2认定取得医师资格证书信息补录申请审核表

医师资格信息补录申请表

姓 名 性别

粘贴小二寸白底免冠彩色照片

出生日期 民族

毕业学校 学历及专业

身份证号码

通讯地址

邮政编码 联系电话

取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间

执业机构

申请内容 □医师资格信息补录 □其他

□变更身份证号码 □变更姓名

需变更的姓名或身份证号

变更后姓名或身份证号

学 习 简 历

起止年月 学校及系、专业 毕、结业 学历 证明人

工 作 经 历

起止年月 单 位 技术职务 从事何专业技术工作 证明人

原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔 □公共卫生

原医师资格证书编码：

医师资格信息公布文号：

申请人签名： 年 月 日

单位意见

负责人：

公章

年 月 日 所在地地市级卫生局意见

负责人：

公章

年 月 日

备注： 附件2： 医师资格证书遗失补办申请表

姓 名 性别

粘贴小二寸白底免冠彩色照片

出生日期 民族

毕业学校 学历及专业

身份证号码

执业机构

通讯地址

邮政编码 联系电话

补办、换发原因 □损毁 □其他

□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明

原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔 □公共卫生

山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

姓 名 性别

近期二寸免冠

正面半身照片 出生日期 年 月 日 民族

毕业学校

及专业 学历

身份证号码

执业机构名称

通讯地址

邮政编码 联系电话

医师

资格

证书 证书编码

级别

□执业医师

□执业助理医师 类别 □临床

□中医

□口腔

□公共卫生

□

本人申请

签 字 签名： 年 月 日

遗失作废公告刊登报刊名及时 间

单位审核

确认意见 年 月 日

县(区、市）生局意见 年 月 日

市卫生局

意 见 年 月 日

说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。

2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生

山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表

姓 名 性别

近期二寸免冠

正面半身照片 出生日期 年 月 日 民族

毕业学校

及专业 学历

身份证号码

执业机构名称

通讯地址

邮政编码 联系电话

医师

资格

证书 证书编码

级别 □执业医师

□执业助理医师 类别 □临床

□中医

□口腔

□公共卫生

□

原信息内容 更正后 信息内容

本人申请签字 签名： 年 月 日

单位审核确认意 见 年 月 日

县(区、市)生局意见 年 月 日

市卫生局

意 见 年 月 日

说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。

甘肃省医师资格证书遗失补办申请审核表

姓名

性别

出生年月

民族

学历

学位

毕业学校

现所在单位

《医师资格证书》编码

《医师执业证书》编码

通讯地址、邮编及电话

医师资格级别

医师资格类别

执业地点 执业范围

补办证书类型及补办原因

申请人： 年月日

申请人所在单位意见

负责人： 公章

年月日 上级卫生行政部门意见

负责人： 公章

年月日

省级卫生行政部门审核意见

负责人（签字）： 公章

年月日 备注：

经办人（签字）：

年月日

注：【.本表一式两份，存省级卫生行政部门。

2.“上级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。

3.遗失声明（请刊登在甘肃日报上）、身份证、毕业证、专业技术资格证书（以上证书核验原件留复印件）、近期二寸免冠正面半身彩色照片3张。

医师执业证书信息补录审核表

姓 名 性 别

照片 身份证号

执业机构

医师资格证书编码

执业级别 □执业医师 □执业助理医师

执业类别 □临床 □口腔 □中医 □公共卫生

执业范围

个人工作经历 时间 单位 执业范围 专业技术职务

申请

补录

内容

提交材料目录及其真实性承诺 □《医师执业注册信息补录申请表》1 份；

□ 单位关于需补录内容工作履历的证明 X 份；

□ 本人身份证明复印件 1 份；

□《医师资格证书》复印件 1 份；

□《医师执业证书》复印件 1 份；

□ 专业技术职务任职资格证书复印件 X 份；

□ 证明工作履历的档案材料 X 页。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人：（签字） 年 月 日

主要执业机构意见

印 章

负责人： 年 月 日

市卫生

计生委

审核

意见

经审核，符合规定，同意补录。

经办人签字： （盖章）

负责人签字： 年 月 日

注：级别、执业类别、提交材料为选择项，在□划√。