中学学生身体状况调查表20190901

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
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月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。

谢谢你的配合！。

3．家庭详细地址必须填至门牌号。
4．所用照片为近期免冠二寸，彩色黑白均可
辅导员（班级导师）审定
辅导员（班级导师）签名_______
院系审查
院系盖章
年月日
校医院审查
校医院盖章
年月日
教务处审查
教务处盖章
年月日
学生工作处审查
学生工作处盖章
年月日
备注：
1．此表一式四份，院系、教务处、学生工作处、校医院存档。
2．表中各项内容均须学生本人用蓝黑钢笔或碳素笔如实填写。填写时必须字迹工整清楚，内容准确，项目齐全。
省门牌号父母或亲属工作单位及联系电话父母工作单位联系电话宅手机亲属工作单位联系电话宅手机现居住地详细地址学校校区公寓楼门牌号近三年接受医疗机构健康检查结论何时向学校提出休学或见习申请健康状况申明本人签名
学生身体健康状况调查表1
院系专业班级学号姓名 Nhomakorabea性别出生
年月
相片
民族
文化
程度
出生
地
家庭详细地址
城镇：省市区街道门牌号
农村：省县乡村门牌号
父母或亲属工作单位及联系电话
父母工作单位
联系电话（宅）（手机）
亲属工作单位
联系电话（宅）（手机）
现居住地详细地址
学校___________校区________
公寓楼门牌号
既往
病史
家族
病史
近三年接受医疗机构健康检查结论
何时向学校提出休学或见习申请
健康状况申明
本人签名：年月日
参加体育锻炼情况

学生健康状况调查表
您的孩子是否有以下残疾、过敏症或身体问题（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明） 哮喘 是□ 否□ 背/颈部问题 是□ 否□ 糖尿病 是□ 否□ 癫痫/羊角风 是□ 否□ 腺热 是□ 否□ 心脏病 是□ 否□ 甲型或乙型肝炎 是□ 否□ 偏头痛 是□ 否□ 过往病史/手术 是□ 否□ 其他病症（请注明） 是否有以下项目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明）
药物 是□ 否□ 食物 是□ 否□ 其他 是□ 否□
孩子的病史 接种疫苗
您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 （是□ 否□）
如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？ （填同意或不同意）
请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供信息越新，将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助。

在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您尽快通知学校德育处。

如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审核批准。

联系电话
父母签名：
日 期： 您的孩子是否接种了以下疫苗（请在相应选项后的空格上打√） 乙肝疫苗 是□ 否□ 流脑疫苗 是□ 否□ 破伤风 是□ 否□ 麻疹 是□ 否□ 腮腺炎 是□ 否□ 风疹疫苗 是□ 否□ 您的孩子是否有下列病史（如果
有请在空格上打√）
水痘 □ 麻疹 □
腮腺炎 □ 风疹 □
其他病史。

附件
学生体质健康状况调查表
尊敬的家长:பைடு நூலகம்
您好！
为了准确掌握贵子女的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及体育考试等教学活动，防止意外事件的发生，现就您子女的健康状况进行如下调查，希望认真配合，如实填写。
谢谢合作！
XXX学校
2019年月日
班级：学生姓名：性别：出生日期：
家庭住址：
一、目前为止身体状況一切正常。是□否□
四、因上述疾病，需特别注意事项：
五、是否曾因病住院治疗或休学。是□否□如是，是何病：
六、家族健康史：
您的家人是否患有家族性遗传病，请填上疾病名称：；
患者与学生关系：。
七、能否参加剧烈体育活动。能□否□
八、不能参加的活动有：。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩或填空，并请签字或盖章。
2本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
二、个人疾病史：
□01.心脏病□02.咯血□03.哮喘□04.心慌心悸□05.低血糖
□06.糖尿病□07.贫血□08.高血压□09.疝气□10.晕厥□11脑血管疾病□12.肺结核□13.癫痫□14.肢体残疾□15.脊柱及四肢手术□16.长期服用某药物□17.其他（）
三、上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
3无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
家长签字或盖章：
年月日

中学生身体状况调查表1.你是否近视（）A．是B否2.你的体重超标吗（）A 是B否3.你的双耳听觉是否正常（）A.是B.否C.比小学时有所下降4.你在医院体检中耳鼻喉科的检查结果是（）A.合格B.良好C.不合格5.你在医院体检中内科的检查结果是（）A.合格B.良好C.不合格6.你的健康观点是（）A没有疾病B生理健康C心理健康D社会适应的良好状态7.你进行体育锻炼的目的（）A应付体育考试B取得优胜和荣誉C娱乐D为了自己身体健康关于身体素质问卷调查表1、你所在学校有课外体育活动课吗？A、过去没有，现在也没有B、过去没有，现在有C、一直都有2、你知道什么叫课外体育活动吗？A、知道B、不知道C、不清楚3、如果你的学校现在已经开展课外体育活动你对课的形式满意吗？A、非常满意B、不怎么满意C、不满意4、你认为课外体育课能改善你的身体素质吗？A、当然可以B、不明显C、根本不能5、你对体育活动课感兴趣吗？A、非常感兴趣B、不怎么感兴趣C、根本不感兴趣6、你目前为止擅长几项体育技能？A、没有B、1-3项C、3项以上7你认为课外活动课能够增加你对体育的喜爱吗？A、当然可以B、不可以C、不清楚8、身体素质包括哪些？A、速度、耐力B、灵敏、力量 C 、速度、耐力、灵敏、力量9、你认为你的身体素质怎么样？A、很好B、不知道C、不好10、你对加强身体素质有什么建议？家长对中学生体质状况的问卷调查1、您认为您的孩子身体状况如何？A.健康B.一般C.较差2、您对孩子的体质状况关注吗？A.关注B.顺其自然C.不关注3、您对孩子的饮食态度是？A.注重营养调配B.吃饱就行C.孩子喜欢吃啥就吃啥4、您的孩子在家参加劳动吗?A.参加B.偶尔干一点C.不参加5、您对孩子成长的态度是？A.健康成长B.有好的身体C.有好的学习D、有好的品德6、您对孩子在学校里成长的观点是？A.抓好学习B.参加锻炼，全面发展C.发展特长7、您对学校体育课开设的态度是？A.开足体育课B.有适当的体育活动即可C.不开设8、您给我校的体育提点建议是——教师对中学生体质状况的问卷调查1、你们班学生的体质怎么样？A.比较好B.一般C.较差2、你认为现在一周三节课对学生来说是多还是少？A.多B.少C.合适3、你认为一周三节课能达到提高学生的身体素质的目的吗？A.能B.不能C.说不准4、学校的设施能满足学生的体育锻炼不?A.能B.不能C.刚能满足5、你们班的学生对体育课的喜爱程度？A.喜欢B.一般C.很少6、你是否经常占用体育课？A.经常B.偶尔C.从不7、你认为学校有必要再开设其他体育兴趣小组提高学生的身体素质？A.有B.没有C.不好说8、你对你们班的学生参加体育兴趣小组是什么样的态度?A.赞成B.不赞成C.随自己9、你对学校体育课还有什么意见?、。

学生体质调查状况表
根据《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例》条例第十七条：“学生应当主动向学生父母或者其他监护人了解其身体健康状况。

有特异体质或者特殊疾病的学生，父母或者其他监护人应当及时书面告知学校，并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料；如涉及学生隐私的，学校应当保密。

”学校现特地向全体学生了解身体健康状况，做到心中有数，加强预防、有备无患，突发情况时能处置及时得当。

希望家长如实告知！（该表于新生报到时交给班主任）———————————————————————————————————————班级：______________ 学生姓名：______________
1、有无特异体质或者特殊疾病（如有应单独附纸，详细介绍症状、历史发病、治疗用药、禁忌注意事项等情况）：
2、有无医疗机构出具的与疾病有关的书面材料：
（应提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料原件和复印件）
3、有无慢性疾病、传染性疾病：
4、其他说明：
紧急联系电话：___________________
家长签名：__________________
_______年_______月_______日
以上学生体质状况调查表请家长如实认真填写，如没有就填写“无”，如有，一定要详细填写，如生活学习中需要特别照顾，应提供有关的这证明材料，交给班主任，班主任收齐后妥善保管。

7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□否□
给予体育老师的意见：
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□ 不能□
说明： 1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。 2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。 3、无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
家长签字或盖章：
莱西市南墅镇中心小学
2016 年 11 月 28 日
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重 视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病 学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校 特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生 姓名:
性ห้องสมุดไป่ตู้
身份
别
证号
出生 日期
年月日
一、 □ 到目前为止身体状况一切正常。
二、个人疾病史：
1、家族遗传病史 否□ 是□详述：
2、既往重大疾病史 否□ 是□ 详述：
3、既往外伤史 否□ 是□详述：
4、既往手术史 否□ 是□详述：
5、过敏史
否□ 是□ 详述：
6、体质情况 良好□ 较弱□详述：

实验中学学生体质健康调查表
尊敬的家长：
您好！为了让班主任、体育教师、校医更加全面准确地掌握您孩子的健康状况，使您的孩子在学校开展的军训、体育运动和各项活动中健康安全得到更加悉心的呵护和保障，我们专门印发此表对学生的体质健康状况开展调查，希望各位家长能够如实填写。

如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。

我们承诺绝不泄露信息。

谢谢您的支持！。

尊敬的中学生朋友们：您好！为了了解中学生的健康状况，促进青少年健康成长，我们特开展本次健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）12-14岁（4）15-17岁3. 年级：（5）初一（6）初二（7）初三（8）高一（9）高二（10）高三4. 家庭住址：（11）城市（12）农村二、身体健康状况5. 您的身高是多少？（单位：cm）（13）150以下（15）160-170（16）170-180（17）180以上6. 您的体重是多少？（单位：kg）（18）30以下（19）30-40（20）40-50（21）50以上7. 您是否患有以下疾病或症状？（可多选）（22）近视（23）鼻炎（24）肠胃炎（25）感冒（26）其他（请注明：_________）8. 您每天锻炼时间是多少？（27）0小时（28）0.5-1小时（29）1-2小时（30）2小时以上9. 您每周参加体育活动次数是多少？（31）1次（32）2-3次（34）5次以上三、心理健康状况10. 您是否感到以下情绪困扰？（可多选）（35）焦虑（36）抑郁（37）孤独（38）自卑（39）其他（请注明：_________）11. 您在遇到困难时，通常如何应对？（40）寻求家人、朋友帮助（41）自己解决问题（42）逃避问题（43）其他（请注明：_________）12. 您是否感到以下压力？（可多选）（44）学业压力（45）家庭压力（46）人际关系压力（47）其他（请注明：_________）四、生活习惯13. 您每天睡眠时间是多少？（48）6小时以下（49）6-8小时（50）8小时以上14. 您的饮食习惯如何？（51）均衡饮食（52）偏食（53）挑食（54）暴饮暴食15. 您是否吸烟或饮酒？（55）吸烟（56）饮酒（57）不吸烟不饮酒16. 您每天使用电子产品的时间是多少？（58）1小时以下（59）1-2小时（60）2-3小时（61）3小时以上五、家庭环境17. 您的家庭经济状况如何？（62）贫困（63）一般（64）富裕18. 您的家庭氛围如何？（65）和谐（66）紧张（67）其他（请注明：_________）19. 您的父母是否经常与您沟通？（68）经常（69）偶尔（70）很少六、其他20. 您对本次调查有何建议或意见？（71）_________感谢您的参与！祝您身体健康，学业有成！【问卷填写说明】1. 请认真阅读每个问题，根据自身实际情况选择答案。

本人及共同生活的家人是否与确诊、疑似 病例、无症状感染者、境外回国人员有过 密切接触（何时接触、有何症状、是否隔 离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有 有无发热、咳嗽、呕吐等情况）
共同生活的家庭成员目前身体健康情况 （有无传染性疾病、有无发热、咳嗽、呕 吐等情况）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 8.29 8.30
承诺书
如实填写上述内容，自觉履行疫情防控期间的法律法规义务，承担相应法律 法规责任。
父母或其他监护人 签字
学生签字：
家长签字：
日期： 年 月 日
说明：本表返校报道时需上交班主任，班主任交年级，由教育处存档。
石家庄XX中学初中部 学生开学健康状况调查表
姓名
性别
பைடு நூலகம்
学校
年级
班级
父母姓名及联系电话 父亲：
母亲：
暑假期间居住地址
暑假期间的行动轨 迹（去向、起止时 间、路线、出行方
式含车次号）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧， 多少度，医院诊断结果等）
本人及共同生活的家人是否去过、经过中 高风险地区（人员、时间及路线）