应急救援预案备案申请表 (1)

应急预案备案申请表标准格式
一、申请单位基本信息
•申请单位名称：
•单位性质：
•法定代表人：
•联系电话：
•邮政编码：
•通讯地址：
二、备案单位信息
•备案单位名称：
•备案单位地址：
•联系电话：
•邮政编码：
三、应急预案备案信息
•应急预案名称：
•编制日期：
•生效日期：
•变更日期：
•应急预案编号：
四、申请理由
（陈述单位为什么需要备案该应急预案，应急预案的主要内容和应用领域）五、申请材料清单
（列明提交的所有申请材料清单，如应急预案文本、申请单位营业执照等）六、申请人意见
（申请单位负责人或申请人意见）
七、备案单位意见
（备案单位意见）
八、申请日期
•申请日期：
•申请人签字：
九、备案单位确认
•备案单位确认日期：
•备案单位签字：
以上为应急预案备案申请表标准格式，请如实填写并与相关部门联系办理备案手续。

1应急预案备案申请表
请根据以下格式撰写应急预案备案申请表：
应急预案备案申请表
申请单位：（填写申请单位全称）
申请日期：（填写申请日期）
申请人：（填写申请人姓名）
联系电话：（填写联系电话）
一、应急预案概述：
（根据实际情况填写申请单位的应急预案概述，包括预案名称、制定的背景与目的、适用范围、应急组织机构、预案主要内容等）
二、申请备案的依据：
（列出申请备案的相关法律法规、规章制度等）
三、备案申请的理由：
（说明为何需要备案，以及备案的重要性）
四、备案申请的步骤及要求：
（详细列出备案申请的具体步骤，并说明备案所需的材料和要求）
五、备案申请的附件清单：
（列出备案申请需要提交的所有附件清单）
六、申请人声明：
本人郑重声明，所提供的备案申请材料真实有效，能够确保备案信息的准确性和完整性，并愿意承担由于提供虚假材料所引起的一切法律责任。

申请人签名：日期：。

生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表单位名称 有限公司联系人传真 法定代表人 行业类型 单位地址 根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的:《安全生产事故应急救援预案》等预案报上，请予备案（单位公章）年 月日联系电话 电子信箱 资产总额 从业人数 邮政编码受控状态: 安全生产事故应急救援预案编制:审核:批准:—O—k年一月-J-Z- -1—刖g为了贯彻落实《国务院办公厅转发安全监管总局等部门关于加强企业应急管理工作意见的通知》和《国务院办公厅关于加强基层应急管理工作意见》, 关于做好非国有企业应急预案编制工作通知，完善安全生产事故应急预案体系，按照《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》的基本要求进行必要修改形成。

一、总则1.1编制目的为在事故发生第一时间内迅速，有效地扑灭火灾，抢救伤员，疏散人员，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，把事故伤害降到最低点，特制定本预案。

L2编制依据本预案依据《江苏省安全生产条例》，《消防条例》，《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》编制此预案。

1.3适用范围本预案适用于有限公司一般安全生产事故和应急保障方案。

1.4应急预案体系根据本公司管理体系及行业特点，应急预案体系包括综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案。

(1)综合应急预案：规定本企业应急组织机构和职责、应急响应原则、应急管理程序等内容。

(2)专项应急预案：主要是根据本企业生产加工特点，为应对几种安全事故类型。

各专项事故预案详见5.4各项应急救援预案(3)现场处置方案：是针对具体的部位、设备设施、事件及灾害所制定的应急处置措施。

1.5应急工作原则事故应急救援原则:快速反应，统一指挥，专业抢险救援与单位自救相结合原则。

二、危险性分析2.1、单位概况有限公司坐落于经济开发区内，厂区周边为其他工矿企业，单位地址为: **占地面积80亩，建筑面积22000 m2,职工总数142人，是一家民营企业。

备案编号：提交日期：生产经营单位安全生产应急预案备案申请表单位名称：**市**公司经办人：***联系电话：***********填写日期：****年**月**日国家安全生产监督管理总局制生产经营单位安全生产事故应急预案备案登记表备案编号：目录1. 综合应急预案 (3)2．高空坠落专项应急预案 (11)3. 触电专项应急预案 (14)4. 机械伤害专项应急预案 (17)5. 烫伤专项应急预案 (20)6. 高温中暑专项应急预案 (23)7. 交通事故专项应急预案 (27)8. 沟槽塌方事故专项应急预案 (30)综合应急救援预案为了保证公司、社会及职工生命财产安全，在安全事故、事件发生时，能迅速做出响应，并能在事故发生后迅速有效控制、处理，最大限度地减少对人生伤害的程度或降低可能造成的经济损失，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、分工负责”的原则，结合《生产经营单位安全生产应急预案》制订本预案。

一、综合应急救援组织机构：1、综合应急救援指挥部1.1 组长：1.2 副组长：1.3 成员：1.4综合应急救援通讯：综合应急救援指挥部：日常管理办公室电话：市急救中心电话：市医院急救电话：火警电话：1192、综合应急救援指挥部各成员职责组长: ﹙公司经理，第一负责人﹚负责紧急情况处理的指挥工作。

副组长: ﹙主管安全副经理，第一执行人﹚负责紧急情况处理的具体实施和组织工作。

副组长: ﹙副经理﹚负责善后处理工作。

技术科科长：是高处坠落事故、电焊伤害事故应急小组负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作安全科科长：是触电事故、车辆火灾事故、交通事故、火灾及爆炸事故、机械伤害事故应急负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作3、下设机构及职责3.1抢险组：组长由副经理担任，成员由安全科长、技术科科长、工程队队长和各项目部负责人等人组成。

主要职责是：组织实施抢险行动方案，协调有关部门的抢险行动；及时向指挥部报告抢险进展情况。

一、备案申请表1. 单位基本信息（1）单位名称（2）单位地址（3）单位性质（4）法定代表人或负责人姓名及联系方式（5）单位联系电话（6）单位电子邮箱2. 应急预案编制情况（1）应急预案名称（2）应急预案编制依据（3）应急预案编制人员及编制时间（4）应急预案编制目的3. 应急预案备案范围（1）应急预案适用范围（2）应急预案涉及的主要风险（3）应急预案主要内容4. 应急预案评审情况（1）应急预案评审机构及评审人员（2）应急预案评审时间（3）应急预案评审意见5. 应急预案备案单位意见（1）应急预案备案单位负责人签字（2）备案单位盖章二、应急预案文本及电子文档1. 应急预案文本（1）应急预案封面（2）应急预案目录（3）应急预案正文（4）应急预案附件2. 应急预案电子文档（1）应急预案PDF格式电子文档（2）应急预案Word格式电子文档三、应急预案评审意见1. 评审机构及评审人员信息（1）评审机构名称（2）评审人员姓名及联系方式2. 评审意见（1）应急预案编制是否符合相关法律法规要求（2）应急预案内容是否完整、合理（3）应急预案措施是否可行、有效（4）应急预案编制过程中是否存在问题及改进建议四、风险评估结果1. 风险评估报告（1）风险评估依据（2）风险评估方法（3）风险评估结果2. 风险应对措施（1）风险应对原则（2）风险应对措施（3）风险应对责任部门及责任人五、应急预案演练记录1. 演练时间2. 演练地点3. 演练人员及职责4. 演练过程及结果5. 演练总结及改进措施六、其他相关材料1. 应急预案编制单位基本情况介绍2. 应急预案编制单位负责人签字3. 应急预案编制单位盖章以上材料应按照以下顺序整理：1. 备案申请表2. 应急预案文本及电子文档3. 应急预案评审意见4. 风险评估结果5. 应急预案演练记录6. 其他相关材料所有递交材料均需一式三份，并按照规定格式装订。

请确保所有材料完整、准确，以便顺利通过应急预案备案审查。

-- - 备案编号：提交日期：生产经营单位平安生产应急预案备案申请表单位名称：**市**公司经办人：***联系：***********填写日期：****年**月**日国家平安生产监视管理总局制生产经营单位平安生产事故应急预案备案登记表备案编号：目录1. 综合应急预案 (3)2．高空坠落专项应急预案 (11)3. 触电专项应急预案 (14)4. 机械伤害专项应急预案 (17)5. 烫伤专项应急预案 (20)6. 高温中暑专项应急预案 (23)7. 交通事故专项应急预案 (27)8. 沟槽塌方事故专项应急预案 (30)综合应急救援预案为了保证公司、社会及职工生命财产平安，在平安事故、事件发生时，能迅速做出响应，并能在事故发生后迅速有效控制、处理，最大限度地减少对人生伤害的程度或降低可能造成的经济损失，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、分工负责〞的原那么，结合?生产经营单位平安生产应急预案?制订本预案。

一、综合应急救援组织机构：1、综合应急救援指挥部1.1 组长：1.2 副组长：1.3 成员：1.4综合应急救援通讯：综合应急救援指挥部：日常管理办公室：市急救中心：市医院急救：火警：1192、综合应急救援指挥部各成员职责组长: ﹙公司经理，第一负责人﹚负责紧急情况处理的指挥工作。

副组长: ﹙主管平安副经理，第一执行人﹚负责紧急情况处理的具体实施和组织工作。

副组长: ﹙副经理﹚负责善后处理工作。

技术科科长：是高处坠落事故、电焊伤害事故应急小组负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作平安科科长：是触电事故、车辆火灾事故、交通事故、火灾及爆炸事故、机械伤害事故应急负责人，负责相应事故抢救组织工作的配合工作和事故调查的配合工作3、下设机构及职责3.1抢险组：组长由副经理担任，成员由平安科长、技术科科长、工程队队长和各工程部负责人等人组成。

主要职责是：组织实施抢险行动方案，协调有关部门的抢险行动；及时向指挥部报告抢险进展情况。

生产经营单位生产安全事故
应急预案备案申请表
XXX公司生产安全事故应急预案评审会议参会人员名单
单位名称：（盖章）时间：年月日
应急预案评审意见
生产安全事故应急预案整改报告
预案整改报告
生产经营单位应认真分析研究评审意见，按照评审意见对应急预案进行修订和完善。

对评审专家提出的综合、专项、现场处置方案、附件的问题需逐条修改，并注明如何进行的修改。

（注：修改后的应急预案应再次让评审专家进行审查，并签字确认，而后打印成册。

）
专家组组长：
专家：
年月日
应急预案形式评审表
表二
综合应急预案要素评审表
表三
专项应急预案要素评审表
注：“*”代表应急预案的关键要素。

如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。

表四
现场处置方案要素评审表
“*”代表应急预案的关键要素。

现场处置方案落实到岗位每个人， 可以只保留应急处置。

注:
表五
应急预案附件要素评审表
生产经营单位生产安全事故
应急预案备案登记表
备案编号：。

应急预案申请表一、申请单位基本信息。

单位名称，_______________。

单位地址，_______________。

联系人姓名，_______________。

联系人电话，_______________。

申请日期，_______________。

二、应急预案内容。

1. 火灾应急预案。

火灾发生时的应急处置流程。

火灾疏散逃生路线和集合地点。

火灾扑救器材和设备的存放位置及使用方法。

2. 自然灾害应急预案。

地震、洪水、台风等自然灾害时的应急处置措施。

相关应急物资的储备和使用方法。

应急通讯联络方式。

3. 事故伤害应急预案。

事故发生时的应急救援流程。

伤员救护和医疗救援措施。

应急救援人员的培训和装备。

4. 其他应急预案。

其他可能发生的突发事件的应急处理措施。

相关人员的应急演练计划。

应急预案的定期检查和更新。

三、申请理由。

请简要说明申请应急预案的理由及重要性。

四、申请单位负责人签字。

以上内容属实，特此申请。

申请单位负责人签字，_______________。

日期，_______________。

五、审核意见。

审核人，_______________。

日期，_______________。

审核意见，_______________。

六、批准意见。

批准人，_______________。

日期，_______________。

批准意见，_______________。

七、备案。

备案人，_______________。

日期，_______________。