AKI与容量管理

㊃专题㊃基金项目:四川省科技厅重点研发项目C U P 方案对A RD S合并急性肺心病的防治价值研究(2019Y F S 0449)通信作者:尹万红,E m a i l :d o c t o r w h y@126.c o m 液体过负荷与急性肾损伤尹万红,中国重症超声研究组(四川大学华西医院重症医学科,四川成都610041) 摘 要:肾脏是一个重要的血流动力学器官 ,除了受疾病本身影响外,也极易受血流动力学紊乱的影响㊂急性肾损伤(A K I )的发生发展过程中,血流动力学紊乱都是一个非常重要的诱发或者加重因素㊂其中液体过负荷是当今最常见和应当重视的关键因素之一㊂液体过负荷,既是A K I 的结果,也可以是其发生的原因及持续加重的重要因素㊂液体过负荷可能通过多种机制促成A K I 的发生或进一步进展,而A K I 患者也容易进一步出现液体过负荷,并通过对其他脏器的相互影响,导致A K I 加重及多脏器障碍的恶性循环㊂防控液体过负荷贯穿整个治疗的全程㊂关键词:急性肾损伤;血流动力学;液体治疗;液体平衡中图分类号:R 322.61 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)07-0604-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.07.006F l u i do v e r l o a da n da c u t e k i d n e y i n j u r yY i n W a n h o n g ,C h i n e s eC r i t i c a lU l t r a s o u n dS t u d y G r o u pD e p a r t m e n t o f C r i t i c a lC a r eM e d c i n e ,W e s tC h i n a H o s p i t a l o fS i c h u a nU n i v e r s i t y ,C h e n gd u 610041,C h i n a C o r re s p o n d i n g a u t h o r :Y i n W a n h o n g ,E m a i l :d o c t o r w h y @126.c o m A B S T R A C T :T h e k i d n e y i sa ni m p o r t a n t h e m o d y n a m i co r g a n t h a ti s h i g h l y s u s c e p t i b l et o h e m o d yn a m i c d i s o r d e r s a sw e l l a s v a r i o u s d i s e a s e s .A n dh e m o d y n a m i c d i s o r d e r s c a ne v o k e o r a g g r a v a t e a c u t ek i d n e y i n j u r y (A K I ),a m o n g w h i c h f l u i d o v e r l o a d i s o n e o f t h em o s t c o mm o n a n dk e y f a c t o r s .I t c a nb e c a u s e db y A KI ,o r b e t h e r o o t o f t h e o c c u r r e n c e a n dd e t e r i o r a t i o no fA K I .F l u i do v e r l o a d m a y c o n t r i b u t e t ot h eo c c u r r e n c eo r f u r t h e r p r o gr e s s i o no fA K I t h r o u g ha v a r i e t y o fm e c h a n i s m s ,a n d l e a d t om u l t i p l e o r g a n d i s o r d e r s .F l u i d o v e r l o a d p r e v e n t i o n a n d c o n t r o l s h o u l db e a d v o c a t e d t h r o u gh o u t t h e e n t i r e d i s e a s e c o u r s e .K E Y W O R D S :a c u t ek i d n e y i n j u r y ;h e m o d y n a m i c s ;f l u i dm a n a ge m e n t ;f l u i db a l a n ce 尹万红,男,1981年生,重症医学博士㊂四川大学华西医院重症医学科副主任医师㊂主要研究方向:重症超声及可视化诊疗㊁血流动力学治疗㊂已发表医学论文30余篇,副主编‘重症超声“,参编‘临床重症医学教程“等专著5部;共同牵头编写‘重症超声临床应用技术规范“,并参编‘重症血流动力学治疗-北京共识“㊁‘中国重症超声专家共识“㊁‘重症右心功能管理专家共识“㊁‘中国心脏重症镇静镇痛专家共识“等㊂急性肾损伤(A K I )是I C U 内一类非常常见的综合征,常累及一半以上的重症病人,病情进展快,增加重症病人的不良预后[1-2]㊂肾脏作为重要的窗口脏器[3],其急性损伤往往反映了患者全身炎症反应及全身性紊乱的严重程度㊂更重要的是,A K I 的出现,也会通过神经内分泌紊乱进一步加重全身的病理生理紊乱,进入序贯脏器功能障碍的恶性循环[4]㊂造成A K I 的因素很多,不仅是炎症造成的肾小球㊁小管坏死等结构受损,还包括导致肾脏灌注降低的容量不足㊁心脏泵出障碍㊁中心静脉压力升高等血流动力学障碍[5]㊂而这些血流动力学紊乱,又经常是临床不合理诊疗促成或者加重的,反映了治疗带来的再损伤,其中液体的不合理使用就是一个重要方面[6]㊂肾脏因其解剖特点的特殊性和生理功能角色,对液体的治疗效果和造成的再损伤的感知尤为显著㊂1 液体过负荷在重症病人中很常见液体过负荷包含了组织间隙液体过负荷及血管内容量过负荷,或者两者均有㊂液体过负荷在重症病人中非常常见,原因可能包括几方面㊂首先,对于脓毒症病人而言,其病理生理改变为液体治疗提供了基础[7]㊂脓毒性病人的全身炎症反应造成的病理生理变化,包括液体渗漏㊁循环血管扩张等造成的容量不足,而肾脏由于主动代偿的神经内分泌反应,在低血容量的情况下灌注下降更明显,加之血液浓缩造成的胶体渗透压升高,肾脏更容易出现滤过降低㊂㊃406㊃‘临床荟萃“ 2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2019,V o l 34,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.所以及时㊁合理的液体复苏,对于肾脏是必要和必须的㊂临床也经常把小时尿量作为液体复苏的目标之一㊂但是这个液体需求,往往被临床医生盲目放大了,过度使用 液体复苏 ,造成血管内容量过负荷㊂第二,早期的一些临床研究被错误解读㊂比如E G D T ,本身选择了错误的指标中心静脉压(C V P)来评估容量,并被解读为 液体优先 而不注重病理生理导向的整体管理思路[8-9],加之相关指南的 首先补液 推荐(30m l/k g),往往医生们都把 液体复苏 作为休克的首选和经常选择措施[7]㊂第三,如影随形的渗漏加重了组织间隙液体过负荷㊂脓毒症病人炎症反应导致血管内皮通透性增加,导致渗漏的发生㊂而液体复苏和补液,本身也会加剧渗透压的变化,进一步加重渗漏㊂而白蛋白等大分子的渗漏,也进一步增加了组织间隙的胶体渗透压,导致组织间隙液体负荷的进一步增加㊂近年来研究发现,除了内皮损伤,内皮上的多糖包被(糖萼层)的损伤也是液体渗漏的重要机制之一[10]㊂大量输液造成容量扩张或心房张力增加,心房利钠肽升高,诱导糖萼的脱落,加重渗漏的发生㊂第四,即使非脓毒症病人,也常常因为在尿量减少时临床医师担心容量不足而盲目使用液体治疗,造成液体过负荷㊂2液体过负荷导致或加重肾脏损伤的机制肾脏循环具有自身的特点㊂一般而言,脏器的灌注取决于的心脏输出量及脏器灌注压,后者又取决于平均动脉压与脏器内压的差值㊂但是由于肾脏包膜是一层纤维膜,可延展性差,所以肾脏灌注的压力受到多方面的影响㊂以肾小球为对象,肾脏滤过压取决于入球动脉压和出球动脉压力之差,以及肾小球囊内压[11]㊂入球动脉压受平均动脉压及舒张压本身的影响,出球动脉压与肾脏静脉压力相关,后者又受C V P的影响㊂肾小球囊内压又受肾间质压力㊁腹腔内压和尿路压力的影响㊂液体过负荷可从多种机制导致或者加重A K I㊂首先,如果是脓毒症病人,其全身炎症反应会导致肾脏小球及肾小管结构性损伤㊂第二,液体过负荷本身也会降低肾脏的灌注压力[12]㊂在血管内容量过负荷的情况下,患者C V P增加,导致肾脏血流回流障碍,肾脏小球滤过压降低[13-15];肾脏间质的水肿也会导致肾脏间质压力及囊内压的增加,加之第三间隙容量过负荷会导致腹腔压力增加,进一步增加肾小球囊内压,加剧肾脏的灌注障碍及滤过的降低㊂第三,液体过负荷也可导致心脏的输出减少,进而降低了肾脏的灌注流量,进入恶性循环[16]㊂已有很多研究发现,脓毒症病人的A K I与液体过负荷密切相关[17-19]㊂液体过负荷是肾脏的 毒药 ㊂3A K I进一步加重液体过负荷及其他脏器损伤当患者出现A K I时,实际上已经启动了容量负荷自主恶化的恶性循环[20-21]㊂首先,A K I患者尿量减少,导致血管内容量过负荷㊂同时通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致进一步的水钠潴留,加重全身高容量负荷㊂高容量负荷除了导致C V P增加,加剧肾血流回流障碍,导致肾脏淤血之外,也会通过前述的机制导致糖萼层受损,肾间质水肿㊂这些改变都导致肾脏滤过下降,尿量进一步降低㊂其次,通过急性肾心综合征导致心脏损害,进一步加重肾脏损伤㊂其机制在于,容量负荷过高及交感系统㊁肾素血管紧张素系统等的激活导致高血压,心脏后负荷增高;电解质酸碱紊乱导致心脏损害;氧化应激损伤导致的心肌细胞损伤等㊂这些因素均可导致心脏输出降低,进而进一步降低肾脏的灌注,同时加剧C V P的升高㊂同时,心脏输出的降低也导致其他脏器的灌注流量下降;全身间质的水肿也会导致其他脏器的灌注压下降,进而出现多器官功能障碍㊂4液体过负荷的评估评估液体过负荷,对于防治A K I具有非常重要的价值㊂最常用的指标就是整体液体平衡情况㊂患者在治疗过程中液体正平衡的量在一定程度上反映了液体过负荷程度,液体蓄积的增加与A K I的发生和预后密切相关[6,11-12,17]㊂但是由于治疗过程的不连续性和不同患者液体丢失的差异性,液体正平衡作为液体过负荷的指标也有局限㊂组织水肿程度的评估也可以作为组织间隙液体过负荷的重要体征,其缺陷就在于组织水肿程度无法精细量化,受重力㊁内分泌代谢的影响,而且不一定能反映血管内容量负荷的情况㊂很多情况下,组织水肿的患者反而存在血管内容量不足㊂血管内容量负荷评估需要客观指标㊂C V P作为一个客观指标,一定程度上能够反映心脏容量负荷[13]㊂虽然C V P是容量负荷与心脏功能的共同结果,但是增高的C V P造成肾脏回流障碍而A K I发生增加已是不争的事实[15,22]㊂对于脓毒性休克病人复苏后更低的C V P预示A K I发生率更低,预后更佳[22]㊂右心功能障碍是C V P升高的重要因素,但是C V P不高的右心功能障碍,其对肾脏的直接影响是有限的[23]㊂通过重症超声评估的下腔静脉直径㊁形态及其变异度是可靠评价容量负荷的客观指标[24-25]㊂对于一般病人而言,下腔静脉直径>2c m,短轴形态正圆形,变异度<10%提示容量过负荷㊂重症超声更大的价值在于,其可以同时评估右心的㊃506㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.形态㊁大小和室间隔等内容,有助于指导进一步处理措施㊂容量反应性评估是反映重症病人容量治疗获益的重要手段㊂容量反应性和容量负荷是不同的概念,但是却存在紧密联系㊂根据s t a r l i n g曲线,容量不足的患者,一般都表现为容量反应性,输液能够增加心脏的输出量㊂容量过负荷的患者,不太可能容量有反应性㊂所以,容量反应性评估对于重症患者具有重要价值㊂对于机械通气患者,在机控呼吸和潮气量>8m l/k g的情况下,下腔静脉变异度大于15%提示患者容量有反应性;窦性心律时每搏量变异及主动脉根部峰流速变异提示容量有反应性㊂被动抬腿试验适用于所有通气方式的患者㊂需要注意的是,容量有反应性并不代表患者一定需要输液复苏㊂5A K I患者容量管理的整体策略A K I可能因为容量不足而造成,也可能因为液体过负荷而加重㊂所以对于A K I患者而言,调整液体负荷至正常容量状态尤为重要㊂容量的准确评估是基础㊂对于血管内容量不足㊁容量有反应性的患者,通过输液复苏恢复血管内容量是必须的㊂对于血管内容量过负荷的患者,积极的清除液体负荷也刻不容缓㊂需要注意的是,容量有反应性只是代表液体复苏能够增加心脏的输出,这并不代表一定能增加肾脏流量,特别是在C V P升高或者间质水肿的情况下㊂所以此时监测肾脏血流尤为重要,重症超声是最适合的选择;对于临床提示组织间隙容量过负荷的患者,还需要尽量通过减轻炎症反应㊁提高血浆胶晶体渗透压来减轻间质水肿,白蛋白利尿疗法是一个可选项㊂袢利尿剂效果不佳时,积极的床旁肾脏替代治疗,除了清除容量负荷外,还有助于控制炎症反应,减轻持续打击㊂6从防到治,全程阻断液体过负荷 伤肾对于尚未出现A K I的患者,防止液体过负荷有助于减少A K I的发生㊂减少液体过负荷的措施应该从液体复苏的起始就开始㊂首先应当严格把握液体的使用指征,避免 随意复苏 或者 经验性 液体复苏㊂注意液体复苏的目的是增加心脏输出,所以应当结合必要的正性肌力治疗等措施来减少过度液体需求㊂在液体复苏过程中也要严格监测容量反应性,及时终止复苏㊂在治疗过程中要动态评估炎症反应及渗漏情况,及时过渡到降阶梯期开始液体清除㊂同时监测腹腔压力和C V P,通过及时启动胃肠道㊁优化机械通气及右心功能等措施来降低腹腔压和C V P㊂对于已经出现A K I的患者,除了积极治疗导致A K I的原发因素之外,要减少液体蓄积来控制A K I 的进一步进展㊂合理的镇痛㊁镇静减轻交感应激,减少含钠液的使用,及时启动利尿治疗是基础措施㊂对于正在进展的A K I,把握时机及时进行床旁血液净化可能有助于肾脏的保护及功能的进一步恢复[26]㊂总之,液体过负荷可能通过多种机制促成A K I 的发生或进一步进展,而A K I患者也容易进一步出现液体过负荷,并通过对其他脏器的相互影响,导致A K I加重及多脏器障碍的恶性循环㊂防控液体过负荷贯穿整个治疗的全程㊂参考文献:[1] R o n c oC,F e r r a r iF,R i c c iZ.R e c o v e r y a f t e ra c u t e k i d n e yi n j u r y:a n e w p r o g n o s t i c d i m e n s i o n o f t h e s y n d r o m e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2017,195(6):711-714.[2] H o s t eE A,B a g s h a wS M,B e l l o m oR,e t a l.E p i d e m i o l o g y o fa c u t ek i d n e y i n j u r y i nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s:t h e m u l t i n a t i o n a lA K I-E P I s t u d y[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2015,41(8):1411-1423.[3]S c h e t zM,H o s t eE.U n d e r s t a n d i n g o l i g u r i a i nt h ec r i t i c a l l y i l l[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2017,43(6):914-916.[4] D o iK,R a b bH.I m p a c t o f a c u t e k i d n e y i n j u r y o nd i s t a n t o r g a nf u n c t i o n:r e c e n t f i n d i ng s a n d p o t e n t i a l th e r a p e u ti c t a r g e t s[J].K i d n e y I n t,2016,89(3):555-564.[5]J o a n n i d i sM,D r u m lW,F o r n i L G,e t a l.P r e v e n t i o no f a c u t ek i d n e y i n j u r y a n d p r o t e c t i o no f r e n a l f u n c t i o n i nt h e i n t e n s i v ec a r e u n i t:u pd a t e2017:e x p e r t o p i n i o nof t h e W o r k i ng G r o u po nP r e v e n t i o n,A K IS e c t i o n,E u r o p e a n S o c i e t y o fI n t e n s i v eC a r eM e d i c i n e[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2017,43(6):730-749.[6] F i n f e r S,M y b u r g h J,B e l l o m oR.I n t r a v e n o u s f l u i d t h e r a p y i nc r i t i c a l l y i l l ad u l t s[J].N a tRe v N e p h r o l,2018,14(9):541-557.[7] R h o d e sA,E v a n sL E,A l h a z z a n i W,e ta l.S u r v i v i n g S e p s i sC a m p a i g n:i n t e r n a t i o n a l g u i d e l i n e sf o r m a n a g e m e n to fs e p s i sa n d s e p t i c s h o c k:2016[J].C r i tC a r eM e d,2017,45(3):486-552.[8] R i v e r sE,N g u y e n B,H a v s t a dS,e ta l.E a r l yg o a l-d i r e c t e dt h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f s e v e r e s e p s i s a n d s e p t i c s h o c k[J].NE n g l JM e d,2001,345(19):1368-1377.[9] Y a n g X,D u B.D o e s p u l s e p r e s s u r ev a r i a t i o n p r e d i c tf l u i dr e s p o n s i v e n e s si nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s A s y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].C r i tC a r e,2014,18(6):650.[10]I n a g a w aR,O k a d a H,T a k e m u r a G,e ta l.U l t r a s t r u c t u r a la l t e r a t i o no f p u l m o n a r y c a p i l l a r y e n d o t h e l i a l g l y c o c a l y xd u r i n ge n d o t o x e m i a[J].C h e s t,2018,154(2):317-325.[11] P r o w l e J R,E c h e v e r r i J E,L i g a b oE V,e t a l.F l u i d b a l a n c e a n da c u t ek i d n e y i n j u r y[J].N a tR e v N e p h r o l,2010,6(2):107-115.[12] M a r t e n s s o n J,B e l l o m oR.D o e s f l u i d m a n a g e m e n ta f f e c t t h e㊃606㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7Copyright©博看网. 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2021CRRT知识竞赛单选题及答案1.关于滤过分数，正确的说法是滤过分数被用于评估滤器内血液浓缩的状态，因此答案为B。

滤过分数是滤过液量与血液流量的比值，与超滤率无关；血流速度越快，滤过分数越小；CVVH和CVVHD的滤过分数大小取决于超滤率和置换率的不同；滤过分数的一般要求大于20%。

2.在使用枸橼酸钠行CRRT治疗时，正确的做法是采集血气样本时需充分考虑体外循环管路的置管结构、动静脉连接方式及患者血管等情况，因此答案为D。

其他选项都是错误的。

3.关于CRRT对抗生素清除的说法，错误的是抗生素分子量越大，CRRT清除量越小，因此答案为A。

抗生素蛋白结合力越高、组织分布容积越大，清除难度越大；主要经肝脏代谢的抗生素一般不需要剂量调整；万古霉素主要经过肾脏排泄，CRRT治疗时需要减少剂量。

4.CRRT治疗时，采集血气标本发生针刺伤后正确的处理方法是由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水进行冲洗，冲洗后用消毒液如安尔碘或75%酒精进行消毒，并包扎伤口，因此答案为B。

5.关于局部枸橼酸抗凝的酸碱平衡，错误的是枸橼酸蓄积容易导致酸中毒，原因是枸橼酸本身大量蓄积所致的酸中毒，因此答案为A。

枸橼酸蓄积主要以枸橼酸钙形式存在，主要表现为代谢性酸中毒和低钙血症，与置换液和碱基不匹配无关，一旦发生应及时处理而非停用枸橼酸抗凝。

6.肺炎患者行CRRT治疗时，建议护士一般每4小时换班，因此答案为C。

7.CRRT相关的治疗液体，钠离子浓度超过生理水平时，可能会引起钠过多症，因此正确的选项是ABCDE。

需要注意的是，CRRT治疗液体的成分应该根据患者的具体情况进行调整，以维持电解质和酸碱平衡。

5%碳酸氢钠、4%枸橼酸钠、ACD-A血液保存液、生理盐水和无菌用水是CRRT机器消毒处理中需要使用的物品。

正确的关于CRRT机器消毒处理的做法是使用无菌用水清洁消毒重复使用的仪器，如CRRT机器和输液泵等。

护理人员在急性肾损伤（AKI）中的角色管理作用标签：护理；急性肾损伤；角色管理急性肾损伤（AKI）是一组临床常见的原发性或继发性肾功能受损，是对急性肾功能不全（ARI）或急性肾功能衰竭（ARF）的替代和扩展[1]，是严重的急危重症。

急性肾损伤的护理是具有挑战性和多方面的，因此护理人员应大胆探索，业务上自强不息，有强烈的求知欲望，培养稳定乐观的情绪。

这样不仅有利于自己的心理健康和提高工作效率，又能感染患者，稳定患者的情绪，使患者能够正确面对疾病。

并且，还能激发患者的生存欲望，提高患者在治疗护理过程中的配合程度及康复的自信心，不断提高患者的抗病能力以及应对应激状态时的应变能力。

1 急性肾损伤1.1 诊断标准肾功能在48 h内突然减退，目前定义为：血肌酐升高绝对值>25 mmol/L（0.3 mg/dl），或者血肌酐较前升高>50%，或者尿量<0.5 ml/（kg·h），时间超过6 h[2]。

1.2 急性肾损伤的治疗急性肾损伤的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗。

虽然与连续性肾脏替代治疗比较，目前腹膜透析较少用于重危急性肾损伤的治疗。

但由于腹膜透析价格较便宜，且不需要使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事件大量患者需要治疗时，腹膜透析仍是治疗急性肾损伤的一种常用方法[3-5]。

2 护理人员在急性肾损伤中的角色管理作用2.1 液体管理2.1.1 护士在这一环节起着举足轻重的作用首先对患者进行状态的评估，每天应监测体重和中心静脉压（CVP），以确定患者是血容量减少或液体超负荷[6]；其次尿量的准确测量也是必不可少的，以防止体液过多或脱水。

大多数患者的尿量应等于前1天输入的液体量，再加上额外的500 ml。

速尿剂量每天可使用数百毫克，没有证据表明，使用利尿剂能够降低死亡率、降低费用和缩短住院的时间或增加肾功能的恢复。

2.1.2 少尿期的液体管理少尿期保持液体平衡一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为前1天液体总排出量加500 ml；早期应严格限制水、钠、钾和蛋白质。

急诊科中的急性肾功能衰竭并发症处理技巧急性肾功能衰竭（Acute Kidney Injury，简称AKI）是指肾脏短时间内发生的急性损伤或急性功能异常，导致肾脏无法正常过滤体内废物和调节电解质水平。

在急诊科中，及时处理和预防急性肾功能衰竭的并发症是至关重要的。

本文将介绍一些常见的并发症，并提供处理技巧。

一、电解质紊乱处理技巧AKI患者可能出现电解质紊乱，其中最常见的是高钾血症（Hyperkalemia）。

高钾血症可能导致严重的心律失常甚至心搏骤停。

处理高钾血症的技巧包括：1. 及时监测和纠正高钾血症。

在发现高钾血症时，应立即进行心电图监测，并考虑采取以下措施：限制摄入高钾食物，给予钙剂以稳定心肌细胞膜，以及使用草酸钠、葡萄糖和胰岛素促进钾离子的内稳定化。

2. 针对尿毒症患者，透析治疗是纠正高钾血症的有效方法。

急诊科医生应与肾内科专家合作，推荐适合的透析方案。

3. 注意监测和调整其他电解质的水平，如钠、钙和镁等，以维持电解质的平衡。

二、液体管理技巧液体管理是急性肾功能衰竭患者的关键治疗策略之一。

在液体管理方面，应注意以下几个方面：1. 监测患者的液体状态。

通过测量尿量、体重、中心静脉压等指标，评估患者的体液量。

根据评估结果，进行积极的液体复苏或限制。

2. 注意区分容量不足和容量过多。

对于容量不足的患者，应给予补液以改善肾脏灌注。

对于容量过多的患者，应考虑限制液体摄入，并适当利尿。

3. 考虑应用利尿剂。

利尿剂可以通过增加尿液排泄来减轻肾脏的负担。

根据患者的情况选择合适的利尿剂类型和剂量。

三、感染预防和治疗技巧急性肾功能衰竭患者由于免疫力下降和抵抗力减弱，易于发生感染。

感染是导致并发症的主要原因之一。

针对感染的预防和治疗技巧包括：1. 严格执行无菌操作。

在插管、换药、输液等操作中，严格遵守无菌原则，减少感染的发生。

2. 及时应用抗生素。

怀疑感染的患者应尽早进行血液培养和细菌药敏试验，以指导抗生素的选择。

2023急性肾损伤诊疗中国指南意见急性肾损伤(AKI)是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症。

《中国急性肾损伤临床实践指南》系统介绍了AKI的定义及流行病学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治疗策略、特殊人群AKI诊治及AKI的转归和预后，旨在为各级临床医师提供指导建议，提高AKI诊疗水平。

关于AKI的诊断以及特殊人群AKI的防治，指南主要提出以下推荐意见。

AKI的诊断标准1.推荐根据KDIGO的AKI诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度(1B)。

2.如患者无发病前7d内血肌酐值，建议使用发病前7~365d可获得的平均血肌酐值作为基线水平(2C)。

3.推荐所有诊断AKI的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻(1A)。

4.推荐疑诊肾前性AKI的患者接受诊断性容虽支持治疗(1B)。

5.推荐排除肾后性和肾前性AKI的患者有条件考虑接受肾活检检查(1 A)。

6.推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症(1A)。

AKI的诊断流程AKI的监测＞血流动力学监测随访危险因素和生物标志物临床病史体格检在临床实验室指标检测循环容坎不足心功能不全泌尿系梗阻肾小球疾病急性肾小管坏死急性间成性肾炎肾血忏病变'，图1急性肾损伤(AKI)诊断流程推荐1.AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果(1B)。

2.AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性，避免AKI 发生、进展或恶化(2C)。

3.血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系，关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响(2C)。

4.建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉－动脉CO2分压差（Pv-aC02)／动脉－静脉氧含量差(Ca-v02)比值(Pv-aC02/Ca-v02)测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估(2C)。