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药敏试验中抗菌药物的选择方案（三）
(3)青霉素G敏感的葡萄球菌对其他青霉素类、头孢菌素药物敏感；青霉素G耐药，苯唑西林敏感菌株，对p内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药，对p内酰胺酶稳定的青霉素类、 p内酰胺酶抑制剂复合制剂及头孢菌素类抗菌药物敏感；苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有p内酰胺类抗菌药物耐药。
因此只要从青霉素G 及苯唑西林药敏试验结果，即可推断p内酰胺类抗菌药物的敏感性，不必对这类抗菌药物进行常规药敏试验。
(4)腐生葡萄球菌对苯唑西林的耐药表现不稳定，不能进行以上推导，应以每种抗菌药物稀释法实际检测结果判定。
4.肠球菌属药敏试验抗菌药物选择方案
(1)首选试验和报告的抗菌药物：青霉素G或氨苄西林、万古霉素。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：庆大霉素500、链霉素2000、氯霉素、红霉素、四环素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因等。
由于肠球菌天然对氨基糖苷类存在低度耐药，因此在测定时必须使用高浓度药物测定，测定结果仅预示能否用常规剂量进行治疗。
(3)在体外检测肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类（除高水平耐药筛选外）、克林霉素、复方新诺明可出现敏感，但I临床治疗无效，应报告耐药。
(4)不产B内酰胺酶、青霉素G敏感的肠球菌，可预示氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、哌拉西林／他唑巴坦敏感。
来自血液、脑脊液的菌株应检测p内酰胺酶。
对严重肠球菌感染，如心内膜炎患者通常用青霉素或氨苄西林或用万古霉素加一种氨基糖苷类药物联合治疗。
(5)耐万古霉素肠球菌(VRE)可选用氯霉素、红霉素、四环素、利福平等抗菌药物作药敏试验，或与感染科医师、l临床药学师等共同商定，并将检测结果报告临床。
如何解读药敏报告及选择抗菌药物？药敏试验报告对于临床有很多指导价值：帮助我们临床选择治疗的抗菌药物，鉴定细菌，能够有效的预防和控制各种感染。
但临床医生对药敏报告却是一大堆抱怨，最大的抱怨是：报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？要回答以上问题必须会解读药敏报告，并能正确选择抗菌药物。
首先必须了解以下概念：1、药敏试验（AST）：体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治疗。
最低抑菌浓度（MIC）：最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。
最小杀菌浓度（MBC）：指杀死99.9%（降低级3个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度。
2、NCCLS/CLSI：美国国家标准化委员会/美国临床实验室标准化协会。
3、多重耐药（MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。
Multiresistance 可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。
泛耐药（XDR）：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
全耐药（PDR）：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
敏感S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。
耐药R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。
MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。
中介 I：被检菌MIC接近血、体液中药物浓度，治疗效果不肯定。
剂量依耐性敏感SDD：依赖于患者所用剂量的菌株敏感性，患者应使用最大的允许剂量。
抗生素敏感试验操作规程一、抗生素敏感试验原理:抗生素敏感试验是测定抗生素或其它抗微生物制剂在体外抑制细菌生长的能力，通常用扩散法或稀释法。
1、扩散法敏感试验:有抗生素的纸片或药片贴在已接种试验菌的平板上，抗生素浓度梯度通过纸片上的抗生素的弥散作用而形成，距纸片一定范围内试验细菌的生长受到抑制，这种抑制生长与细菌敏感及其他诸因素相关。
2、稀释法敏感试验：为了定量测定抗生素的活性，抗生素与肉汤或琼脂培养基混合进行稀释，然后种入试验细菌，孵育过夜，以最低浓度抑制细菌生长的，称为最低抑菌浓度（MIC），然后将最低抑菌浓度与机体血清或体液中可获得浓度相比较，来确定恰当的临床治疗浓度。
（1）最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration。
MIC）:抗菌药物能够抑制细菌生长所需要的最低浓度。
单位：μg/ml或U/ml,mg/L。
（2）最低杀菌浓度（minimal bacteriacidal concentration，MBC）:抗菌药物杀灭细菌所需要的最低浓度。
单位：μg/ml或U/ml，mg/L。
（3）MIC90：能抑制90%试验菌株的最低药物浓度，即为该药对被测菌的MIC90。
（4）MIC50：能抑制50%试验菌株的最低药物浓度，即为该药对被测菌的MIC50。
二、抗生素敏感试验的作用：1、指导临床医生对各患者选择最佳抗生素。
2、在一定区域内积累对公共卫生有关的重要耐药的微生物流行病学资料。
三、抗生素敏感试验的临床意义：1、敏感：表示被测细菌引起的感染，除禁忌症外，可用该抗生素常用剂量而达到治疗的目的。
2、中介：表示被测菌株可通过提高剂量受到抑制，或在药物被生理性浓集的部位受到抑制，由于微小的技术因素失控可以对结果解释错误，所以这一范围只是抑菌环直径介于敏感和耐药之间的“缓冲域”抑菌环落入中介范围，其意义不明确，如果没有其他可以替代的药物，应重复或再以稀释法测定MIC。
3、耐药：被测菌不能被该抗生素的常用剂量在组织内或血液中的浓度达到抑制作用，而且不管其剂量大小或细菌所在部位。
最新抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物是治疗细菌感染的重要药物，但由于滥用和过度使用，导致抗菌药物耐药性问题日益严重。
临床应用指导原则的制定旨在合理使用抗菌药物，减少耐药性的发生和传播。
以下是最新的抗菌药物临床应用指导原则：1.确定合理的使用指征：根据患者的临床症状、体征和实验室检查结果，明确是否存在细菌感染，并确定需要给予抗菌药物的适应症。
同时要根据临床病情的严重程度和有无并发症来选择初始抗菌药物。
2.根据细菌药物敏感性选择药物：应尽可能根据细菌的药物敏感性进行抗菌药物的选择，避免无效的抗菌治疗。
对于常见的致病菌，临床常规的药敏试验结果可以作为参考，但要注意不同地区、不同医院和不同科室中细菌的药物敏感性可能存在差异。
3.个体化用药原则：根据患者的个体差异、年龄、性别、肝肾功能等因素，个体化调整抗菌药物的剂量和给药途径。
对于特殊人群如孕妇、儿童和老年人，要特别注意抗菌药物的安全性和有效性。
4.优先选择狭谱抗菌药物：狭谱抗菌药物能够对感染菌种产生更好的杀菌作用，同时减少对人体正常菌群的影响。
广谱抗菌药物应该作为备用药物，临床应避免过度使用。
5.合理的抗菌药物序贯疗法：对于临床疗效不佳、细菌定植或耐药菌感染的患者，可以考虑采用抗菌药物序贯疗法。
即在初始治疗无效后，根据药敏试验结果进行相应的调整或更换抗菌药物。
6.避免滥用抗菌药物的组合使用：多种抗菌药物合并使用不仅增加了药物不良反应的风险，还易导致耐药菌的产生。
应在必要时选择经验证有效的联合用药方案，避免滥用。
7.控制抗菌药物的使用量和用药时间：要合理控制抗菌药物的用药剂量和使用时间，尽可能采用最短疗程、最小剂量的原则。
治愈患者后要及时停药，避免延长用药时间和不必要的联合用药。
总之，最新的抗菌药物临床应用指导原则的核心是合理使用抗菌药物，并减少滥用和过度使用的现象，以降低耐药性的风险。
医务人员应密切关注疫情动态、掌握药物敏感性监测数据，遵循预防与控制感染的原则，保证抗菌药物的临床应用更为科学和准确。
如何根据药敏结果选择抗菌药物关于抗菌药物的使用，卫生部2004 年出台的《抗菌药物临床指导原则》中要求，尽量做药敏试验，根据药敏试验选择药物品种。
现在，临床上药敏试验不断增多，但是真正根据药敏试验结果用药的不多，而且存在明显的不合理。
不看药敏结果选药【病例】刘某，男，81岁，肺病感染，消化道出血，在重症病房住院。
血培养为鲁氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌，药敏试验结果显示，头孢哌酮舒巴坦对肺炎克雷伯菌敏感，对鲁氏不动杆菌耐药，而丁胺卡那霉素、依替米星对两种细菌都敏感。
可是医生在选择药物时，却选择了头孢哌酮舒巴坦。
【分析】药敏试验前，对于重症感染，可以经验用药，但是药敏试验后，应该针对性地选择药物，而氨基糖苷类药物对两种细菌都敏感，应该选择氨基糖苷类药物。
患者年龄大，但是肾功能没有问题，如果担心，可以选择新型氨基糖苷类药物，如依替米星、萘替米星等，而不应该选择只对一种细菌敏感的头孢哌酮舒巴坦。
没有考虑用药禁忌【病例】魏某，女，63岁，矽肺合并肺部感染，在呼吸内科住院。
细菌培养结果显示：肺炎克雷伯菌感染，药敏试验显示：该细菌对哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁敏感。
临床医生选择了亚胺培南西司他丁。
【分析】医生忽视了亚胺培南西司他丁的用药禁忌，属不合理用药。
该患者脑电图显示弥散性重度异常，有中枢神经不正常表现，而亚胺培南西司他丁对中枢神经系统有损害，可导致神经错乱、诱发癫痫等。
患者有这个病史，一般不宜选用，可以选择其他敏感药物。
有真菌时，不宜选择广谱抗菌药物【病例】杨某，女，46岁，脑出血、中度颅脑损伤，住在神经外科。
细菌培养结果为铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌，药敏试验对头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星、阿米卡星敏感。
医生选择了左氧氟沙星和氟康唑治疗。
【分析】必须考虑到，患者感染包括铜绿假单胞菌和真菌白色假丝酵母菌。
在治疗时，除了使用抗真菌药物外，应该选择窄谱抗菌药物，如阿米卡星。
其他的如头孢他啶、头孢曲松，也是广谱抗菌药物，不应该选择。
常规药敏试验的选药原则药敏试验是一种常用的实验方法，用于测定微生物对特定药物的敏感性和抗药性。
药敏试验的选药原则需要考虑以下几个方面：1.根据临床需要：药敏试验应该选择与患者感染病原体相关的常用抗生素或抗菌药物。
根据患者的病情和病原体的特点，选择对该病原体具有较高抗菌活性的药物进行测试。
2.药物的代表性：选择药敏试验时应选择与被测病原体敏感性最好的药物进行测试。
该药物应在临床上使用广泛，具有广谱抗菌活性，并且对被测病原体的敏感性比较稳定。
3.药物的覆盖范围：药敏试验中应该选择覆盖被测病原体常见耐药机制的药物。
不同的病原体可能通过不同的耐药机制抵抗抗菌药物，比如产生酶类使药物失去活性，通过改变药物靶点等。
因此，选择覆盖这些耐药机制的药物进行测试具有较好的指导意义。
4.抗菌谱：选择具有广泛抗菌谱的药物进行试验，可以更好地判断病原体的耐药性。
常见的抗菌谱包括对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌的作用。
5.典型菌种的选择：根据各自病情，可以通过培养分离出的病原体进行药敏试验。
常见的病原体包括大肠杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。
选取典型菌种进行试验可以更好地了解该类菌种对不同抗菌药物的敏感性。
6.药物的剂量和浓度：药敏试验中的药物浓度需要符合临床使用剂量，并且在试验中应该设置相应的控制组和阴性对照组，以验证药物的有效性。
7.耐药流行情况：在实施药敏试验之前，应该了解当地和全球的耐药情况，以及选择常规使用的药物的耐药率。
这有助于指导临床抗菌治疗。
总结起来，药敏试验的选药原则包括根据临床需要、药物的代表性、药物的覆盖范围、抗菌谱、典型菌种的选择、药物的剂量和浓度以及耐药流行情况等。
这些原则有助于确定合适的药物进行药敏试验，并为临床抗菌治疗提供指导。
2009年抗菌药物敏感性实验: CLSI文件,药敏方法,药敏结果报告jhindler@临床试验室在做抗生素药物敏感试验时，我们应该记住重要的六点….1.2.3.4.5.6.什么是CLSI？♦♦♦药敏试验的CLSI标准♦全球广泛使用♦每年♦CLSI AST Standards 2009CLSI 药敏标准2009MIC 最低抑菌浓度纸片扩散法The Tables 表格CLSI AST Standards 2009♦M02-A10*♦M07-A8*♦M100-S19 Tables表格**M02, M07 每三年更新**每年更新CLSI药敏表格列表…..♦检测/报告♦解释♦质控CLSI表1用于检测/报告的药物“* ”某些药物只能用MIC法检测CLSI表1用于检测/报告的药物CLSI表2A肠杆菌科菌的解释标准CLSI表3 质控范围第一部分CLSI M100-S19抗菌药物列表第二部分做药敏试验时我们应知道什么做药敏试验时我们应知道什么？？♦♦What methods to use?使用什么方法使用什么方法？？♦What antimicrobial agents to test?检测哪些抗菌药物哪些抗菌药物？？♦How to report results?如何报告结果如何报告结果？？What organisms should we test routinely?常规情况下我们需要检测哪些菌株常规情况下我们需要检测哪些菌株？？♦♦标本标本：：咽喉拭子诊断诊断：：可能为链球菌性咽喉炎“A 组链球菌普遍对青霉素敏感”样本样本：：支气管抽吸物诊断诊断：：肺炎革兰氏染色革兰氏染色：：培养培养：：对肺炎克雷伯菌进行药物敏感试验样本样本：：小腿伤口诊断诊断：：高血压革兰氏染色：培养培养：：不要执行抗生素药物敏感性试验标本标本：：尿诊断诊断：：阑尾炎培养培养：：不要做抗生素药物敏感试验标本标本：：血诊断诊断：：不明原因发热Do not perform AST不要做抗生素药物敏感试验凝固酶阴性葡萄球菌和血培养微球菌，，杆状类白喉菌，，微球菌对于凝固酶阴性葡萄球菌，，类白喉菌♦对于凝固酶阴性葡萄球菌菌，草绿色链球菌Richter, S. 2002. J Clin Microbiol.40:2437.为什么我们不对每一个分离的潜在病原体做敏感试验呢做敏感试验呢？？♦药物敏感结果♦–不必要的或不适当的–-选择艰难梭菌进一步鉴定导致真正原因做药敏试验时我们应知道什么做药敏试验时我们应知道什么？？♦What organisms to test?检测什么菌检测什么菌？？♦methods ♦What antimicrobial agents to test?检测哪些抗菌药物哪些抗菌药物？？♦How to report results?如何报告结果如何报告结果？？临床实验室可以使用…♦参考方法”（纸片扩散法或MIC法）♦参考方法PlasmidOne colonyMultiple colonies 对于药敏试验对于药敏试验，，为什么我们要用至少三个菌落来准备一个接种物呢来准备一个接种物呢？？菌落可能丢失耐药性质粒……单个菌落多重菌落纸片扩散法(Kirby Bauer) 试验♦CLSI参考方法♦选择菌落♦制备接种物♦标化接种物♦接种平皿♦孵育平皿♦测量抑菌圈♦解释结果准备接种物混悬液接种前充分地混匀标准化接种物混悬液至标准化接种物混悬液至0.50.50.5麦氏浊度麦氏浊度Swab plate涂布平皿挤去多余菌液过夜孵育Add disks贴纸片纸片扩散法-测量抑菌圈（1）测量抑菌圈（Light光线:使用透射光观察使用透射光观察：：Staphylococcus spp.Enterococcus spp.肠球菌属纸片扩散法-测量抑菌圈测量抑菌圈（（2）使用反射光观察使用反射光观察：：所有其他药物/菌株组合Light 光线变形杆菌属….忽略迁徙性生长纸片扩散法-测量抑菌圈测量抑菌圈（（3）测量完全抑菌的圈ERROR: stackunderflow OFFENDING COMMAND: ~STACK:。
药敏试验中抗菌药物的选择方案（一）
在遵循上述原则基础上，可以参照美国CLSI推荐的各菌种抗菌药物的分组选择。
结合本院实际情况制定选用方案。
1．肠杆菌科细菌抗菌药物药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸或哌拉西林／他唑巴坦或替卡西林／克拉维酸中任一种；头孢唑林或头孢噻吩、头孢呋辛或头孢孟多、头孢西丁或头孢替坦、头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松或头孢哌酮中任选二种；头孢吡肟或头孢匹罗；庆大霉素；环丙沙星或左氧氟沙星或培氟沙星任选1～2种；亚胺培南，复方新诺明。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：呋喃妥因、氯霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、氨曲南、奈替米星、四环素、诺氟沙星或氧氟沙星。
(3)从肠道标本中分离的沙门菌属与志贺菌属细菌常规只应试验和报告氨苄西林、复方新诺明及一种喹诺酮类抗菌药物；分离自肠道以外的沙门菌属菌株应试验和报告多种抗菌药物的药敏试验与报告，包括氯霉素和三代头孢菌素。
(4)分离自脑脊液的肠杆菌科细菌，只需报告氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉、庆大霉素的药敏结果。
(5)采用合适的方法如双纸片法等检测ESBLs;对产ES- BLs细菌，不管实际药敏检测结果如何，所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的试验结果报告耐药。
