安全生产费计量申请表

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施工单位:标段:

监理单位:编 号:申请单位

计量期次 第 期 第 次本期计量(元)

安全生产费合同金额累计计量(元)

申请单位负责人申请日期

签字: 日期:总监或分管安全副总监意见:

签字: 日期:业主安全管理部长或分管安全副部长意见:

签字: 日期:安全生产费计量申请表

安全监理工程师意见: