危险化学品备案申请表

附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。

当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。

重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。

2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。

“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。

“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。

3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。

A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。

危险化学品安全使用许可证首次申请资料
尊敬的有关部门：
我单位拟申请危险化学品安全使用许可证，特向贵部门提交以下申请材料：
一、申请表
3.申请单位的组织机构、人员分工、职责设置等详细信息；
4.申请单位的生产流程、设备安装布局图；
5.申请单位近三年来的生产经营状况。

二、危险化学品使用的目录和种类
1.申请单位危险化学品库存清单，包括危险化学品的种类、数量、储存位置等信息；
2.申请单位危险化学品的使用目录，包括危险化学品的种类、用途、使用期限等信息；
3.危险化学品使用过程中伴生产生的废弃物的处理方案。

三、技术文件
1.危险化学品详细的技术文件，包括危险特性、物理化学性质、危险性评价、安全操作规程等；
2.危险化学品储存、运输、使用场所的平面图，包括有关安全设施和应急设备的布置。

四、安全管理制度
1.危险化学品安全管理制度，包括组织管理、安全教育培训、事故预防和应急演练等方面的规定；
2.危险化学品事故报告和处置制度；
3.作业人员个体防护措施和设备维护保养制度。

注：以上资料应提供原件及复印件，复印件需加盖公章。

特此申请。

申请人签字：________。

14危险化学品建设项目试生产方案备案申请表【申请表】申请单位：（填写单位名称）一、项目概况1.项目名称：（填写项目名称）2.项目性质：（填写项目性质，如新建、扩建、改建等）3.项目位置：（填写项目所在地，包括地理位置、土地面积等）4.项目上级主管部门：（填写项目所隶属的主管部门）5.项目建设规模：（填写项目的投资规模、产能规模等）6.试生产(使用)方案内容：（简要描述试生产(使用)方案的内容，包括试生产(使用)的目的、范围、时间规划等）7.是否已获得相关许可证：（填写项目所需的相关许可证是否已经获得，如环评批复、建设用地手续、安全生产许可证等）二、申请理由1.试生产（使用）目的：（详细描述试生产（使用）的目的，如验证生产工艺、工艺设备的可行性、产品质量等）2.试生产（使用）重要性：（说明试生产（使用）对项目建设进展的重要影响，如对项目投资、生产周期、技术创新等方面的影响）3.试生产（使用）安全措施：（详细描述试生产（使用）期间所采取的安全措施，包括但不限于安全设备配置、培训、应急预案等）4.风险评估及处理措施：（根据项目所涉及的危险化学品的特性，对试生产（使用）过程中可能存在的风险进行评估，并提出相应的处理措施）5.相关许可证件：（列出已获得的相关许可证件，如安全生产许可、环评批复等）三、安全管理措施1.安全责任制：（描述试生产（使用）期间的安全责任划分、各岗位的责任及监管机构）2.安全培训和教育：（说明试生产（使用）期间的安全培训和教育措施，如培训对象、内容、培训频次等）3.应急预案：（描述试生产（使用）期间的应急预案制定情况，包括组织机构、预警、应急救援等）4.安全设备配置：（说明试生产（使用）期间所需的安全设施配置情况，如消防设施、防爆设备等）5.监测和检测手段：（详细描述试生产（使用）期间的监测和检测手段，如对危险化学品的在线监测、采样检测等）四、其他附件1.试生产(使用)方案正文2.项目相关许可证复印件3.其他相关附件：（如风险评估报告、安全设备配置方案等）以上内容如实填写，并请附上相关证明材料和附件，以备备案审核。

尊敬的[公安机关名称]：我单位[单位名称]，营业执照注册号为[注册号]，法定代表人为[法定代表人姓名]，现因生产经营需要，拟购买并储存一定数量的易制爆化学品，为确保安全生产，防止事故发生，特向贵局提出易制爆化学品储存备案申请。

一、备案申请单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 营业执照注册号：[注册号]4. 注册地址：[注册地址]5. 经营地址：[经营地址]6. 经营范围：[经营范围]二、备案申请事项1. 易制爆化学品品种：[具体品种，如硝酸、高氯酸、过氧化氢等]2. 易制爆化学品数量：[具体数量，如10吨、100千克等]3. 易制爆化学品储存地点：[具体地址，如[单位名称]仓库]4. 易制爆化学品储存设施：[具体设施，如防爆柜、防爆罐等]5. 易制爆化学品管理人员：[管理人员姓名及职责]三、备案申请理由1. 我单位从事[经营范围]，在生产、经营过程中需要使用易制爆化学品，为确保安全生产，预防事故发生，特申请备案。

2. 我单位已按照《危险化学品安全管理条例》及相关规定，建立健全了易制爆化学品管理制度，配备专兼职管理人员，定期对易制爆化学品进行安全检查。

3. 我单位已采取必要的安全措施，如配备消防设施、防爆设施等，确保易制爆化学品储存安全。

四、备案申请承诺1. 我单位保证所提供备案信息的真实性、准确性和完整性。

2. 我单位将严格按照《危险化学品安全管理条例》及相关规定，加强易制爆化学品的安全管理，确保安全生产。

3. 我单位将积极配合公安机关开展易制爆化学品的安全监管工作，及时报告有关情况。

特此申请，请贵局予以批准。

申请人：[单位名称]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 营业执照复印件2. 法定代表人身份证复印件3. 易制爆化学品管理制度4. 易制爆化学品安全检查记录5. 易制爆化学品储存设施照片6. 其他相关证明材料注：以上内容仅为易制爆备案申请书样板，具体内容请根据实际情况进行修改。

危险化学品备案申请表一、申请单位基本信息
（一）申请单位名称：
（二）企业法定代表人姓名：
（四）企业类型：
（五）行政区划：
（六）详细地址：
二、备案内容
（一）备案化学品名称：
（二）备案化学品分类：
（三）备案化学品CAS号：
（四）备案化学品危险性：
（五）备案化学品常规用途：
（六）备案化学品操作要求：
三、申请单位安全保障情况
（一）安全设施设备：
（二）应急措施：
（三）应急预案：
（四）专职人员：
（五）培训记录：四、其他
（一）申请原因：（二）申请存储地点：（三）存储方式：（四）有害废物储存：（五）使用范围：五、签字栏
申请单位法定代表人：申请日期：
受理单位：。

危险化学品备案申请表申请单位：_________________________申请人：_________________________地址：_________________________一、申请备案的危险化学品基本信息名称：_________________________CAS号：_________________________分子式：_________________________分子量：_________________________危险性类别：_________________________储存位置：_________________________储存方式：_________________________储存容器：_________________________储存条件：_________________________使用目的：_________________________二、危险化学品使用场所信息1.使用单位：_________________________2.所在省份：_________________________3.所在城市：_________________________4.详细地址：_________________________三、危险化学品的生产、进口、销售及使用情况1.生产情况（仅适用于生产单位）（1）制定的内部安全控制措施和应急预案：______________（2）是否存在突发事件风险：是/否（3）如存在突发事件风险，说明导致风险的可能原因和推测后果：______________（4）已采取的措施降低风险：______________2.进口情况（仅适用于进口单位）（1）进口证明文件编号：_________________________（2）进口日期：_________________________（3）进口口岸：_________________________（4）进口数量：_________________________（5）进口国家（地区）：_________________________3.销售情况（适用于销售单位）（1）销售对象类型：_________________________（2）销售数量：_________________________4.使用情况（适用于使用单位）（1）使用该化学品的具体目的：_________________________（2）使用数量：_________________________（3）使用周期：_________________________四、危险化学品的安全控制措施和应急预案1.安全控制措施（1）储存区域（实验室、仓库等）的设置和规划：_________________________（2）储存容器的选用和检查：_________________________（3）储存条件的控制和监测：_________________________（4）有毒有害气体、液体或固体的排放控制：_________________________（5）防火、防爆设施和措施：_________________________（6）文明生产、正常作业及人员防护措施：_________________________2.应急预案（1）突发事件的分类：_________________________（2）突发事件的预防和控制措施：_________________________（3）突发事件的应急处理和报告要求：_________________________（4）事故后的处理和调查：_________________________（5）突发事件的培训和演练：_________________________五、其他附件（1）危险化学品安全数据表（3）申请单位相关资质证明文件以上所填信息属实，本人保证对其真实性负责，并愿意接受相关部门的检查和监管。

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第二类第三类生产经营 许可申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

企业化验室危化试剂备案申请报告范文尊敬的领导：我方企业化验室近期需要进行危化试剂备案申请，并向贵单位提交相关报告，具体内容如下：一、申请单位基本情况：1. 企业名称：XXX企业2. 经营范围：XXX3. 单位地址：XXX4. 联系电话：XXX5. 法定代表人/负责人：XXX二、申请备案的危化试剂情况：1. 危化试剂名称：XXX2. 危化试剂种类：XXX3. 危化试剂CAS号：XXX4. 危化试剂化学式：XXX5. 危化试剂厂家：XXX6. 危化试剂用途：XXX7. 危化试剂所需数量：XXX8. 危化试剂储存方式：XXX9. 危化试剂储存地点：XXX三、危化试剂的环境保护措施及安全管理：（根据实际情况填写）1. 储存条件：XXX2. 储存设施：XXX3. 危化试剂使用：XXX4. 危化试剂废弃物处理：XXX5. 废物收集和转运：XXX6. 临床突发事件应急预案：XXX7. 危险化学品事故应对：XXX四、相关资质及证照情况：1. 职工培训情况：XXX2. 安全生产许可证：XXX3. 化学实验室安全许可证：XXX4. 职工危化品操作证：XXX五、申请备案的附加材料：1. 申请备案表格（企业自行制作）2. 企业营业执照副本及复印件3. 实验室安全规章制度及复印件4. 职工安全培训记录及复印件以上是我方企业化验室危化试剂备案申请的基本信息和相关材料，希望贵单位能够认真审核，并及时给予反馈。

如需进一步了解和核实信息，请随时与我方联系，电话：XXX。

谢谢您对我方申请的支持与关注！此致敬礼XXX企业日期：XXX。

编号：危险化学品经营单位备案表单位名称 经 办 人 电 话 传 真电子信箱 填表日期 年 月 日安全生产监督管理局制《危险化学品经营单位备案表》填写说明一、本表由危险化学品的经营单位填写（因经营而储存危险化学品构成重大危险源的单位只填本表，不需填危险化学品储存单位备案表）。

二、《危险化学品经营单位备案表》由首页、《危险化学品经营单位备案表》填写说明、经营单位基本情况（表一）和经营的危险化学品（表二）组成。

三、本表要用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，同时要制作电子文档 四、“经营的危险化学品”是指企业经营的所有危险化学品（包括剧毒化学品和易制毒化学品）。

五、《危险化学品经营单位备案表》编号不由企业填写。

六、表一填写方法：1.备案单位是独立法人单位时，“法人单位基本信息”与“备案单位基本信息”栏中的相应项目的填写内容相同；备案单位是非独立法人单位时，备案单位除填写“备案单位基本信息”外，还应填写其法人单位的“法人单位基本信息”的内容。

2.“单位注册名称”、“单位注册地址”和“法人代码”等应与工商等部门颁内部资料 注意保密发的相关证件的内容一致。

3.“固定资产总值”是指填表时上年度的固定资产总值。

4.“职工人数”，以备案单位实际从业人数为准。

5.“危险化学品从业人员人数”是指备案单位中从事危险化学品仓储保管和具体从事危险化学品经营活动有关人员的总人数。

6.“上一年度销售总收入”是指填表时上年度全部产品的销售收入总额。

7.“经济类型”，按“国有”、“合资”、“独资”、“股份”、“集体”、“私营”或“其它”填写。

9.安全主管人是指本单位最高领导层中负责安全工作的负责人。

10.“行业分类”，按“01.农、林、牧、渔业”，“02.采掘业”，“03.制造业”，“04.电力、煤气及水的生产和供应业”，“05.建筑业”，“06.地质勘探业”，“07.水利管理业”，“08.交通运输、仓储及邮电通信业”，“09.批发和零售贸易、餐饮业”，“10.社会服务业”，“11.卫生、体育和社会福利业”，“12.教育、文化艺术及广播电影电视业”，“13.科学研究和综合技术服务业”或“14.其他行业”标注的代码填写。