调查问卷表

持续时间
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测

群众满意度调查问卷表一、您对医院行风状况的总体印象是（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差二、您对该院的便民服务措施是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意三、您对所接触的医生的服务态度是否满意？A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意四、您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意五、您认为所接触的医生的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差六、您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意（）七、您对所接触的护士的服务态度是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意八、您认为接待或护理您的护士的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差九、您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十、您对药房工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十一、您对检验科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十二、您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十三、医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？（） A、是 B、否十四、您对长泾医院的收费是否放心？（）A、放心B、尚不放心C、不放心十五、出院时医院有无费用明细帐单给您？（）A、无B、医院主动给的C、是您或家属索要才给的十六、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？（）A、否B、是（如“是”请继续回答下列问题：）(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是（）①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是（）①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？（）A、是B、否十七、您对小海卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？（）（）A、没有B、有C、满意D、较满意E、基本满意F、不满意。

问卷调查统计
发放人群：学生 发放问卷：50份回收问卷：50份 回收率 100%
1、集中餐饮，解决用餐问题，减少做饭频率。

2、院子空间太小，工程是否按期完成（质量），院子大小确定后需要做庭院时间表。

3、服务有待加强。

4、娱乐项目收费过高，业主没有优惠。

5、业主餐厅的量不够，不够丰富，价格
再优惠。

6、物品再需丰富。

7、需增老人陪护。

8、海滩设施需要去酒吧结账（由海滩往
返很累），如果可以：增加服务员或移
动刷卡设备，减少业主麻烦。

9、手机信号、wife、信号还需要加强。

10、需要完善度假酒店配套，如儿童游
泳池、老人活动中心等。

11、酒店房费过高，能否一价全包?
10、还有另外建议11备注：以上调查问卷统计表
数据皆由实际调查结果统计
核实得出，不得进行篡改。

天行九州物业服务有限公司
2014.8.25。

东电中学学生问卷调查第一部分：学生学习情况问卷调查同学：为了解我校学生学习生活状况，请你根据自身真实感受填答下列问题。

为能科学、准确统计，请每题只选择．．，谢谢你的合作。

．．一项．．．其中1、你现在的学习状况○A.很好，学习非常主动○B.学习认真，但仍然有潜力可挖○C.学习一般，基本上完成各课任务○D.差，基本上是混日子2、你对自己目前的学习状态是否满意？○A.很满意○B.比较满意○C.一般○D.不满意3、你制订有总体奋斗目标和各学科的学习计划吗？○A.全有○B.有总体奋斗目标○C.有各学科的学习计划○D.全部没有4、有关学习的方法，你○A.从来没有意识到学好得讲究方法○B.试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了○C.偶尔想到，但没有去尝试寻找好方法○D.经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法5、你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务？○A.很少这样○B.部分时间这样○C.经常这样○D.总能如此6、学习中遇到困难，你主要采取的措施是？○A.请教同学○B.主动请教老师○C.自己查有关资料，参考书目○D.放弃7、你对现在的学习生活总体感觉是○A.紧张有序○B.快乐充实○C.茫然没感觉○D.累、苦8、课堂上你最喜欢采用哪种学习方法？○A.问答○B.讨论○C.自由阅读○D.老师讲解9、你有课前预习的习惯吗？○A.有○B.没有○C.有，但没有形成习惯10、你上课有记笔记习惯吗？○A.有且要求非常严格○B.有但是内容不够完整○C.偶尔有○D.没有11、如果老师上课让你回答问题，你会怎样？○A.抓住机会，锻炼自习○B.埋怨老师多此一举○C.假装不会，默不作声○D.看书回答问题12、下面情况中，会使我听课时注意力不够集中的是：○A.对上课内容不感兴趣，不想听○B.不喜欢授课教师○C.受其它感兴趣的事吸引○D.不管哪种情况，注意力都能集中13、你敢于在课堂上表达自己独特的见解吗？这样的机会多吗？○A.敢：很多○B.敢：很少○C.不敢：很多○D.不敢：很少14、你喜欢在课堂上自主看书学习和思考问题吗？○A.喜欢○B.比较喜欢○C.喜欢看书但不喜欢思考问题○D.不喜欢15、你认为老师的教学是否面向全体同学？○A.老师力求每位学生都听懂，速度较慢○B.只要有70%的同学听懂，老师就讲下一个内容○C.老师只照顾几个成绩好的同学，速度太快○D.老师注意分层教学，对基础并的同学课后辅导；对学有余力的同学布置新的任务16、你的作业完成情况○A.好，能及时上交○B.一般，部分科目或题目放弃了○C.基本上做完了○D.差，基本上不能完成17、关于复习，你属于○A.在平时和考试前都不复习○B.平时不复习，考试前复习○C.平时和考试前都复习○D.在平时有时能自己复习，考试前复习○E.老师要求才复习18、你的复习方法是哪一种？○A.把学过的内容看一遍○B.经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问○C.把重点内容看熟练○D.除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我调整一下○E.等老师统一组织复习19、你认为以下哪种学习流程更有利于你的学习？○A.先预习→再上课→然后课后复习○B.不用预习就上课→然后课复习○C.先预习→然后上课（课后不复习）○D.只是上课，没进行预习和课后复习○E.上课自己看课本不听课，有空再复习○F.上课看课外收，有空再复习20、每次测验或考试后，你订正错误的习惯是：○A.等着老师统一订正○B.思考错题，能订正的就订正，想不出的抄一下○C.错的那几个，找考得好的同学看一下，抄上正确答案○D.自己认真思考，逐一订正，想不出的请教同学或老师○E.看一下成绩，看错了哪几个，但不订正21、你有没有设置《错题集》（就是把自己做错过的题集中在一个本子里）○A.有○B.没有○C.曾有22、您所在的班级中是否存在抄袭作业的现象，若是，你认为其程度为？○A.普遍○B.较普遍○C.较少○D.极个别23、你对班级的感情○A.班集体团结向上，很喜欢○B.没什么特别之处，一般○C.没有集体气氛，不喜欢24、你认为班主任老师○A.全心投入工作，热心关心每一们同学，很喜欢○B.待人不够和蔼，应付了事○C.不负责，平时根本看不到25、你们班的班级管理○A.班规细致，严格执行，有力地推动了班级的发展○B.有班规，但未严格执行，班主任的管理太松○C.没有明确的班规，班主任想怎么做就怎么做26、你目前在学习方面是否存在焦虑心理○A.存在且较严重○B.存在但不严重○C.不存在27、你目前学习的干扰因素主要来自于○A.家庭的因素○B.不够投入○C.老师的教法不太适合自己○D.班内的纪律不太理想28、当老师或家长批评你时一般采取○A.讨厌批评，但不吭声○B.不吭声但找机会反驳○C.不接受批评进行争论以维护尊严○D.设法了解为什么批评我29、在校园生活中,你的压力最主要来自：○A.成绩比自己优秀的同学○B.繁重的学业○C.老师○D.其他30、如果有机会上网，你最关注的内容是○A.时事政治○B.课程辅导○C.在线游戏○D.文娱体育○E.聊天第二部分：教师教学规范、学校管理问卷调查同学：为加强学校教育教学管理，改进学校教育教学方法，了解学校管理，教师教学工作状况，请你根据自身真实感受填答下列问题。

花园社区问卷调查表尊敬的业主：您好！为使我们的社区更加美好，充实广大业主的业余生活，现向您进行问卷调查及意见征询，希望您能够配合我们的工作：（将您选择的内容打勾或涂红，建议及意见写在横线处）基本信息您的性别：□男□女您的年龄：□ 14岁以下□ 15—20岁□ 21—30岁□ 31—40岁□ 41—50岁□ 50岁以上您的文化程度：□小学□初中□高中或中专□大专□本科□研究生及以上您的职业：□政府机关□事业单位□企业单位□退休□学生□其他一、学习类活动1、您喜欢并能参加的活动沙龙及讲座：□建筑与风水绘画书法□读书会□读经班（如三字经、弟子规）□口腔保健□收藏□饮食□美容保健□茶道□禅修□摄影□投资理财□英语角□幼儿英语□家装设计讲座□参访名寺古刹您的建议___________2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议___________二、健康类活动1、您喜欢并能参加的活动□羽毛球□乒乓球□游泳□足球□篮球□瑜伽□爬山□郊游您的建议___________2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议___________三、公益环保活动1、您喜欢并能参加的活动（1）关爱生命活动：□义务献血□捐献造血干细胞□去相关机构做临终关怀□关爱流浪动物（2）扶贫助教活动：□访问孤儿学校（3）环保活动：□义务植树（4）其他：□捐款□捐物□义拍义卖您的建议__________ _2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议___________四、社区社团的建设1、您喜欢并能参加的社区团体□老年合唱团□公益社团□茶社□羽毛球协会□书画社□读书社□棋牌社（围棋、国际象棋、中国象棋、桥牌）□台球协会□乒乓球协会□足球协会您的建议___________2、您能参加的活动时间□工作日下班时间□工作时间也可□双休日□时间自主性较强，可灵活安排时间□节假日您的建议__________ _六、若有其他建议，请告诉我们：。

心理学调查问卷表
背景介绍
本次调查旨在了解参与者的心理状态、情绪和个人经历，以进一步研究心理学领域相关问题。

我们希望通过您的回答，得到更多关于心理健康和幸福感的信息。

请您根据实际情况，如实回答以下问题。

所有的回答将被严格保密，并仅用于学术研究目的，请放心填写。

问卷内容
1.请您选择以下哪个描述最符合您的情绪状态：
愉快
平静
焦虑
悲伤
其他，请说明：_____________
2.过去一个月，您是否经常感到精力充沛并且拥有积极的情绪？是
否
3.您平时会通过哪些方式来减轻压力？请选择所有适用的选项：运动
阅读
社交活动
冥想或放松训练
其他，请说明：_____________
4.在过去的一年中，您是否经历过以下任何一种情况？
丧失亲密关系的人
失业或工作压力
家庭问题
健康问题
其他，请说明：_____________
5.您是否有过在生活中感到孤独的时候？
是
否
6.您认为自己的心理健康状况如何？
良好
一般
较差
结束语
感谢您参与本次心理学调查问卷。

您的回答对于我们的研究非
常重要。

如果您愿意，我们将会把调查结果进行汇总并编写研究报告，但不会透露任何个人信息。

如果您对本次调查有任何疑问或意见，请联系我们的研究团队。

再次感谢您的参与！。

市场调查问卷表模板一、个人基本信息。

1. 姓名，________________________。

2. 性别，□男□女。

3. 年龄，________________________。

4. 职业，________________________。

5. 学历，□高中及以下□大专□本科□硕士及以上。

二、产品使用情况。

1. 您通常在哪些场合使用该产品？（可多选）。

□家庭□办公□学校□户外□其他（请注明）__________。

2. 您购买该产品的主要目的是什么？（可多选）。

□个人使用□商业用途□礼物赠送□其他（请注明）__________。

3. 您对该产品的满意度如何？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。

三、产品需求调查。

1. 您对该产品的外观设计是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。

2. 您对该产品的质量和耐用性是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。

3. 您对该产品的功能和性能是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。

4. 您对该产品的价格是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。

5. 您对该产品的售后服务是否满意？（满分10分，分数越高表示满意度越高）。

四、购买意向调查。

1. 您是否愿意推荐该产品给他人？□是□否。

2. 您是否会再次购买该产品？□是□否。

3. 您对该产品有哪些改进建议？五、其他意见和建议。

请您在下方留下您对该产品的其他意见和建议，谢谢！_____________________________________________________。

以上是市场调查问卷表模板，我们诚挚邀请您抽出几分钟时间填写以上问卷，您的宝贵意见将帮助我们更好地了解市场需求，提升产品质量和服务水平。

感谢您的参与！。

%
C
瓷砖
%
D
局部烤漆玻璃
%
E
局部不锈钢板
%
F
其他特色材料
%
橱柜材质
A
防火板
%
B
烤漆
%
C
吸塑
%
D
UV板
%
E
实木
%
吊顶材料
A
不吊顶
%
B
PVC吊顶
%
C
防水石膏板吊
%
D
铝扣板吊顶
%
E
桑拿板吊顶
%
功能需求
A
橱柜
%
B
水盆（单盆）
%
C
水盆（双盆）
%
D
热水接入
%
E
冰箱
%
F
微波炉
%
G
消毒柜
%
H
洗碗机
%
I
电磁炉
%
J
电饭煲
A
白色为主
%
B
暖色系
%
C
灰色系
%
D
深色系
%
E
浅木色调
%
F
深木色调
%
14
您认为精装修住宅应该具备哪些条件
A
木地板或地砖
%
B
木门
%
C
固定家具
%
D
洁具
%
E
厨卫墙地砖
%
F
厨卫吊顶
%
G
客厅吊顶
%
H
卧室吊顶
%
I
橱柜
%
J
浴室柜
%
K
其他活动家具
%
L
电视背景墙设计

11总的来说我对我的上级直属主管的领导水平
12我对我的工作职责和工作任务的熟悉程度
13单位对我的工作认可
14单位对员工工作中的安全保障
15总的来说，我对单位为员工提供的培训机会
16总的来说，我对单位高层领导规划的愿景
17我对我的工作团队的工作效率
18总的来说，我对单位的公众形象
19单位各种制度及其实施的效果
16上级会经常对我的工作表示肯定和鼓励
17上级会及时给我工作反馈和指导
18我认同我所在的组织文化
19我会在别人面前称赞我的单位
20有时候我真想在家休息不去上班
21单位为我提供了完成工作所需的资源
22同事经常对我表示关心和提供帮助
23根据我在工作中的付出情况，我得到了合理的奖励和报酬
24我对我现在的单位很有感觉
现单位
理想单位
48团队成员愿意为自身及他人的发展付出
现单位
理想单位
49部门对我的绩效评价是公平的
现单位
理想单位
50单位会主动帮助员工解决困难
现单位
理想单位
现单位
理想单位
2如果公司内部有合适的人选，公司会任用内部员工而不是从外部聘用
现单位
理想单位
3公司给我提供了一个清晰的职业发展规划
现单位
理想单位
4我对公司提供的薪酬、福利表示满意
现单位
理想单位
5我的薪酬能够满足本人及家庭现阶段的消费要求
现单位
理想单位
6总体来说，我对我的绩效考核结果能够接受
现单位
理想单位
现单位
理想单位
13我愿意推荐我的朋友到单位工作
现单位
理想单位
14我目前工作稳定，没有换工作的打算

问卷调查表格式1. 个人信息
-性别：男/ 女
-年龄：____岁
-职业：_____________________
-教育程度：小学/ 初中/ 高中/ 大学及以上
2. 健康情况
-您认为您的健康状况如何？优秀/ 良好/ 一般/ 较差-您是否有慢性疾病？是/ 否（如果是，请注明）
-您每周进行运动的次数是多少？______次
-您每天睡眠的时间是多少？______小时
3. 饮食习惯
-您是否定期吃早餐？是/ 否
-您的饮食以什么为主食？米饭/ 面食/ 杂粮等
-您是否经常吃水果和蔬菜？是/ 否
-您是否经常食用垃圾食品或含糖饮料？是/ 否
4. 心理健康
-您是否感到压力过大？是/ 否
-您是否有过焦虑或抑郁症状？是/ 否（如果是，请注明）-您是否经常参加社交活动？是/ 否
-您是否有充足的时间休息和娱乐？是/ 否
5. 生活习惯
-您是否吸烟？是/ 否（如果是，请注明）
-您是否饮酒？是/ 否（如果是，请注明）
-您是否有定期体检的习惯？是/ 否
-您是否有充足的睡眠时间？是/ 否。

(其他)
客户满意度调查问卷表
客户名称：
联系电话：
尊敬的 客户您
非常感谢您对本公司的大力支持和信任！本公司将一如既往地站在客户的立场，为客户的利益 尽职尽责，争取客户最大的满意。为了进一步了解客户对本公司的服务品质的满意程度，我们将展 开客户满意度调查工作，您的任何有价值意见和建议都是本公司的宝贵财富，并将激励我们更加努 力地工作，不断改进提高，最终为您提供更优质的服务。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您 所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。
(3)售后服务： □ 很好 □ 较好 □ 一般
改进意见或建议：
2、你认为影响推广服务的主要因素有：
□ 人员配备 □ 推广方式 □ 推广力度 □
（其他）
3、您认为本公司业务员的推广服务如何：
(1)人员配备： □ 人员充足
□ 业务员专业素质高
□ 人员比较充足 □ 业务员专业素质较高
□ 人员不足
□ 业务员专业论素质一般Biblioteka □ 比较满意□ 不满意
5、您认为本公司产品的品质较同行业同类产品比较：
□高
□ 较高
□ 持平
□ 较低
□低
6、您对本公司产品的包装是否满意：
□ 很满意，产品包装外观整洁，包装密封性好
□ 不满意，产品外观不整洁，包装密封性不好
7、您对本公司产品的质量是否满意：
□ 很满意 □ 满意
□ 比较满意 □ 不太满意 □ 不满意
一、 产品质量：
1、您选择家装行业的企业时最看重的是：
□ 企业宣传 □ 企业信誉 □ 企业实力 □ 企业售后服务
2、您对“本类产品质量”的关注程度？
□ 很重视 □ 比较重视 □ 一般
3、您最关心产品的哪项质量指标：

小学生问卷调查表(全面完整版) (可以直接使用，可编辑全面完整版资料，欢迎下载）小学生问卷调查表亲爱的同学,我们为了了解教师的课堂教学现状,让你们取得最佳学习效果,特开展这次问卷调查活动,希望你在我们的问卷上,对每一个问题都能实事求是的回答,以便我们能准确掌握分析情况,促进教学工作。

谢谢你真诚的合作。

A、很好B、较好C一般D、不好3、课堂上多数老师的教学方法是：A、师生互动，效果良好B、以讲为主，学生极少参与C、只管自己讲，一点也不管学生的感受4、你认为语、数学科的作业练习题：A、针对性强，符合多数学生实际B、是将现成资料随意拼凑，做了收效不大C、是现成的资料原样照搬，浪费时间5、你认为老师对试卷的评阅多数时间是：A、批改认真，有分数评定和成绩分析B、只在批改，无分数评定和成绩分析C、批改极少，看看了事6、老师对试卷讲评是：A、准备充分，针对共同问题透彻讲解B、逐题讲解，就题讲题，联系较少C、仅仅是说一说答案7、多数老师对待同学是：A经常鼓励，帮助同学树立信心B、漠不关心，听之认之C讽刺挖苦，损伤自尊8、你认为本堂课：A、很有收获B、收获不大C、没有收获，有些失望9、学校的“培养特长”工作，你认为：A、有计划能按时进行B、偶尔进行一次C、基本上没听说过如果你对学校、班级、老师有建议或意见，请写在下边：南梁希望小学家长问卷调查表尊敬的家长：您好！本次调查，为了使我校办出特色，取得优良成绩，希望家长积极配合，请如实填写，并选择相吻合的答案，在序号上打“√”，谢谢合作！基本情况5、您认为孩子：①令人满意②表现一般③不如别的孩子文化氛围4、孩子看电视、上网的时间及要求，家里有明确的规定吗？（）①有，并能执行②没有明确规定③有，但未能执行1、您了解孩子学业情况的方式是:①看学业成绩②听孩子汇报③询问老师④其他（）2、家里的事情，您会与孩子商量吗？①能让孩子知道的都商量②孩子太小，不需要3.当孩子犯了错误或成绩下降，您的态度是：①关心帮助②训斥打骂③不闻不问④其他（）4、教育孩子，您觉得最大的困惑是：①道理讲不清②孩子不愿接受③家庭成员意见不一④其他（）5、您认为批评孩子哪种方法最有效?①摆事实，讲道理②暗示提醒，鼓励帮助③严厉训斥，直至认错④其他（）6、教育孩子，您最希望得到哪方面的帮助？①如何培养孩子良好习惯②如何和孩子沟通交流③如何提高孩子的成绩④其他（）1、孩子能时时听从长辈的教诲，并虚心接受建议：A完全能做到B基本能做到C有些做不到D完全做不到2、当孩子做错了事情，或成绩不理想时，能不隐瞒，不说谎。

您是否经常教育孩子要遵纪守法、尊敬师长？
A、经常 B、很少 C、没有
12
您是否经常教育孩子要注意安全？
A、经常 B、很少 C、没有
13
您是否赞成孩子参加社会实践或公益活动？
A、赞成 B、不赞成
14
您多长时间主动与班主任或科任老师联系一次？
A、一学期B、一个月
C、一周D、从来没有
15
班主任任多长时间与您联系一次？
2
您对您的孩子在家表现满意吗？
A、很满意 B、较满意
C、不太满意 D、很不满意
3
您了解您的孩子的思想性格、爱好及交友情况吗？
A、很了解 B、较了解
C、不太了解 D、很不了解
4
您是否关注自己孩子的日常行为？
A、经常 B、偶尔 C、没有
5
您是否与孩子讨论学习或人生问题？
A、经常 B、偶尔 C、没有
6
您是否检查孩子的学习情况？
A、每天检查 B、偶尔检 C、没有
7
当孩子做出好成绩时，您表扬他吗？
A、每天都会 B、有时会 C、没有
8
当孩子好成绩不理想时，您责怪他吗？
A、一些激励性的故事？
A、经常 B、很少 C、没有
10
您和孩子的感情，关系好吗？
A、很密切 B、一般 C、很僵
11
家长会问卷调查表
尊敬的家长：
为了加强家长与学校之间的交流，及时了解您对学校和小孩发展的意见或建议，制定本调查问卷表，本表由学校统一分析汇总，不涉及学生和教师评价，希望您能如实认真填。
班 级：学 生：家 长：联系方式：
序号
问题
选项
答案
1
您对您的孩子在校表现满意吗？
A、很满意 B、较满意

问卷调查表模板问卷调查表模板
1. 个人信息
姓名：
性别：
年龄：
职业：
2. 调查题目1:
请问您对X产品的满意度如何？
非常满意 / 满意 / 不满意 / 非常不满意
3. 调查题目2:
您对X产品的价格是否合理？
非常合理 / 合理 / 不合理 / 非常不合理
4. 调查题目3:
您对X产品的质量如何评价？
非常好 / 好 / 一般 / 差 / 非常差
5. 调查题目4:
请问您会向朋友、家人或同事推荐X产品吗？
会 / 不会
6. 调查题目5:
您认为X产品有哪些可以改进的地方？
7. 调查题目6:
您对我们的服务满意吗？
非常满意 / 满意 / 不满意 / 非常不满意
8. 调查题目7:
您有任何其他建议或意见吗？
感谢您参与此次调查！您的意见对我们非常重要，我们会根据您的反馈持续改进产品和服务。

某某村农户调查问卷一、基本信息姓名：耕地面积（亩）：性别：种植模式：年龄：种植结构（亩）：水稻甘蔗油菜花生蔬菜文化程度：总产量（斤）：水稻甘蔗油菜花生蔬菜家庭成员（人）：总投入（元）：劳动力（人）：总产出（元）：家庭住址：净收益（元）：电话：二、生产投入种子费（元）：人工成本（元）：种子品种：机械成本（元）：肥料费（元）：土地成本（元）：肥料品牌：地膜（元）：农药费（元）：其他费用：（元）农药品牌：三、产出效益甘蔗价格（元/根）：水稻价格（元/斤）：早籼稻中晚籼稻粳稻油菜价格（元/斤）：花生价格（元/斤）：大豆（元/斤）：芝麻（元/斤）：蔬菜价格（元/斤）：四、问卷调查1、您选择种子化肥农药牌子的标准是？A无所谓 B价钱便宜C质量好D性价比高，实惠2、您对种子品种了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解3、您对化肥牌子了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解4、您对农药牌子了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解5、您对以上提到的农资价格了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解6、您对现有农资店的服务满意吗？为什么？A一点都不 B一般C满意D非常满意7、如果自己村里有卖农资的，你会支持吗？A不支持 B中立 C支持 D非常支持8、您对国家农业政策了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解9、您对水稻栽培技术了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解10、您对施肥技术了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解11、您对病虫害防治技术了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解12、您对灌溉技术了解吗？A一点都不 B不太了解 C了解D非常了解13、您想通过什么方式了解农业政策、信息、技术的？A图书、报纸 B广播C电视D互联网14、您最想了解哪方面的信息？A天气B农业技术C国家政策D农资和农产品价格 E以上全部16、您最想得到什么服务？A技术指导B了解农业信息C培训学习D农村致富项目介绍 E以上全部15、您现在的种植方式是什么？A纯人力 B人畜结合 C半机械化D纯机械化16、您种地的愿望强烈吗？为什么？A一点都不B一般C很强烈D非常强烈17、有人租您的地的话，您会租出去吗？为什么？A一点不想 B没想过 C想 D非常想18、一亩地出多少租金您会满意？A 100-200元 B200-300元 C300-400元 D400-500元。

好 一般
2.语文老师对你是否关心(20%) 学习方面 3.数学老师对你是否关心(20%)
4.英语老师对你是否关心(20%)
非常关 心
非常关 心
非常关 心
关 心
关 心
关 心
一般 一般 一般
5.学习成绩是否有进步(20%) 其他意见或建议：
是
否
学校调查问卷表
调查项目
评价
1.饭菜质量、营养搭配是否满意(60%) 就餐服务
非常满 意
2.食堂叔叔阿姨服务态度是否满意(40%)
非常满 意
1.寝室环境是否舒适(30%) 就寝服务
2.生活老师对你照顾是否周到(70%)
很舒适
非常周 到
满 意
满 意
舒 适
周 到
□ 一般 一般 一般 一般
1.班级学习氛围怎样(20%)