《邢台市人民医院医疗诊疗常规模板》

“临床常见病诊疗常规”编写模板消化性溃疡临床表现一、典型症状慢性、周期性、节律性上腹痛；其它症状如：嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、便秘等。

二、特殊类型溃疡的临床表现1.巨大溃疡：疼痛常严重而顽固，大出血及穿孔较常见，内科治疗无效者比例较高。

2.球后溃疡：疼痛严重而顽固，夜间痛和放射痛多见，出血率高，易漏诊。

3.幽门管溃疡：疼痛不典型，餐后疼痛和恶心、呕吐多见，易出现幽门梗阻，内科治疗效果差。

实验室检查一、内镜检查：首选检查方法，胃溃疡病人应常规进行活检以排出癌变。

二、X线钡餐检查：适用于不能或不愿进行内镜检查的病人。

三、胃液分析：仅有辅助诊断价值。

四、粪便隐血检查：用于可疑消化道出血和溃疡恶变的病人。

五、HP检查：用于判别是否伴HP感染。

诊断依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步临床诊断。

但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过内镜或X 线钡餐检查才能建立。

鉴别诊断需要鉴别的主要疾病有：功能性消化不良、慢性胃、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌、胃粘膜脱垂症、胆囊炎及胆石症。

治疗消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。

一、一般治疗轻症患者可在门诊治疗，症状较重或有并发症者需休息或住院治疗。

应禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药。

精神紧张、情绪波动时可用安定药，但不宜长期服用。

二、药物治疗（一）减少损害因素的药物1、抗酸剂常用的抗酸剂有：氢氧化铝凝胶、达喜、铝镁合剂、乐得胃等。

2、胃酸分泌抑制剂（1）组胺H2受体拮抗剂常用的有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

（2）质子泵抑制剂（PPI）常用的有：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等。

（二）加强保护因素的药物（1）硫糖铝对十二指肠溃疡和胃溃疡均有较好的疗效。

（2）三钾二枸橼络合铋有保护膜覆盖溃疡面而促进其愈合和较强的抑制幽门螺旋杆菌的作用。

（3）替普瑞酮（商品名施维舒）有增加胃粘液和促进溃疡愈合作用。

王某某、邢台市人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】河北省邢台市中级人民法院【审理法院】河北省邢台市中级人民法院【审结日期】2020.10.23【案件字号】(2020)冀05民终2483号【审理程序】二审【审理法官】赵小双王兵解宝成【审理法官】赵小双王兵解宝成【文书类型】判决书【当事人】王军华;邢台市人民医院【当事人】王军华邢台市人民医院【当事人-个人】王军华【当事人-公司】邢台市人民医院【代理律师/律所】任文增河北甲信律师事务所【代理律师/律所】任文增河北甲信律师事务所【代理律师】任文增【代理律所】河北甲信律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】王军华;邢台市人民医院【本院观点】本案双方争议的焦点是上诉人邢台市人民医院在本案中的责任及上诉人王军华的损失数额问题。

【权责关键词】撤销过错赔礼道歉鉴定意见质证证明责任（举证责任）诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院二审期间，王军华提交证据一：手术签字单一份，证明其做的是结肠癌根除术。

证据二：手术告知单一份，证明院方对其治疗有误。

证据三：2018年4月13日费用一日清单一份，证明院方没有对其告知，而且治疗费用存在问题，增加了治疗风险。

庭后又提交六份日清单。

邢台市人民医院质证意见，对上述证据真实性没有异议。

但对证明目的有异议。

知情同意书应该在病历里面，鉴定时对病历对方没有提出异议，王军华是因自身疾病住院治疗，对手术费其应当全部承担，一审扣减30%不妥。

对双方无异议的证据本院予以认定。

二审查明事实与一审一致，本院予以确认。

【本院认为】本院认为，本案双方争议的焦点是上诉人邢台市人民医院在本案中的责任及上诉人王军华的损失数额问题。

本案系医疗损害案件，在医疗损害责任构成中，因果关系是判断患者一方损害事实与医疗违法行为之间是否存在联系的客观依据。

上诉人王军华2018年4月13日在入院治疗，入院诊断为升结肠癌，2018年5月11日出院，出院诊断为1、升结肠溃疡，2、淋巴管漏。

胆囊、胆管疾病诊疗常规主管医师注意事项：1 病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查，在患者入院后24小时之内完成病历书写，向上级医师汇报病情，请示诊治意见；2 尽快完善术前各项检查，术前约请病员家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字；3 针对病员肝功能异常致凝血障碍，予Vitamin K 8～16mg im/iv4 较大手术者（单纯胆囊切除术者除外）需填写术前讨论单；5 大病统筹患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先填写审批表；6 非主管医师不得以任何理由拒绝患者查视之要求。

医护人员须相互补台。

7 术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写。

8 患者出院，主管医师应完成病历首页的填写及诊断证明。

出院带药必须严格按公疗办和大病统筹办公室的要求开具处方（需本院医师签字或盖章）。

术前检查内容：1 血常规＋血型，尿八项，便常规＋潜血；2 生化：①生化C 6 ②生化C 10 ③纤维蛋白原④凝血酶原时间⑤乙肝两对半及丙肝抗体⑥怀疑肿瘤的病人需查CEA、AFP⑦血气分析（腹腔镜手术者，必查）；3 胸部透视，肿瘤病人需行胸部X线照相检查；4 ECG5 B－US：肝（包括门静脉）、胆、胰、脾及双侧肾脏6 根据病情需要行CT、MRI（MRCP）检查术前医嘱内容：（特殊情况，请尊上级医师医嘱）1 写明手术时间、麻醉方式及手术名称2 备皮、备血（拟用血量，请尊上级医师医嘱）3 术前晚安定5mg .4 特殊情况，请尊上级医师医嘱。

治疗:手术治疗：1 经腹腔镜胆囊切除术：65岁以下，没有胆囊结石并发症者（胆囊炎急性发作、黄疸、胆总管增宽以及胰腺炎等）；2 开腹胆囊切除术：没有手术禁忌症，如：心、肺、肝功能严重异常、水、电解质以及酸碱平衡严重失调、循环功能障碍、凝血机制严重障碍等；3 其他：①胆管探查术：有黄疸、胆总管增宽、胆管结石、泥沙样结石、胰腺炎发作史等，需行此手术。

第一部分：xx诊疗规范及操作常规一择期手术xx前的准备和xx前用药1.xx接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和xx医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的xx。

2.xx前准备是直接关系到病人手术xx的安全，其准备工作包括xx前访视、xx前谈话和签字及xx前病人的准备。

(1)xx前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA分级（详见附录一），对病情进行评估，预测xx和手术的危险程度。

xx医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定xx前用药，xx选择。

手术前讨论决定xx 方案，xx方案包括xx方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对xx中可能发生的问题及其处理作出估计。

（2）xx前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行xx前谈话，将xx全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理xx协议书签字手续，谈话由责任xx医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。

（3）xx前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿，余患者入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。

（详见附录二）xx前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、xx莨菪硷0.006mg/kg或xx0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。

xx前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量；②年轻、xx、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用xx镇痛药；④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用xx，以用东莨菪碱为xx。

xx用具和药品的准备：xx、插管用具、吸引器、xx和抢救用药等。

3．xx医师于xx开始前再一次检查xx器械,常规配制抢救药物（麻黄碱，xx），准备xx药物，充分估计术中可能发生的xx意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按xx原则选择xx方法，并按计划方案施行xx，严格无菌操作，避免损伤。

疾病名称
【临床表现】
【诊断要点】主要内容要简明扼要。

【鉴别诊断】写出2-3个主要与之相鉴别的诊断。

【治疗方案及原则】内容力求明确、精简扼要和重点突出，紧跟国家最新诊疗规范，体现新理论、新技术、新方法，结合我院实际情况制订出实用性的治疗方案及原则（比如将国家指南中规定使用的哪一类药品个性化为我院药品，将将国家指南中规定使用的哪一类手术方式个性化为我院的手术方案）。

【参考文献】
具体见急性ST段抬高型心肌梗死、股骨转子间骨折、热性惊厥模板！。

临床科室诊疗项目模板一、背景介绍在临床科室中，诊疗项目的规范化和标准化对于提高医疗质量和效率至关重要。

本文旨在提供一个临床科室诊疗项目模板，以帮助医务人员更好地规范和管理诊疗项目。

二、诊疗项目模板的编写原则1. 根据临床实践经验和相关指南，制定规范的诊疗流程。

2. 确定诊疗项目的目标和预期效果。

3. 统一术语和标准，确保医务人员之间的沟通和理解。

4. 强调团队协作和多学科合作，提高诊疗效果。

5. 不断更新和改进诊疗项目，以适应医学科学的发展。

三、诊疗项目模板的组成部分1. 项目名称：明确诊疗项目的名称和所属科室。

2. 项目背景：简要介绍诊疗项目的背景和意义。

3. 目标和预期效果：明确诊疗项目的目标和预期效果。

4. 适应症和禁忌症：列举适应症和禁忌症，帮助医务人员正确选择患者。

5. 诊疗流程：详细描述诊疗项目的流程，包括必要的检查、评估和治疗步骤。

6. 相关指南和依据：引用相关的指南和依据，支持诊疗项目的实施。

7. 风险评估和管理：分析诊疗项目可能存在的风险，并提供相应的管理措施。

8. 团队协作和角色分工：明确团队成员的角色和职责，强调协作和合作。

9. 术语和标准：统一术语和标准，确保医务人员之间的沟通和理解。

10. 质量控制和改进措施：制定质量控制和改进措施，监测和提高诊疗项目的质量。

四、诊疗项目模板的应用1. 提供给医务人员参考和学习，帮助他们了解和掌握诊疗项目的规范和标准。

2. 作为培训教材，用于新员工的培训和教育。

3. 作为内部沟通工具，促进团队成员之间的交流和合作。

4. 作为质量管理和监督的依据，确保诊疗项目的质量和安全。

五、总结临床科室诊疗项目模板是规范和管理诊疗项目的重要工具。

通过制定规范的诊疗流程、明确目标和预期效果、统一术语和标准、强调团队协作和多学科合作，可以提高诊疗项目的质量和效率。

诊疗项目模板的应用可以帮助医务人员更好地规范和管理诊疗项目，提高医疗质量和效果。

当今的医学科技发展迅猛，治疗方法不断推陈出新，传统治疗模式更加完善，各种疾病的治疗效果明显改善，但仍然存在许多问题需要我们不断认识和解决，例如，如何迎对诸如“SARS、禽流感”等新发问题？如何在我们对病人实施优质服务的同时，严格每一个治疗环节质量、最大限度地避免出现医疗纠纷和事故？如何科学地学习和继承前人所留下的宝贵经验并将其发扬光大、通过我们的工作更好地提升学科的整体水平？等等。

近年来，我们在医院各级领导的正确领导和关怀下，学科和医院其他兄弟科室一样有了较大的发展，取得了明显的社会效益和经济效益，医疗、教学和科研工作取得一定成绩，但是我们清醒地意识到，在我们平常的工作中仍然存在这样和那样的苗头，主观上表现在个别医护员工责任心不强、缺乏质量意识和法律意识、对临床某些疾病的国内外进展认识不足等，这些都是遏制学科发展、影响医疗质量的重要因素。

客观上，国内在临床医学方面的法律和法规以及行业标准不完善，目前缺少一部系统完善的临床疾病治疗的规范，或者某些规范跟不上世界先进国家的发展，例如国际抗癌联盟和日本胃癌协会提出的《胃癌治疗规范和分期标准》是世界范围内供认的金标准，每隔3年左右，根据多中心临床研究的结果都要进行修订和补充，而我国最新版的教科书仍然采用1987年的标准，这种情况显然阻碍了我们诊断和治疗工作的发展，更谈不上和国际先进技术接轨。

值得欣喜的是，我院一直把提高医疗质量作为工作的重中之重，通过医疗质量的环节管理，有效地杜绝可能发生的漏洞，确保了医疗安全，“科室分类综合目标管理”的制定，有效地提高了医、教、研等方面的综合水平，各方面工作蒸蒸日上。

科室管理更多地向国内外先进水平靠拢，“临床营养治疗、腹腔镜微创手术”等新的技术在临床得到广泛应用，“消化道瘘、严重创伤”等腹部疑难危重疾病得到有效救治，“胃癌、结直肠癌、甲状腺癌”等常见普外科肿瘤得到规范化、系统化治疗。

近年来我们有机会参加三部全国硕士研究生统编教材、临床肠内及肠外营养操作指南、胃癌治疗规范等的编写和制订，更多地将我们临床和科研成功的经验和体会加以归纳总结，得到了全国同行专家的认可。

第1篇一、引言诊疗常规及技术操作规程是医疗机构在临床诊疗过程中，依据国家相关法律法规、诊疗规范和临床实践，为保障医疗质量和患者安全而制定的一系列规章制度和操作规范。

本文将从以下几个方面对诊疗常规及技术操作规程进行阐述。

一、诊疗常规1. 诊疗原则（1）以人为本：以患者为中心，尊重患者意愿，关注患者需求。

（2）科学规范：遵循医学科学规律，严格执行诊疗规范。

（3）严谨求实：严谨对待诊疗过程，确保诊疗质量。

（4）持续改进：不断总结经验，优化诊疗流程，提高诊疗水平。

2. 诊疗流程（1）接诊：患者就诊时，医务人员应热情接待，详细询问病史，进行必要的体格检查。

（2）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。

（3）治疗：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

（4）康复：治疗过程中，关注患者康复情况，调整治疗方案。

（5）随访：治疗结束后，定期对患者进行随访，了解病情变化，评估治疗效果。

二、技术操作规程1. 诊疗设备操作规程（1）设备使用前，应检查设备性能，确保设备正常运行。

（2）操作人员应熟悉设备操作规程，严格按照规程进行操作。

（3）操作过程中，注意安全，防止设备故障和意外伤害。

（4）设备使用后，及时进行清洁、保养，延长设备使用寿命。

2. 诊疗技术操作规程（1）注射技术：注射前，检查药物、注射器等物品，确保质量。

注射过程中，注意注射部位、注射深度和注射速度，避免注射部位损伤。

（2）输液技术：输液前，检查输液器、输液瓶等物品，确保质量。

输液过程中，注意输液速度、输液量和患者病情变化，防止输液反应。

（3）手术治疗：术前，对患者进行全面检查，评估手术风险。

术中，严格执行无菌操作规程，确保手术安全。

术后，密切观察患者病情，预防并发症。

（4）物理治疗：根据患者病情，选择合适的物理治疗方法。

操作过程中，注意患者感受，防止操作不当造成损伤。

3. 辅助检查操作规程（1）实验室检查：严格按照实验室操作规程进行标本采集、送检、检测和分析。

(完整)医院诊疗护理常规及技术操作规程诊疗护理常规及技术操作规程1、患者入病室后,根据病情由值班护士指定床位；危重患者与共者安排在抢救室或监护室，并及时通知医生。

2、病室应保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空调装置，保持室温恒定.3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半平卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位.病情轻者可适当活动。

4、新入院患者，应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。

病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37。

5℃以上或危重患者，每4-6小时测一次,体温较高或波动较大者，随时测量. 5、严密观察患者的生命体征,如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现,同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物不良反应等，如发现异常，应当立即通知医生。

6、饮食按医嘱执行,向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用.在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需进食.危重患者喂饮或鼻饲。

7、及时准确地执行医嘱。

8、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送检。

9、认真执行交班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要,语句通顺并应用医学术语，字迹端正.10、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。

11、对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生.12、根据病情需要，准确记录出入量。

13、根据内科各专科特点备好抢救物品,如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、电除颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药。

14、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。

入院常规诊疗常规
（一）询问病史：
1．孕产次，末次月经，预产期。

2．子宫阵缩情况及阴道流水或“见红”时间和性状。

3．通过“孕产妇保健手册”的内容，了解此次妊娠经过。

如早孕反应，有无异常阴道流血及其他异常症状的起止时间和处理，近期有无盆浴史及性生活史。

4．既往有无心、肺、肝、肾等疾患，以及高血压、出血性疾病和手术、过敏史等。

5．家族史、月经史与婚姻简史，以及生育史，应询问有无不良妊娠、分娩史及既往分娩时间、经过、产后恢复情况等。

（二）体格检查：
1．全身检查：身高、体重及水肿等情况。

2．产科检查：四步诊法了解胎方位、胎先露，估计胎儿大小，听取胎心音，再次骨盆外测量。

3．肛门检查：了解宫颈容受程度、宫口扩张、宫颈位置，软硬度，胎先露及位置高低、胎膜是否破裂，估计分娩时间，同时了解中骨盆及骨盆出口情况。

如阴道出血较多疑前置胎盘者禁止肛查。

4．宫缩间歇期听胎心，注意胎心音强弱，是否规则。

正常胎心120～160次/分，160次／分或〈120次／分，提示胎儿窘迫，应采取抢救措施。

5．清洗外阴，并根据阴毛多少决定是否剃去。

6．是否做肥皂水灌肠应视需要，已不作为常规。