慢性皮肤溃疡的治疗进展

２５３４广］　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．１７，Ｓｅｐ　２０１７　２０１７年第３０卷第１７期　医学理－＾与甄跬　

综述与进展　｛麓　∽戳ｌ｝ｌ棼拣　｝＃　瓣＃麟＃　＃　

慢性皮肤溃疡的治疗进展　

冯锡文崔邦胜　

广东省佛山市顺德区中医院骨伤二科５２８３３３　

摘要慢性皮肤溃疡是临床ｌＴ作中经常遇到的疾病，由于其病因众多且病程迁延反复，给实际临床工作带来一定困　

难，慢性皮肤溃疡患者多合并高血压、糖尿病等慢性基础疾病，因此治疗过程中常使用非手术疗法。随着病因、溃疡　

愈合机制等逐渐明确，红外线、生物敷料疗法等从不同侧重点治疗慢性皮肤溃疡逐渐展开。但目前尚未有一种统一　

共识或指南治疗慢性溃疡。本文就慢性皮肤溃疡的研究进展进行综述描述。　

关键词　慢性皮肤溃疡治疗方法综述　

中图分类号：Ｒ６３２．１文献标识码：Ａ　ｄｏｉ：１０．１９３８］／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—７５８５．２０１７．１７．０１５　

慢性皮肤溃疡（Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｋｉｎ　ｕｌｃｅｒ，ＣＳＵ）是指　相对于正常生理状态下的组织修复而言，创面的愈　合时问超过４周，而且无明显愈合倾向的破损组织，　

故又称难治性溃疡，其一般具有病因复杂、病程长、　反复发作、愈后又极易复发、少数尚有癌变可能等特　点。从病因上分类，难治性溃疡一般包括糖尿病足　

溃疡、静脉性溃疡、失神经性溃疡、压迫性溃疡、大面　积深度烧伤溃疡、电击伤溃疡、大剂量放射伤溃疡以　及高原、海域等环境中发生的创伤创面等Ｅ　。慢性　

皮肤溃疡的患者多合并糖尿病、高血压等慢性基础　病，手术治疗风险较大，因此治疗过程中多选用非手　

术疗法。而目前对于慢性皮肤溃疡的治疗，尚无统　

一明确的诊疗指南，既往通常给予创面清创、长时间　

普通换药甚至植皮或皮瓣修复等处理，但疗效欠佳，　因此ＣＳｕ成为临床工作中不容忽视的一大难题，因　此，现将关于慢性皮肤溃疡的治疗进展综述如下。　

１物理治疗　１．１　激光疗法较为有代表性的是Ｈｅ—Ｎｅ激光疗　法　ｊ，原理为Ｈｅ—Ｎｅ激光照射直接作用于溃疡深　

部，该激光可引起溃疡周围分子极化、震荡，得到一　定的热效应，从而改善周围的血液循环，改善组织局　部营养状态，促进基底肉芽组织增生，同时促进表皮　

从周边往中心生长，加速皮肤组织修复过程。国内　学者黄家财等对６６例皮肤慢性溃疡使用Ｈｅ—Ｎｅ激　光对照普通换药，治疗组有效率达９２．５　，明显高　

于对照组的５１．７　（Ｐ＜Ｏ．０５）。激光疗法具有操作　简便、疗效稳定等优势，但受限于皮肤创面面积及分　布位置，对于面积较大或位置分散的皮肤溃疡，激光　

疗法难免实施困难，从而疗效欠佳。　１．２微波及红外线治疗　微波治疗原理与激光疗　

法相似，因此两者的应用范围与局限性相近。对照　实验指出［３］：微波联合贝复新凝胶治疗皮肤慢性溃　

疡的疗效比单纯使用贝复新凝胶效果更显著。郑志　杰等　］指出，红外线对于治疗多种溃疡的疗效是显　著的，尤其在皮肤、黏膜溃疡方面疗效好，副作用小　且操作简单。　１．３封闭负压吸引（ＶＳＤ技术）　原理是指通过在　

伤口创面上使用特殊材料覆盖后封闭，并将创面及　特殊材料置于负压下吸引一段时间，以达到促进伤　口创面清创和愈合的治疗方法。ＶＳＤ技术有利于　

创面修复，表现在：ＶＳＤ的封闭环境防止创面外的　病原菌侵入，而创面内，负压扩张了创面肉芽组织的　

毛细血管，促进血管肉芽组织的增生，加强内皮细胞　问连接，促进上皮细胞分化及血管膜恢复完整，拉紧　

组织细胞间距，微血管通透性得到改善，进而减轻创　面及其周围组织水肿，伤口创面微循环得到改善，促　进创面及其周围的细胞问物质交换Ｅ　。另有研究　

表明封闭负压吸引技术可快速启动机体对创面的修　复过程、减少创面修复细胞凋亡，降低胶原酶的活　

性，降低细胞外营养基质的耗损　］。孟长峰等　］对　比ＶＤＳ技术与常规清洁换药在治疗慢性皮肤溃疡　

的差异，提示ＶＳＤ技术配合创面植皮疗效要明显优　于常规清洁换药配合植皮术。ＶＳＤ技术通过隔离、　保护创面且维持负压吸引而加快促进溃疡愈合，要　

求特殊材料且在临床Ｔ作中需要严格无菌更换敷料　及引流管，其费用较高，且治疗同时需对患者制动，　操作较激光、微波治疗复杂，因而尚未普及应用。但　

其疗效已经得到广泛认可。　１．４其他物理治疗方法包括冷冻、超声、高压氧、　

直流电药物离子导入等。上述物理治疗方法尚未普　及，且均需配合其他治疗进行，很少单独进行，且疗　效仍有争议，因此不再详述。　２生物治疗　

２．１　生长因子类　２．１．１　重组表皮生长因子（ｒｈＥＧＦ）：通过基因重组　技术生产的重组表皮生长因子通过促进创面修复细　胞有丝分裂的活性，加速细胞的分化与分裂，加快伤　口创面的修复和愈合［。　。毛瑜芳等Ｅ”　对２５例糖　

＊　基金项目：佛山市科技局科研项目（２０１５ＡＢ００２２０３）；佛山市重点专科培育资金资助项目。通讯作者：崔邦胜　医学理论与察跬２０１７年第３０卷第１７期　Ｖｏ１．３Ｏ，Ｎｏ．１７，Ｓｅｐ　２ｏｔ７　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ厂］２５３５　

尿病皮肤溃疡患者应用ｒｈＥＧＦ涂擦创面，同时使用　

盐水对照，统计两组８周后的创面渗液情况。结果　提示：ｒｈＥＧＦ治疗糖尿病足溃疡创面可显著缩短愈　合时间，提高愈合率。ｒｈＥＧＦ在分子学水平上直接　

作用于创面修复细胞，具有操作简单、机理明确、疗　效显著等优点，然而长期使用有价格昂贵、生物活性　

容易丢失等缺点，而且部分学者认为使用ｒｈＥＧＦ前　要求先控制创面感染，除非创面干洁，在临床实际使　

用中需要配合其他方法，很少单独使用。　２．１．２　血管内皮细胞生长因子（ＶＥＧＦ）：ＶＥＧＦ是　

一种糖蛋白，能特异性地作用于血管内皮细胞，促进　血管内皮细胞增殖分裂迁移，还可促进血管内皮细　

胞向血管外产生降解基质的蛋白酶类，降解血管外　基质，利于新生血管不断长人，促进肉芽组织生　长［１　。ＶＥＧＦ作用于受体，通过信号传导与其他细　

胞因子的协同作用来促进创面愈合促进。王可　敬ｌ＿１。］研究５６例糖尿病溃疡患者的溃疡组织，使用　

免疫印记试验检测ＶＥＧＦ的表达率，结果发现与对　照组程明显低表达性，提示临床上可使用外源性　

ＶＥＧＦ促进血管新生，从而促进创面愈合，但该因　

子的临床应用仍处于研究阶段，目前应用较少。　

２．１．３碱性纤维细胞因子：碱性成纤维细胞生长因　子是一种对多种细胞具有广泛、复杂的生物学作用　

的细胞因－ｙ－，可促进多种细胞分裂、营养神经、趋化　内皮细胞、调节细胞代谢和促进血管生成。周凤　燕［１４ｊ针对１２４例糖尿病足溃疡的患者对照实验分　

析指出，使用外用碱性成纤维细胞生长因子疗效明　显优于对照组。陈千益ｌ＿１Ｉ＿研究中也出类似的结果，　

总之，碱性成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡创面　

效果显著。　２．１．４血小板源性生长因子（ＰＤＧＦｓ）：ＰＤＧＦｓ可　以促进间质源细胞的有丝分裂以及增加其趋化活性　活动，对一些慢性难愈性伤口，如静脉性溃疡、糖尿　

病性溃疡、放射性溃疡、压疮等均有明显促进愈合作　用［１６Ｊ。韩兵等＿ｌ　］通过实验得出：慢性溃疡创面中血　

小板源性生长因子受体（ＰＤＧＦＲ）在皮肤溃疡中表　达明显降低，而ＰＤＧＦｓ表达则未见明显下降，提示　

可能与之相关引起的ＰＤＧＦ与受体结合发生障碍　相关。即便如此，有研究表明ｌ１　，在无法改变受体　的情况下，增大ＰＤＧＦｓ的量仍可得到满意的慢性　

溃疡治疗效果。　

上述生物因子均通过分子水平作用于皮肤创面　细胞而达到促进溃疡愈合的目的，具有针对性强等　

优势，但同时也有明显缺陷，如费用高、蛋白容易变　性、保存时间短等，目前暂未普及。　２．２组织工程皮肤组织２１２程皮肤是将真皮成纤　

维细胞与细胞外基质的替代物混合制成人工肤，或　单纯使用多孔的细胞外基质直接植入创面代替真　

皮，待其自身上皮细胞覆盖并取代创面的皮肤。因　自体皮源非常有限，同时组织工程皮肤使用简单方　

便，所以组织工程皮肤有潜在的巨大市场发展空间　和吸引力＿】　。组织工程化复合皮肤组织工程化复　合皮肤的代表产品是美国的Ａｐｌｉｇｒａｆ，也是目前最　成熟的组织工程化复合皮。我国代表产品为安体　

肤。虽然各个国家相继研发出组织工程皮肤产品，　取得了很多重大突破和进展，但仍存在很多需要改　

进和完善的地方。目前仍处于初步探究及应用阶　段，离临床推广应用仍有相当长的路程。　２．３骨髓间充质干细胞将骨髓间充质干细胞应　

用于慢性皮肤溃疡的治疗是另一个前沿的治疗方　

法。骨髓间充质干细胞有很强的自我复制和多向分　化的潜能，主要分化各类结缔组织。实验发现，骨髓　间充质干细胞皮下移植后，大量出现在创伤组织中，　

参与组织的修复，在很大程度上促进了糖尿病足溃　疡的愈合　２　，但目前干细胞治疗溃疡仍处于动物实　

验阶段，仍鲜有相关的临床试验研究。有关生物治　疗应用于慢性溃疡说明，在处理慢性皮肤溃疡时，可　

以借鉴新思维，借助新技术，针对老问题积极探究新　的解决方法。　

３外用敷料　３．１保湿敷料近年来，基于“湿性愈合理论”的新　

型敷料不断问世，并取得了显著疗效。保湿性敷料　

包括水凝胶、水胶体、藻酸盐敷料、泡沫敷料等。正　确地选择保湿敷料，能大大促进溃疡的愈合。岳瑜　等［。　］指出，水凝胶主要成分为藻酸盐、羟甲基纤维　

素、纯净水，接触创面后形成封闭的湿润环境，最适　

合在干燥创面上使用。泡沫敷料柔软舒适吸水力　强，可吸收大量渗液，最适合于渗出较多的创面上使　用；藻酸盐敷料也有强大的吸水力，可吸收创面渗　

液，同时提供创面湿性环境，保护创面组织，促进创　

面愈合。故敷料选择需要结合创面的实际情况，不　

然容易适得其反。　３．２抗茵敷料常见的抗菌敷料有银离子敷料、速　

愈乐愈伤敷料、蜂蜜敷料等。其中研究较多的为银　离子敷料。刘仁海等［２　］通过对比慷舒灵（含银）与　

无菌凡士林敷料，在创面溃疡的对照实验结果得出，　慷舒灵凝胶的治疗组疗效优于对照组。邱吉苗等指　

出嘲银离子主要优点在于：（１）抗菌能力强、抗菌谱　广，对多种细菌如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、链球　

菌等均有良好抑制作用；（２）有效作用时间长，新型　含银离子敷料在菌体死亡失去活性之后，银离子又　会从菌体中释放出来，不断重复进行杀菌，因此抗菌　效果持久；（３）安全性，银离子对身体无害，其本身不　是药物，不经过体内代谢，因而不产生毒副作用，且　

由于不经过代谢，不存在代谢后有效成分丢失的清　

除；（４）对比所有的抗生素，银离子的特殊优势在于　病毒、致病菌对其不会产生耐药性，因此即使长时间　使用病菌不会产生变异品种；（５）银离子对环境无污　

染。目前银离子敷料在我国得到了广泛的应用。　治疗慢性溃疡观点及方法一直在更新，２Ｏ世纪　

８０年代，治疗的重点主要在提高局部免疫力、局部　

或全身杀菌、抗炎、改善局部循环及促进创面组织再　生，２Ｏ世纪９Ｏ年代中期，开始着力于研究毛细血管　

通透性、免疫活性和纤维蛋白、巨噬细胞功能在溃疡