理措施

1. 病情观察

（1）密切观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现病情变化。

（2）观察患者的腹痛、腹胀、黄疸等症状，注意腹膜刺激征。

（3）观察患者的腹部切口情况，注意有无红肿、渗液等。

（4）观察引流液的量、颜色、性质，及时了解胆漏情况。

2. 体位与休息

（1）患者术后应保持半卧位，有利于胆汁引流和减轻腹部张力。

（2）鼓励患者适当活动，促进胃肠功能恢复，但避免剧烈运动。

（3）保持病房安静、舒适，为患者提供良好的休息环境。

3. 饮食护理

（1）术后禁食，待胃肠道功能恢复后逐渐过渡到半流质、软食，避免油腻、辛辣等刺激性食物。

（2）根据患者营养状况，制定合理的饮食计划，保证营养摄入。

4. 切口护理

（1）保持切口周围皮肤清洁干燥，避免感染。

（2）观察切口愈合情况，如有渗液、红肿等，应及时处理。

（3）术后使用弹力绷带包扎切口，减轻切口张力，促进愈合。

5. 引流管护理 （1）保持引流管通畅，避免扭曲、受压。

（2）观察引流液的量、颜色、性质，及时了解胆漏情况。

（3）保持引流管周围皮肤清洁干燥，避免感染。

6. 抗感染治疗

（1）根据医嘱给予抗生素治疗，预防感染。

（2）观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

7. 心理护理

（1）加强与患者的沟通，了解患者的心理需求。

（2）耐心解答患者的疑问，消除患者的顾虑。

（3）鼓励患者树立信心，积极配合治疗。

8. 出院指导

（1）告知患者出院后的注意事项，如饮食、休息、活动等。

（2）指导患者定期复查，监测病情变化。

三、总结

术后胆漏是LC术后常见的并发症，护理工作至关重要。通过密切观察病情、合理饮食、切口护理、引流管护理、抗感染治疗、心理护理等综合措施，可以有效预防和治疗术后胆漏，促进患者康复。护理人员应具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和良好的沟通技巧，为患者提供优质的护理服务。