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常宁人民医院重症医学科疼痛治疗风险防范与处置预案一、治疗的风险(一)药物作用１、药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制。
２、药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。
(二)合并症带来的风险：如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在疼痛治疗的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。
二、加强防范(一)提高诊断水平１、耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。
在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要仔细询问。
２、认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。
３、熟悉各种抢救药物及抢救技术，一旦并发症发生及时抢救。
(二)根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。
(三)熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应证。
掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。
随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。
(四)以下几种情况必须密切观察生命体征变化。
１、年老体弱患者。
２、没有人工气道、血流动力学监测的患者３、有过敏史的患者。
(五)万一遇到意外情况，要保持头脑冷静，判断准确，处理及时，解释合理。
(六)善于沟通：善于向患者及亲属解释清楚病情，为什么需镇静镇痛，应采取什么样子的治疗方案(最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择)，可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。
遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向医务部申请，在取得领导批准后才可实施。
(七)一切医疗行为均要循证守法。
(八)重视做好医疗文书工作，病历如实记录镇静镇痛药物用量、及患者镇静镇痛评分。
三、处置预案(一)阿片类药物过量的预防与处置１、掌握常用阿片类的适应证、禁忌证与注意事项。
![[推选]阿片类镇痛药物常见副作用及处理PPT文档](https://img.taocdn.com/s1/m/d911b98b48d7c1c709a14567.png)
疼痛治疗中常见不良反应及并发症的护理I、头晕在疼痛治疗中较常见。
患者出现头晕后，应安慰患者不必紧张，让患者平卧于治疗床上，一般数分钟至十余分钟症状会自行缓解，同时注意观察患者的面色、血压、脉搏和心率等，如有异常，应立即协助医生进行处理。
在症状消失后，继续观察10一1 5分钟，无不适方可离去。
2、意识丧失易发生在疼痛治疗中或治疗刚结束时，可能与患者过于紧张及局部的刺激强度感过大有关。
一旦发生，应立即让患者平卧，给予氧气吸入。
密切观察患者的意识、面色、呼吸、心率和血压变化的情况，同时开放静脉通路便于抢救。
3、低血压一般表现为一过性眩晕、恶心、呕吐等症状，此时血压常低于10．64／6．6 5Kpa（80／5 0 mmHg) 。
应立即让患者去枕平卧，持续给氧。
即刻开放静脉通路给予葡萄糖盐水500毫升静脉滴注，给予50％葡萄糖60一100毫升加地塞米松5毫克，静脉注射，并密切观察病情的变化。
4、局部出血或血肿如局部阻滞或行小针刀治疗时损伤．血管，局部出现出血或血肿，一般表浅部位的出血或血肿，经局部加压处理即可停止，在2 4小时内进行局部冷敷：24小时以后，可对皮下淤血者进行热敷局部或涂喜疗妥或扶他林软膏，促进局部血液循环，利于淤血吸收。
5、皮肤完整性受损若理疗时功率过大，机器开动时间过长，患者的局部皮肤会发生灼伤。
理疗过程中应掌握适当的功率，并随时询问患者有无不适及灼痛感。
对老年人及感觉功能低下者，理疗过程中随时观察理疗部位皮肤的情况，以防烫伤患者造成痛苦。
应用寒痛乐和热水袋时，应嘱咐患者用薄布或毛巾包裹，不要与皮肤直接接触。
局部有疼痛感时，一定要及时取下，间隔一段时间后再使用。
应用麝香壮骨膏等外用止痛膏类治疗及长时间局部应用胶布时，应观察患者对上述药物是否过敏，对过敏者应避免使用。
对胶布过敏者可使用脱敏胶布。
6、声音嘶哑，无声及霍纳综合症在患者星状神经节阻滞时，阻滞治疗侧出现面部潮红，眼睑下垂，眼裂变小，结合膜充血，应向患者说明这是正常现象，是阻滞治疗准确而发挥作用的表现。
癌痛常用药物的不良反应及防治对策药物名称不良反应不良反应的处置枸橼酸芬太尼注射液1. 一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。
偶有肌肉抽搐。
2. 严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。
3. 有成瘾性，但较哌替啶轻。
一、预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。
医师一旦为患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。
1. 预防①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；②缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。
应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量，并且养成规律排便的习惯。
如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。
2. 治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药 ( 容积性泻药 ) ：硫酸镁 30~60ml ， qd ，比沙可啶 2~3 片， qd ，比沙可啶直肠内灌肠， qd ；乳果糖 30~60ml ， qd ：山梨醇 30ml ， q12h ，连用 3 次，继后必要时重复用药；④必要时灌肠；⑤必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。
二、阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约 30 ％，一般发生于用药初期，症状大多在 4~7 天内缓解。
患者是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程度有较大的个体差异。
癌症患者既往化疗过程中恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。
患者出现恶心呕吐时，应排除其他原因所致的恶心呕吐，如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等。
恶心呕吐一般出现在用药初期 1 周内，随着用药时间的延长，症状会逐渐减轻，并完全消失。
1. 预防：初用阿片类药物的第 1 周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。
避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。
2. 治疗：轻度恶心可选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇。
疼痛科常用药物的不良反应及预防、治疗措施一、局部麻醉药的不良反应在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。
不良反应的发生和药物身的毒性强度、注射部位和途径及单位时间内注入人体内局麻药的药量有着密确的关系。
归纳起来，临床上常见的有中毒反应、过敏反应和高敏反应等三大类，这三大类不良的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反应时均可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一定的难度。
除上述三种反应外，有时也可发生正铁血红蛋白形成，此不良反应虽不多见，但一旦发生也能造成不良后果。
(一)中毒反应局麻药中毒反应是因血液内的局麻药浓度快速或持续不断升高，超过机体内的负担能力和代谢速度。
据Daivhni (I960)的统计，在应用局部麻醉的过程中，毒性反应的发生率为0. 2%,而局麻药的不良反应有98%属于毒性反应所致。
1、全身性毒性反应的主要因素(1)同的给药途径造成机体吸收局麻药的速度不同。
误入动脉内是目前共认的局麻药诱发全身性中素反应的主要因素。
(2)病人的个体特征如年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等也是很重要的因素。
对于小剂量局麻药注射产生毒性反应的现象，往常被认为是药物过敏，近年来的研究表明，头颈的用药，可将局麻药加压注入小动脉内，使药物逆行从颈动脉进入颅内，使脑内血液中的局麻药突然增高，出现中枢神经系统的中毒症状。
作者在为一颈椎病患者做星状神经节阻滞时，注射1%利多卡因L 5ml (mg)后引起了严重的呼吸抑制的意识消失。
2、中毒反应的临床表现(1)中枢神系统兴奋是毒性反应的早期症状轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。
(2)中枢神经系统抑制抑制由大脑皮质逐渐至延髓，其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼吸、循环衰竭。
病例一（3）局麻药对心血管的毒性反应局麻药对心功能的影响主要是阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，复极减慢，延长不应期。
临床上常用治疗剂量无明显影响，如果在单位时间内麻药浓度超过2-5UG/ML时; （利多卡因）可引起周围血管扩张；当血液浓度达5T0UG/ML时，心肌收缩呈进行性下降，心排血量下降；若超过10UG/ML时心肌呈显著抑制，并出现低血压。
利多卡因在疼痛治疗时的剂量仅在100MG以内，但有些患者也出现了毒性反应（误入血管）引起中枢神经系统的临床反应，心脏亦受到一定的损害。
3、毒性反应的预防和治疗（1）预防局麻药毒性反应最严重的临床表现是惊厥、抽搐、缺氧。
此时，由于肌肉痉挛致呼吸\心跳受累，可危及生命.积极防止毒性反应的发生是关键。
1）有效预防毒性反应的药物是安定，对人体生理干扰最小，对惊厥有较好的抑制作用，术前口服5-10MG或肌肉注射10MG。
2）麻药误入血管内，注射前必须细心抽吸有无血液回流，在注入全剂量前，可先注入少量药液以观察反应情况。
3）用局麻药的安全剂量。
4）警惕毒性反应的先驱症状，尤其在血管丰富部位阻滞时（舐骨），如惊恐、突然尖叫、头晕、入睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。
此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧，必要时控制呼吸，以保证心脏的大脑的氧供。
5）开放静脉有效地维持循环。
（2）治疗局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过lmin）发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；2）吸氧：进行辅助或控制呼吸；3）维持血液动力学平衡；4）静注硫喷妥钠50-lOOmg。
（-）过敏反应局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1%。
局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它或其代谢产物可与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二天使用该药时产生抗原抗体反应。
发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酰胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。
尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的。
有关局麻药过敏反应的机制目前尚未有诸多争论。
1、过敏反应的临床表现过敏反应的出现可在用药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。
主要表现为：皮肤潮红、等麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、甚至循环骤停。
2、治疗（1）过敏反应的一般处理吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。
（2）用药肾上腺素静脉注射素25-0. 5mg,肌内注射苯海拉明20-40mg； 10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖20mg静脉注射。
有支气管痉挛者可用氨茶碱250- 500mg静脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注射。
病例二（三）高敏反应高敏感反应是个体对局麻药具有高敏性的一种反应，即很少量的局麻药造成严重的反应。
剂量越大，反应就越严重。
它与过敏反应不同的是发生反应前无过敏史。
（四）促使正铁血红蛋白形成此反应的发生是因为血液中Fe*转化成F/而形成正铁血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力。
主要表现在口唇及指甲出现紫绢,轻者一般无须特殊处理,紫绢严重时，可注射亚甲蓝l-2mg∕kg和吸氧。
（五）局部药物吸收痛由于痛治疗药物为多种药物的混凝合液，在硬膜外间隙注药，关节腔注药及痛点阻滞后当选小时，患者出现疼痛加剧，局部有发热感，大约12h后逐渐消失。
此类病人需严密观察病情变化，对症处理即可。
二、非留体类抗炎镇痛药的不良反应非留体类消炎镇痛药（NSAID）有解热镇痛及非特异性消炎作用。
其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列腺素的合成降低，从而发挥止痛作用。
粗疼痛患者在服用该类药物后发生了诸多不良反应。
NSΛTD引起上消化道损害主要是由于前列腺素E的合成减少，上消化道黏膜失去了保护性。
（-）临床表现1、消化道系统产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重者出现胃出血。
上消化道黏膜的损害，有人研究报告249例类风湿患者几种NSAID药物联合用 1 年，胃镜观察发现，胃黏膜糜烂占30%,消化道溃疡占10虬（二）预防及处理1、NSAID药物造成不良反应后一般应在减量的同时，服用胃黏膜保护剂，如果胶钮等。
当然对严重的胃出血应停药，并及时对症处理。
2、用下列药物可防止消化系统的不良反应。
（1）服咪索前列醇商品名为喜克溃治疗溃疡和用NSAID药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。
咪索前列醇是一种人工合成的前列腺素E衍生物，作用是抑制胃酸分泌和增强胃肠黏膜的保护作用，应用剂量是200哨。
每日 4 次。
（2）H受体拮抗剂在促使NSAID消炎药诱发胃黏膜损伤的诸多因素中，胃酸起一定的作用。
有些学者认为胃酸可增加NSAID在胃内的吸收，加重胃黏膜损伤。
雷尼替丁替15g∕次，饭前服用。
（3）硫糖铝和胶体次枸椽祕120-240mg∕次，每月2次。
NSAID引起的不良反应，除上消化道的反应外，尚有造血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普拉宗还会造成严重的皮肤损害。
三、皮质类固醇激素的不良反应在长期大剂量应用类固醇激素后，有些患者出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。
表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛等症状,停药后症状可自行消失,类固醇激素可抑制机体防御功能，诱发感染，长期应用还可引起骨质疏松、肌肉萎缩、股骨头缺血坏死等，因此在控制症状后逐渐减量，防止发生反跳现象和停药症状。
疼痛治疗中应用类固醇药量一般一个疗程用药相当于5-7. 5mg地塞米松（利美达松12mg）,无明显药物反应。
如慢性疼痛1个月以上反复注射此类药物亦会产生以上症状，应引起注意。
严格掌握适应症。
四、中药的不良反应在疼痛治疗中，中药制剂的应用很多。
有口服、注射、外敷、熏蒸等多种用药方式和方法，造成不良反应的常见药物有复方丹参液、复方当归注射液、复方威灵仙注射液、天麻注射液等以及种类繁多的外用药。
中药制剂发生不良反应的机制尚不明，可能与制剂的纯度、质量、患者过敏体质以及给药速度快、剂量偏大有关。
（一）口服及静脉给药的不良反应1、临床表现轻者寒战、发热、全身瘙痒、咳嗽、心慌、呕吐、重者面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、血压下降、心率增加、呼吸困难、头晕等。
2、处理应立即停止用药，静脉注射肾上腺素0.5mg,地塞米松5T0mg, 50%葡萄糖20ml+1096葡萄糖酸钙10ml+VitY 1g,如有呼吸困难，及时有效的供氧。
（-）用药的不良反应1、临床表现接触性皮炎，一般出现为粟粒关红色丘疹，面部皮肤红肿、热灼痒，重者可造成丘疹、水疱、糜烂、液体渗出。
2、处理停止用药，对症治疗。
五、阿片类镇痛药的不良反应及防治对阿片类镇痛药物可能出现不良反应的过度恐惧，是干扰临床合理使用阿片类镇痛药的主要障碍因素。
阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时。
（-）便秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应，便秘不仅出现于用阿片类药物初期，而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。
某些患者使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。
因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。
一旦患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。
（1）预防①多饮水②缓泻剂。
如果患者3天未排大便就应给予更积极的治疗。
（2）治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药；④必要时灌肠。
⑤必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。
（二）恶心呕吐阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30%, 一般发生于用药初期，症状大多在4~7天内缓解。
癌症患者既往化疗等恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。
恶心呕吐一般出现在用药初期1周内，随着用药时间的延长，症状会逐渐减轻，并完全消失。
（1）预防：初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。
避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。
（2）治疗：轻度恶心可选用胃复安。
重度恶心呕吐应按时给予止吐药,必要时用恩丹西酮或格拉西酮。
对于持续性重度恶心呕吐的患者，应了解是否合并便秘。
应注意及时解除便秘症状。
恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可以改变用药途径。
（三）嗜睡及过度镇静少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。
如果患者出现显著的过度镇静症状，则减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。
少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。
（1）预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以2596~5O96幅度逐渐增加。
