主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则

医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。

疾病诊断编码主要结构见图1。

图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。

手术操作编码结构见图2。

图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。

中医病名和证候名编码结构见图3。

图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。

其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。

西药编码结构见图4。

图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。

第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。

根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。

其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。

第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。

手术操作编码填报规范手术及操作编码填报范围（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3 中有正式名称的全部手术要求编码填报。

（二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3 中的操作均应编码填报。

（三）以下情况原则上不应填报：不需要编码的手术操作：不需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。

规则 1. 手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。

2. 手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。

1、在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的特异性操作），此类操作的医疗资源消耗可通过诊断或其他相关操作体现。

也就是说对于某个特定的诊断或操作，它是诊疗规范标准中的必然之选。

举例：手术治疗Colles 骨折，必会使用 X-线和石膏固定；治疗脓毒血症必会静脉输注抗生素。

2、在 ICD-9-CM-3 的各章节中均存在一些未特指手术及操作的编码分类，理论上只具有分类意义，在实际应用中不应填报此类无明确入路、术式、部位、范围等未特指的编码。

如未特指部位的骨全部切除（77.90）、用未特指类型补片移植物的血管修补术（39.58）等。

3、常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填报。

如：作为手术入路的胸骨切开术、剖腹探查术；开胸术后的胸腔闭式引流术；肠吻合中的端对端吻合术等。

常规需要填报的操作治疗性操作和有创诊断性操作均属于常规填报内容，主要包括：（一）治疗性超声及血管内超声，如周围血管治疗性超声、冠状动脉血管内超声（IVUS）等。

（二）按解剖部位分类章节中的诊断性操作，如肺穿刺活检等。

（三）有创诊断性放射学和相关技术，如经皮肝穿刺胆管造影、手术中胆管造影等。

（四）治疗性放射学和核医学，如碘-131 放射性同位素注射治疗、调强适形放射治疗[IMRT]等。

无需填报的常见操作（一）诊断性超声类，如腹部超声检查、经颅多普勒超声检查（除外经食管超声心动 TOE）等。

疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。

（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。

其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。

2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。

有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。

3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。

（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。

双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。

2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。

病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。