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医院感染及传染病管理制度范文第一章总则第一条为了加强医院的感染及传染病管理工作，保障医院内部及外部人员的健康与安全，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院内所有人员，包括医生、护士、病房护士、院内感染科、疫情预防控制科以及管理人员等。
第三条医院应建立健全感染及传染病管理机制，明确责任分工，落实岗位责任。
第四条医院应加强对感染及传染病的监测、报告、处置和防控工作，及时发现、控制和治疗感染及传染病。
第五条医院应加强对感染及传染病的宣传教育，提高医务人员和患者的防控意识。
第二章感染及传染病监测与报告第六条医院应建立感染及传染病监测和报告制度，确保及时、准确、全面地对感染及传染病进行监测和报告。
第七条医院应设立感染控制科或疫情预防控制科，负责感染及传染病监测和报告工作，并配备专业人员。
第八条医务人员应及时向医院的感染控制科或疫情预防控制科报告疑似或确诊的感染及传染病病例，确保信息的畅通和准确性。
第九条医院应建立感染及传染病报告的流程和要求，确保报告工作的顺利进行。
第十条医院应定期评估感染及传染病监测和报告工作的效果，及时进行调整和改进。
第三章感染及传染病防控第十一条医院应建立感染及传染病防控制度，包括但不限于以下内容：1. 感染控制原则和标准；2. 预防感染的基本措施；3. 高风险感染及传染病的防控措施；4. 医务人员和患者的个人防护；5. 感染及传染病的消毒与隔离；6. 感染及传染病的医疗废物处理；7. 感染及传染病的环境清洁与消毒；8. 感染及传染病的医疗器械和设备管理；9. 感染及传染病的管理责任和考核。
第十二条医院应定期对医务人员进行感染控制知识和技能的培训，提高其防控意识和能力。
第十三条医院应配备充足的个人防护用品，确保患者和医务人员的个人防护。
第十四条医院应建立健全感染控制部门，负责监督和指导感染及传染病的防控工作。
第十五条医院应定期评估感染及传染病防控工作的效果，及时进行调整和改进。
第四章突发公共卫生事件应急处置第十六条医院应建立感染及传染病突发公共卫生事件应急处置预案，明确应急工作的组织体系和工作流程。
重点科室医院感染管理制度消毒隔离制度；手术室；一、人员管理；1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴；2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿；3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进；4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽；5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋；二、环境管理；1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇；2、重点科室医院感染管理制度、消毒隔离制度手术室一、人员管理1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指、手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区，工作场所不得进食。
语言与行为符合要求。
2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外露，严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。
3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进手术室参观。
参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在____人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其它手术间，不得随便走动及串室。
4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。
5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。
二、环境管理1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。
每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。
2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用1。
100施康Ⅰ号消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒夜浸泡后晾干备用。
3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。
每台手术前后湿式擦拭室内物表，手术结束应及时整理用物，用1：100施康Ⅰ号消毒液拖地面，并进行空气消毒。
每月空气细菌培养一次，有据可查。
4、保证新风机组正常运作，每天术前____小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。
5、拖鞋每日用1。
200施康Ⅰ号浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。
6、洗涤间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。
男女更衣室、值班室保持整洁无味。
病房医院感染管理制度一、遵守医院感染管理的规章制度，工作人员衣帽整洁，不着工作服离院外出。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为。
感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、医务人员必须严格执行无菌操作，操作前后要洗手或卫生手消毒，建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂保持干燥，防止再污染。
五、病室应定时通风换气；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每周固定卫生日。
六、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１－____次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
七、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
病人出院、转科或死亡后，床单元进行终末消毒处理。
八、治疗室、换药室地面、物体表面等每日定时清洁、消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。
如采用紫外线灯消毒空气，应记录使用时间，累计时间应小于____小时。
九、抽血、输液实行一人一针一带，操作前后应洗手或卫生手消毒(手部无明显污染时)。
十、无菌镊子罐每周高压灭菌____次，戊二醛浸泡液面要求达到镊子的1/2—2/3，一罐一把，并做好使用情况的登记。
如使用干罐，应每____小时更换。
十一、所有的灭菌物品均标明“科室、物品名称、包装者姓名、消毒日期、失效期”，失效期一般季节____天，霉季____天。
十二、体温表、湿化瓶、雾化器等医疗用品按要求更换、消毒。
加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒；共用座式便器每日进行消毒。
十四、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十五、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
医院感染管理制度医院感染管理制度篇一1、一次性针灸针在有效期使用；2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。
重复使用的双灭菌。
3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
医院感染管理制度篇二一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的`监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
医院感染管理制度（26篇）医院感染管理制度（通用26篇）医院感染管理制度篇1一、为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
二、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
三、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
四、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
五、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
六、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
七、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
八、开展医院感染的专题研究和讲座。
九、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
医院感染管理制度篇2医院内感染管理是医院管理的重要内容。
为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。
特作规定如下：（一）感染管理的组织机构1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。
它的主要任务是实施感染控制和管理计划。
医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责科室院内感染管理监控员职责①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
医院感染管理科工作制度医院感染管理科是医院内一个非常重要的部门，负责疾病预防和控制措施的制定与执行，以保障医院工作环境的安全和患者的健康。
为了有效的进行工作，医院感染管理科需要制定一套严格的工作制度，以下是一个医院感染管理科的工作制度例子（____字）：一、工作目标1. 确保医院内的感染控制措施得以有效实施，减少或预防医院内感染的发生。
2. 通过教育、培训和监督，提高医务人员对感染控制的认识和意识，确保他们遵守相关的感染控制规范。
3. 建立与其他部门的良好合作关系，共同推进感染控制工作。
二、工作职责1. 制定和发布感染控制相关政策和指导文件，确保医务人员了解这些政策和指导。
2. 建立感染控制委员会，确保所有相关部门的有效沟通和协作。
3. 监测和分析医院内的感染数据，制定预防措施并改进工作。
4. 定期进行感染控制常规检查，确保各科室的感染控制措施符合标准。
5. 进行感染控制培训和教育，提高医务人员对感染控制的认识和意识。
6. 对医务人员进行感染控制技术和操作规范的培训，确保他们正确使用感染控制设备和工具。
7. 开展对医院内感染病例的调查和处理，以确保它们不会传播给其他患者。
8. 确保医院设备和设施的清洁和消毒工作得到有效实施。
9. 检查医护人员的手部卫生情况，严密监测手卫生实践，及时发现和处理不合格的情况。
10. 协助其他科室进行感染控制操作和培训，确保医院内的感染控制工作的一致性。
三、工作流程1. 制定感染控制工作计划，并根据实际情况进行调整。
2. 每天早晨进行医院内感染病例的报告和汇总。
3. 根据报告和汇总的结果，采取相应的措施和行动。
4. 每周召开感染控制会议，总结和评估工作进展，制定下一步工作计划。
5. 定期进行感染控制培训和教育。
6. 对医院设备和设施进行定期检查和维护。
7. 对医务人员进行手卫生抽查，及时进行纠正和培训。
8. 对医院内感染病例进行调查和处理。
9. 定期与其他科室沟通和合作，共同推进感染控制工作。
医院感染及传染病管理制度医院的感染及传染病管理制度是为了预防、控制和处理医院内发生的感染及传染病疫情，保障医院内外患者及工作人员的健康和安全。
以下是医院感染及传染病管理制度的一些主要内容：1.制定感染控制政策：确定医院的感染控制政策，包括预防感染的基本原则、感染控制的目标和策略等。
2.建立感染控制委员会：医院设立感染控制委员会，负责制定感染控制方案、监测疫情、培训并监督员工的感染控制行为。
3.建立感染控制科室：医院设立感染控制科室，负责监测和管理感染控制工作，包括疫情监测、感染源调查、感染预防措施的制定和推行等。
4.制定感染控制操作规范：制定针对不同感染源和传播途径的感染控制操作规范，包括洗手、消毒、隔离等操作步骤和要求。
5.培训医护人员：对医院的医护人员进行感染控制知识培训，提高他们的感染控制意识和操作技能。
6.定期检查与监测：定期进行感染控制工作的检查与监测，包括医护人员的手卫生合规率、消毒措施的执行情况、感染病例的报告情况等。
7.隔离措施：根据疾病传播的风险和特点，采取适当的隔离措施，包括早期识别和隔离疑似或确诊感染者、隔离清洗污染物和医疗废物等。
8.疫情报告与处理：要求医院的医护人员及时报告发现的感染病例，并按照规定的程序处理和上报相关信息。
9.设备和环境卫生控制：确保医院设备和环境的卫生状况符合感染控制的要求，包括设备的清洁和消毒、空气质量控制等。
10.疫苗管理和接种：制定疫苗管理制度，确保疫苗的存储、配送和接种工作符合规范。
11.强化文明诊疗行为：推行文明诊疗行为规范，如咳嗽和打喷嚏时使用纸巾或肘部遮挡、废弃物分类处置等，以减少感染传播风险。
感染控制制度的具体内容和要求可能因医院的规模、专科特点和病情防控要求的不同而有所差异，但以上提到的是一些常见和重要的内容。
医院感染及传染病管理制度（2）是指医院为控制和预防感染及传染病，制定的一系列管理规范和措施。
其包括以下方面：1. 机构责任：规定医院内感染控制委员会的成立和职责，明确机构对感染控制的重视程度。
卫生院院内感染管理制度范文一、消毒灭菌原则1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。
2、对所有物品进行物理或化学消毒灭菌。
3、污染医疗器械和物品均应先消毒后清洗再消毒灭菌。
4、使用中的消毒剂必须保持有效浓度并定期检测和更换。
5、医务人员要了解消毒剂的性能作用及使用方法，配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。
6、使用中的氟化湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等应定期消毒，湿化液应每日更换，灭菌水用毕需终末消毒、干燥保存。
7、消毒灭菌后应进行效果监测。
8、手部皮肤消毒和清洁。
医务人员上班时严禁留长指甲、戴戒指。
下列情况应进行手的清洁或消毒：(1)接触病人前后进行无菌操作时(2)进入和离开隔离病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时。
(3)戴口罩和穿隔离衣前后。
(4)接触可能污染的物品后。
(5)处理废物之后。
一般性洗手用肥皂认真搓双手，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，刷手按外科手术要求进行，手的皮肤消毒接触传染病人或其物品后应用酒精碘仿消毒。
洗手设备：流动水、清洁剂、保持干燥或毛巾保持清洁干燥、洗手刷应一用一灭菌。
二、1、合理使用抗生素(1)有效控制感染，争取最佳疗效(2)预防和减少抗生素的毒副作用(3)注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株(4)密切注意病人体内正常菌群失调。
(5)根据药物动力学特征严格送药和给药防止浪费。
2、抗生素管理(1)制定抗生素使用原则，合理使用抗生素，医务人员应掌握合理使用抗生素知识，护士准确执行医嘱并观察病人用药后的反应(2)药房建立抗生素管理规章制度并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
3、合理使用抗生素建议(1)病毒感染一般不用抗生素(2)对发热原因不明且无可疑细菌感染征象者不宜使用抗生素，对病情严重或细菌感染不能排除者可针对性的选用抗生素。
(3)联合应用抗生素应严格掌握临床指正。
(5)强调综合治疗提高机体免疫力不要过分依赖抗菌药三、重点科室的医院感染管理要求1、门诊、急诊科、外科对可疑传染病病例进行隔离治疗。
医院感染工作制度一、加强业务和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
二、每月一次做好环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管进行一次监测。
每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理方案。
三、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理，及时解决。
四、对医院感染暴发，及时____人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长及主管院长请示汇报。
五、有目的、有计划的开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制的目的。
六、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。
七、定期将医院感染信息反馈到科室，认真落实医院感染在职教育计划，协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。
县人民医院医院感染工作制度（二）第一章总则为了加强医院感染工作，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗质量和服务水平，特制定本制度。
第二章职责和义务2.1 医院感染管理委员会负责医院感染工作的策划、组织、协调和督导工作，建立感染控制团队，明确责任部门和岗位，制定感染控制管理制度。
2.2 各科室和相关部门应当加强医院感染的风险评估和监测，制定并执行感染控制方案，建立相关记录和台账，并定期向医院感染管理委员会报告。
2.3 医务人员应当加强自我防护，严格遵守感染防控操作规程和医院规章制度，积极参与感染控制培训，做到知识更新和技能提升。
第三章感染控制3.1 医院应当建立完善的感染控制管理体系，制定感染控制策略，包括消毒灭菌、环境清洁、手卫生、医疗废物管理等方面的规定。
3.2 医院应当定期进行感染监测和调查，对发生的疑似或确诊感染病例进行追踪和分析，提出相应的控制措施。
3.3 医院应当建立感染控制的信息化系统，及时追踪和反馈感染病例和预警信息，保障院内信息的畅通和及时反馈。
第四章感染预防4.1 医院应当制订关于手卫生的操作规程和培训方案，要求医务人员遵守严格的手卫生要求，保持手部清洁并正确使用洗手液或手消毒剂。
医院感染管理8项规章制度一、医院感染管理制度1.1 制定医院感染管理制度，明确医院感染管理的目标和原则，确定医院感染管理的组织架构和责任分工，明确各岗位的职责和权利。
1.2 确立医院感染管理委员会，由院领导组成，负责协调和监督医院感染管理工作，定期召开会议，审核和评估医院感染管理工作。
1.3 设立医院感染管理办公室，配备感染管理专业人员，负责医院感染管理日常工作的组织和落实，协助医院感染管理委员会开展工作。
1.4 制定医院感染管理手册，规范医院感染管理工作的具体实施方案和操作流程，加强对医务人员和相关人员的培训和教育。
1.5 开展医院感染管理质量评估，建立医院感染管理绩效考核机制，及时发现并纠正医院感染管理工作中存在的问题和不足。
二、医院感染监测制度2.1 建立医院感染监测系统，包括感染监测数据的收集、统计、分析和报告，及时发现和控制医院感染爆发和流行的趋势。
2.2 制定医院感染监测指标和评价标准，明确各种感染病例的定义和分类标准，规范医院感染监测数据的报告和分析。
2.3 加强医院感染爆发和流行的检测和调查，建立感染病例发现和报告制度，及时开展感染源追踪和防控工作。
2.4 定期发布医院感染监测报告，向医务人员和患者公开医院感染监测结果，促进医院感染管理的透明化和公开化。
三、医院感染预防制度3.1 制定医院感染预防指南和操作规范，明确医院各科室和各岗位的感染预防措施和操作流程，防止医院感染交叉传播。
3.2 加强医院消毒灭菌和手卫生管理，建立医院感染预防设备和用品的清洁消毒制度，定期开展医院感染传播途径的检测和清除。
3.3 强化医院床铺和环境的清洁消毒工作，规范医院感染预防设施和设备的使用和维护，提高医院预防控制感染的能力和水平。
3.4 组织开展医院感染预防知识宣传和教育活动，加强医院感染预防意识的提高和健康教育的推广，促进医院感染管理的全员参与和共同努力。
四、医院感染控制制度4.1 制定医院感染传染病监测和报告制度，规范医院传染病疫情的监测、控制和报告程序，及时采取应对措施，确保医院公共卫生安全。
医院感染管理规章制度（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。
（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。
（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合医院感染管理科工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染报告制度（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
医院感染管理培训教育制度（一）医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
（五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。
及时发现问题，再进行有针对性的培训。
（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
无菌技术操作制度（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。
（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。
无菌物品与非无菌物品应分别放置。
无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。
（九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。
灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。
（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。
（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。
消毒隔离制度（一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
（四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。
地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。
定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。
各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。
药杯、餐具、便器必须消毒后再用。
病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。
用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
（十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
手卫生制度（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。
禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。
一次性无菌手套不得重复使用消毒药械医院感染管理制度（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一次性使用无菌医疗用品管理制度（一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。
不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。
（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。
