淮阴区老张集卫生院糖尿病高危人群管理表

国家基层糖尿病防治管理手册（2019）（一）国家基层糖尿病防治管理手册（2019）（一）糖尿病筛查一、高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：（1）年龄≥40 岁；（2）有糖尿病前期［糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）、空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）或两者同时存在史；（3）超重和/或向心性肥胖；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常或正在接受调脂治疗；（9）动脉粥样硬化性心血管疾病患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。

二、口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，如果空腹血糖或任意点血糖异常（空腹血糖≥6.1 mmol / L 或任意点血糖≥7.8 mmol/L），但未达到糖尿病诊断标准，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。

三、筛查指导1.对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2.对筛查的糖尿病前期患者，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

有条件可以开展糖尿病前期患者管理。

糖尿病诊断一、糖尿病诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WHO）1999年标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。

空腹血浆葡萄糖（FPG）或 75 g OGTT 2 h血浆葡萄糖（2hPG）值可单独用于流行病学调查或人群筛查。

实测血糖控制率》60%得1.5分
V60%得分=实测血糖控制率/60%X1.5分
考核人员签字:
被考核人签字:
考核日期：年 月日
18岁及以上成年人糖尿病患病率以9.7%为准。辖 区内糖尿病患者总人数-辖区内成年人口数X成 年人糖尿病患病率。
糖尿病患者管理率》35%现场考核得1分
V35%> 15%得分-（实际率-15%）/（35%-15%
X1分
头际率w15%,现场考核倒扣1分。
项目
项目内容
评价标准与方法
满分
得分
扣分原因
评分标准
项目
项目内容
评价标准与方法
满分
得分
扣分原因
评分标准
七、
慢性 病患 者健 康管 理
（16
分）
（一）高血 压、糖尿病筛 查35岁以上 居民患者首 诊时为其测 血压。动员并 协助辖区人 群到卫生院 进行2型糖尿 病的筛查。协 助上级对原 发性高血压。2型糖尿病建 档，并将其纳 入健康管理。
1.抽取35岁及以上首诊Hale Waihona Puke 者人数①： 其中首诊测血压人数②：
首诊测血压率
2.年度辖区内高血压患者总人数①： 年度辖区高血压患者健康管理人数②： 高血压患者管理率③-②/①：
3.年度辖区内糖尿病患者总人数①： 年度辖区糖尿病患者健康管理人数②： 糖尿病患者管理率③-②/①：
3
检查门诊日志， 随机抽查10名35岁及以上首诊 患者，首诊测血压率100%得1分
V100%得分-实际值/100%X1分
实测血压控制率》60%得1.5分V60%得分=实测血压控制率/60%X1.5分
糖尿病患者规范管理率=抽查的档案中规范份数/抽查的 糖尿病患者档案数X100%核实真实性抽查份数①：

糖尿病高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
患者姓名
出生日期
性别`
婚姻状况
身份证号
民族
籍贯
血型
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
个人史：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
危险因素情况
糖调节受损（IFG和IGT者）
是否
有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）
是否
曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女
是否
年龄45岁以上且常年不参加体力活动者
是否
有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250 mg/dl，即2.75mmol/ L）者
是否
（续表）
非药物治疗情况
体力活动
每周次
每次分钟
饮食
每天餐
每餐平均主食两
是否
膳食不平衡
有无
每天主食两
体力活动不足
有无
每周次
每次分钟
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇
（LDL—C）
mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇
（HDL—C）
mmol/L
血压
戒烟
每天吸烟支

糖尿病管理检查记录表
内容
分数
检查记录
糖尿病患者健康管理率=
年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。注：辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住人口总数×全人群糖尿病患病率（7%）；工作指标：≥20%
2
现场查看糖尿病管理资料
1.辖区常住人口（）人
2.糖尿病患病总数（）人
3.已管理糖尿病人数（）人
是( )否( )
7
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
8
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
9
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
10
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
进行管理是（）份否（）份
规范管理是（）份否（）份
抽查情况
1
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
2
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
3
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
4
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
5
是( )否( )
是( )否( )
是( )否( )
6
是( )否( )
是( )否( )
4.糖尿病患者健康管理率（）%
5.得分（）
糖尿病患者规范管理率=
按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%；工作指标≥60%。
5
1.已管理糖尿病患者人数（）人
2.按要求应该进行规范管理的糖尿病患者人数（）人