脑水肿病人观察要点

急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察

病情观察是护理危重病人的前提。

（一）一般情况

1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

2.饮食与营养。

3.姿势与体位。

4.皮肤与黏膜。

5.休息与睡眠。

6.呕吐。

7.排泄物。

（二）生命体征

1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

发热病人观察要点

致热原是引起发热的最常见因素,各种致热原作用于体温调节中枢,使体温调定点上移。适度的发热,可使抗体的合成增加、白细胞的吞噬能力加强、肝脏的解毒功能增强、人体各系统的功能均增强。但过高或持续时间长的发热,会增加水分和能量的消耗,引起脂肪和蛋白质组织的分解,加重心血管、呼吸、消化和泌尿等系统的负担,引起多种疾病,甚至危及生命。因此在临床中,认真观察发热病人,可以及时准确发现病情变化,为早期诊断及治疗提供重要资料。

一、发热的程度发热是很多疾病共有的症状。低热37.1~38℃,多见于病毒性感冒以及结核、风湿、慢性肝炎、慢性肾盂肾炎、慢性胆囊炎等慢性疾病。中等发热38~38.9℃多见于流感、中耳炎、胆囊炎、泌尿系统感染等感染性疾病。高热39℃以上,多见于上呼吸道感染、急性扁桃体炎、喉炎、肺部感染、消化道感染、输液、输血反应、中暑、疟疾等疾病。准确及时发现病人发热的程度、病程、热型的变化,为临床进行有针对性的检查以及对因治疗至关重要。

二、发热伴随的症状 热伴随寒战护士应该认真观察寒战的开始时间、持续时间、体温升降方式等内容。寒战常见于上呼吸道感染，急性胆囊炎，急性肾盂肾炎，疟疾等。伴腹泻考虑肠道感染。伴尿频、急、尿痛考虑尿路感染。伴皮疹应考虑传染病，如水痘，麻疹，猩红热，伤寒，斑疹伤寒及药物热等。

腹痛病人的分诊及观察要点

腹部体征的观察：注意有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状，可随病情的轻重、早晚期和原发病因而有所变化。患者常采取仰卧式，两下肢屈曲，不敢移动的强迫体位以减轻疼痛，腹式呼吸减弱甚至消失，腹部有压痛，局限性者压痛固定在1个区内，弥漫性者几乎全腹有压痛和腹肌紧张、反跳痛，在原发病灶处尤为明显。腹肌紧张的程度与患者胖瘦、年龄、病因、刺激物性质有关。如胃穿孔时，因受胃酸和胆汁的强烈刺激腹肌可呈“木板样”强直状态。胃或结肠穿孔者腹腔内有多量游离气体，肝浊音界缩小或消失。腹腔内有大量液体时叩出移动性浊音。肠麻痹时腹胀严重，听诊肠鸣音消失。必要时需做直肠指诊。 在病情观察中掌握鉴别是否为外科急腹症：急性腹痛范围广泛，包括内、外、妇、儿等科的许多疾病。外科急腹症的特点是：起病急骤、腹痛明显，然而有些内儿科许多疾病也以急性腹痛而就诊，那么怎么予以鉴别呢？1般说来，外科急腹症根据其病变部位及性质的不同都有各自的特点，其腹痛大都是先出现或是最主要的症状，腹痛程度较重，部位明确，常伴有较明显的腹膜刺激征。而内儿科疾患所出现的腹痛，1般不是最突出或最早出现的症状，且腹痛1般较轻，痛点不固定，往往无腹膜刺激征，而且常伴有心肺系统的症状体征。对于腹痛与发热兼有的急腹症，先有腹痛，后有发热的往往是外科急腹症，反之是内科病。详细询问既往史及有无明显发病诱因也有助于疾病鉴别。如1个有溃疡病史的患者，在饱餐后突发上腹痛，如伴有明显的腹膜刺激征即可诊断为胃穿孔。再如既往有冠心病史患者，出现上腹痛，则可能是急性心肌梗死的先兆。

脑水肿的急救措施

1、诊断要点

（1）头痛、呕吐。

（2）表情淡漠，耳鸣、眩晕、记忆力减退，痴呆，嗜睡，惊劂或强直。

（3）严重者血压升高，心率缓慢，脉洪大，呼吸慢而深。

（4）瞳孔改变。

2、抢救纲要

（1）采用高渗或非高渗性脱水剂，迅速降低颅内压。

（2）立即头部降温或低温疗法。

（3）肾上腺皮质激素静注。

（4）保持液体出入的轻度负平衡，重视胶体溶液及钾盐的补充。

（5）酌情给予足量强心甙，巴比妥酸盐。

（6）必要时用过度换气疗法或外科减压术。

（7）积极处理原发病。

3、急救措施

（1）用20%甘露醇溶液1-2克/公斤体重/次，快速静注，15-30分钟滴完。

（2）50%甘油盐水2-3毫升/公斤体重/次，肛管直肠注入或以120滴/分速度给予每8小时1次。

（3）50%葡萄糖溶液60-100毫升静注。

（4）速尿40-60毫克，稀释或不稀释直接静注。

（5）25%白蛋白40-100静注1-2次/日。

（6）冻干血浆50-100克加生理盐水100-200毫升后深化，静滴1-2次/日。

（7）地塞米松20-40毫克/日，分四次肌注或静注。

脑出血的急救措施

1、诊断要点

（1）中年以上，有高血压病史，多在活动时急骤发病。 （2）突然剧烈头痛、头晕、呕吐、意识障碍、抽搐、尿失禁。

（3）颈部有抵抗，血压多增高，脉缓慢，呼吸深而慢，带有鼾声。

（4）根据出血部位不同，可出现偏瘫，偏身感觉障碍及偏盲或高热，瞳孔缩小，四肢瘫痪等。

（5）血性脑脊液。

2、抢救纲要

（1）必要时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。

（2）控制脑水肿。

（3）给抗菌素，预防感染。

（4）给止血药。

（5）对症处理。

（6）注意水、电解质平衡。

（7）手术治疗。

（8）注意翻身2-4小时一次。

3、急救措施

（1）20%甘露醇250毫升，1次/9-12小时，静滴。

（2）地塞米松10-15毫克，1次/12小时，静滴。

（3）5%葡萄糖溶液500毫升+止血芳酸100-200毫克，静滴。