《精神科护理学》第九章+精神分裂症及护理讲稿

第九章精神分裂症及护理第一节概述导入语：各位同学下午好！今天呢我和大家一起来学习一下我们精神科护理学里面的第九章的内容——精神分裂症及护理。

本章节呢总共有两小节的内容，第一小结呢是对精神分裂症的一个概述，包括此病的概念、病因及发病机制、临床表现、临床分型、诊断及鉴别诊断的一个总体描述。

第二小节呢则是对精神分裂的患者的护理作详细的介绍，我们讲从他的护理评估、护理诊断、护理措施进行逐一的学习。

希望同学们学习了本章节后在今后的生活中对次病呢有个更深刻的认识。

在讲课之前我想问下同学们，大家平时在生活中听说过精神分裂症的病人吗？有见过吗？你们对此病都了解些什么呢？（插入几张精神分裂症患者图片，此类患者到底是怎么样的呢？是不是就是我们平时看见的疯子呢？），激发学生的好奇心和思考，然后再引入本次课的正题。

一、分裂症概念：是一常见的、病因未明的严重精神疾病，常伴有感知、思维、情感、行为等多方面障碍，其中以思维障碍为核心表现，并以精神活动不协调和脱离现实为特征。

多起病于青壮年，一般无意识障碍和明显的智能障碍，常缓慢起病，病程多迁延。

二、分裂症的起源发展：早在至少公元1世纪，在古代埃及、印度、中国及希腊，相关的文献资料就有关于精神分裂症的描述。

我国古代把所有精神障碍划分为癫、狂两类，所谓“重阴者癫，重阳者狂”。

精神分裂症的发展主要经历了以下几个期：①1857年法国的Morel首次采用早发性痴呆描述了一组发病于青少年且有严重智能衰退的患者。

②1871年德国的Hecker和Kahlbaum对发病于青春期并很快导导致智力衰退的患者进行描述，称之为青春痴呆。

③1874年Kahlbaum还描述了一种具有特殊精神症状并伴有全身肌肉紧张的精神病，并无神经系统的器质性改变，称之为紧张症。

④ 1896年德国的Kraepelin对上诉各种观点和描述进行仔细分析之后，认为上述不同描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青春期，最后发展为衰退，故合并上述类型命名为“早发性痴呆”⑤1911年瑞士精神病学家Bleuler 进行细致的临床学研究后指出，本病的临床特点是精神分裂：描述了4A“基本症状：即联系障碍（Associative）、情感淡漠（Apathy）、矛盾意向（Ambivalence）和内向性（Autistic），他提出“精神分裂”的概念，故将这一疾病命名为“精神分裂症”精神分裂症患者呢其实可见于各种社会文化和社会阶层中，是我们精神病中患病率最高的一种之一，在成年人口中的终生患病率在1%左右。

那么，到底是些什么原因导致了这一疾病的发生呢？下面我们来看一下精神分裂症的病因及发病机制。

（口述过度）三、病因及发病机制裂症的病因尚未完全清楚，但与遗传、神经发育、神经生化异常以及心理社会等多种因素有关。

⑴遗传近亲中的患病率比一般居民高约10倍，与患者血缘关系越近、亲属中患病人数越多，预期的发病率越高。

⑵神经发育典型病例尸解研究发现，患者额叶、颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）有萎缩；CT、MRI以及组织病理学研究发现，部分患者有脑室扩大、沟回增宽和胼胝发育异常。

这些变化在疾病早期就已经存在，他与神经损害一致，其主要外在表现（个性特征与社会适应异常、病前轻度躯体异常、神经功能异常、神经心理异常）⑶神经生化异常①多巴胺（DA）功能亢进假说，核心内容认为精神分裂症是中枢神经系统DA功能亢进或由于DA受体增加导致脑组织对DA敏感性增加所致。

②谷氨酸生化假说认为中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂的病因之一，谷氨酸是皮质神经元的一种重要的兴奋性递质。

③5-羟色胺（5-HT）假说 1954年Wolley 等提出精神分裂症可能与5-HT的代谢障碍有关。

⑷心理社会因素精神分裂症患者所处的环境、遭遇的生活时间以及病前的性格均是可诱发精神分裂症。

据有关调查研究显示，多数精神分裂症患者首次发病的年龄都集中在青春期至30岁之间，起病隐匿，其临床表现也复杂多样，根据不同个体、不同分裂症的类型、处于疾病的不同阶段其临床表现都有很大的差异，但不管怎样，这类患者均具有感知、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境的特点。

(过度)四、临床表现精神分裂症患者起病多隐匿，初次发病年龄多集中在青春期至30岁之间，患者均具有感知、思维、情感、意志及行为不协调和脱离现实环境的特点。

主要表现如下几方面：⒈前驱期症状典型精神分裂症发病前可出现不寻常的行为方式和态度的变化，时间可持续数周、月甚至年。

主要表现为①类神经症状如神经衰弱综合征、强迫征、癔症样表现或疑病症状等，②情绪改变如情绪波动、焦虑、抑郁、易激惹等，③认知改变出现一些古怪或异常的观念，注意力减退、学习或工作能力下降等，④对自我和外界感知改变，性格改变，孤独敏感，自语自笑，与亲人好友冷淡疏远，难于接近，⑤行为改变社会活动退缩或丧失兴趣，缺乏动力和激情，社会功能水平下降等，⑥躯体改变睡眠和食欲改变，乏力，活动和动机下降等。

由于此期患者行为和态度的变化较为缓慢，其他方面基本保持正常，且患者常常对上述症状有较为合理的解释，故处于前驱期的患者常不被他人重视。

2.显症期症状此期患者存在五个症状，分别为幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑、抑郁症状群和激越症状群。

前三类对诊断精神分裂症特异性较高。

①幻觉（最突出的感知觉障碍）精神分裂症患者的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊的，包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等，而其中的幻听最多。

但这些幻觉体验多给病人的思维、行动带来不同程度的影响，在幻觉支配下，患者可能做出违背本性，不合理的举止行为。

②妄想（思维内容障碍）：是精神分裂症患者出现频率最高的精神症状之一，临床是上以被害、关系、夸大、钟情、嫉妒、非血统、宗教和躯体妄想等多见。

患者妄想的内容缺乏事实依据，荒谬性往往显而易见，但却难以动摇。

③瓦解症状群：包括思维形式障碍（可表现为病理性赘述、思维散漫、思维破裂、语词新作、模仿语言、重复刻板语言、内向性思维、缄默症、思维中断、思维云集、思维被夺走、持续言语、逻辑倒错思维、病理象征性思维等）、怪异行为（可表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的的冲动伤人、意向倒错等）、紧张症（表现为紧张性木僵和紧张性兴奋）、不适当的情感（患者的情感表达与内心体验和外界环境不协调，表现为情感倒错、为琐碎小事极端暴露、高兴或焦虑、持续地独自发笑、幻想性质的狂喜狂悲）④阴性症状即指正常心理功能的缺乏，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。

包括意志减退、快感缺乏、情感迟钝、社交退缩和言语贫乏等方面，而意志减退和快感缺乏两个为最常见的阴性症状。

⑤焦虑、抑郁症状主要见于疾病的前期期或恢复期或程度较轻的患者，以阴性症状为主要表现的患者较少出现焦虑和抑郁情绪。

⑥激越症状主要表现为攻击暴力和自杀。

⑦自知力患者常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知，不承认自己有病，不愿意接受治疗，甚至拒绝、逃避治疗。

对于精神分裂症患者的临床表现来说，我们还必须要知道他的一个典型4A症状，即每一个英文字母以A开头的：包括思维联想障碍(Association Disturbance)、情感障碍(Affect Disturbance)、意志行为障碍(Ambivalence ) 、内向性(Autism) 。

接下来，我们一起来学习今天要掌握的另一个重要内容，精神分裂症的临床分型。

精神分裂症患者随着疾病的发展，可根据患者的临床症状群可分为：偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未分化型、残留型、精神分裂症后抑郁等若干个亚型，各型的划分并非绝对的，也并非固定不变的，患者可从一个类型转变为另一个类型，也可以具有集中类型的特征。

但根据临床症状特点，主要将其划分为前五个类型，大家也只需要记住前五种类型就可以了。

（过度语）四临床分型1、偏执型最为常见的类型（占国内精神分裂症住院患者的50%以上），多在青中年发病，表现为相对稳定的妄想，常伴有幻觉，特别是幻听，情感和行为常受幻觉和妄想支配，工作能力尚能部分保存，较少出现精神衰退，治疗效果好。

2、青春型较多见，常发病于青春期，主要表现为思维、情感和行为的不协调或解体。

此型发病较急，发病后对社会功能的影响较大，易出现精神衰退，预后较差。

3、紧张型较少见，常发病于中青年，主要表现为交替出现的紧张性木僵和紧张性兴奋，此型治疗效果较好。

4、单纯型较少见（占2%），多发病于青少年，以阴性症状为主，极少出现幻觉和妄想，或出现一过性幻觉妄想。

早期可出现类似神经衰弱症状，发病很缓慢，治疗和预后效果差。

5、未分化型即患者符合精神分裂症的诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述任何一型的精神分裂症。

五、诊断及鉴别诊断精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程、体格检查及实验室检查的结果进行诊断。

目前临床上广为使用的是国际疾病分类第十版（C ID-10）和美国标准第四版（DSM-IV）的诊断标准。

1、ICD-10关于精神分裂症的诊断标准以基本的和特征性的思维和直觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总特点。

通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。

具体诊断标准主要有①②③④⑤⑥⑦⑧⑨九个症状群。

请同学们自己在课后去看一下。

2、诊断要点诊断精神分裂症通常要求在1个月或一个月以上时间内确定存在属于①-④中至少一个（如不甚明确，常需两个或多个症状群），或（⑤-⑧）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状，符合此症状要求但病程不足1个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神性障碍，如此症状持续时间更长，在重新归纳为精神分裂症。

3、诊断标准和原则⑴在全面掌握患者的异常精神活动状态后，再结合标准进行分析；⑵对阴性症状的判定应从严掌握；⑶一定排除假性症状；⑷必须符合所有诊断标准项目，不能符合一部分；⑸不能确诊的病例应纵性追踪观察，待以后更正诊断。

4、鉴别诊断⑴躯体疾病所致的精神障碍；⑵情感性精神障碍；⑶偏执性精神障碍。

六、治疗原则应采取综合治疗原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法。

但主要包括抗精神药物治疗和心理社会干预，中医药作为辅助疗法，有见效快，可减少抗精神药物用量和不良反应少等优点。

1、抗精神药物亦称精神阻滞药，能比较有效地控制精神分裂症的各种症状，但要注意用药的一般原则、选药原则、用药的疗程和时间、联合用药以及用药的安全性原则。

2、心理社会干预常用于患者康复的心理社会干预措施包括：①行为治疗；②家庭干预；③社区服务第二节精神分裂症患者的护理一、护理评估1、一般情况评估：包括性别、年龄、文化、职业、住址等一般情况；患者家庭情况；生活方式及受教育程度、个人爱好等。

2、患者近期状况：主要包括本次住院原因；最近有无经历创伤性事件；性格有无改变；人际关系有无变化；最近生活、工作和学习情况等。