医院科室质控记录(模板

医疗质控记录
日期：XXXX年XX月XX日
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 年龄：XX岁
3. 性别：X
4. 住院号：XXXXXX
5. 诊断：XXX
6. 治疗措施：XXX
二、质控检查记录
1. 医嘱执行情况：
（1）每日医嘱核对表，核对结果无误。

（2）护士记录每日医嘱执行情况，包括时间、剂量、给药方式等，记录完整。

2. 护理操作规范：
（1）护士在执行护理操作前，对患者的身份进行核对，确认无误。

（2）护士在执行护理操作时，遵守操作规范，无违规操作。

3. 患者病情观察：
（1）护士定时记录患者生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，记录完整。

（2）护士对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，记录准确。

4. 药品管理：
（1）药品存放规范，标签清晰，无过期药品。

（2）药品使用前进行核对，无错用、误用情况。

5. 院感控制：
（1）护士在接触患者前后进行手卫生消毒，符合院感控制要求。

（2）医疗废物处理规范，分类明确，无违规处理。

6. 沟通与告知：
（1）护士对患者及家属进行病情告知和注意事项说明，记录完整。

（2）护士对患者及家属提出的问题进行耐心解答，沟通顺畅。

7. 其他：
（1）护士对患者的生活护理和心理护理进行关注和指导，记录完整。

（2）护士对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，记
录准确。

三、质控评价与建议
本次质控检查中，各项指标均符合医疗质控标准，表现良好。

建议继续保持并不断完善。

医院科室质控记录模板1.基本信息-科室名称：-日期：-编制人员：-审核人员：2.前期准备工作-核实本次质控的指标和要求-收集相关数据和信息-确定质控的目标和范围-分配负责人和执行人员-制定质控工作计划3.数据收集和整理-根据质控要求，收集相关数据-整理数据，确保准确性和完整性-对数据进行初步分析和解读4.分析质控数据-对收集到的数据进行统计分析-通过图表、图像等方式展示数据结果-针对数据结果进行深入分析，找出问题和原因-判断数据是否符合质控指标和要求5.发现问题和建立改进措施-根据数据分析结果，确定存在的问题-制定改进措施，包括人员培训、工作流程调整、设备更新等-确定改进措施的具体实施计划和时间表6.实施改进措施-按照实施计划和时间表，推进改进措施的实施-确认改进措施的有效性和可行性-监督改进措施的落实情况7.定期评估和审查-制定定期评估和审查的时间表-对已实施的改进措施进行评估和审查-根据评估和审查结果，调整和改进质控工作8.总结和汇报-撰写质控总结报告，包括质控过程、问题发现、改进措施和效果等内容-向相关人员进行汇报，分享质控经验和心得-提出下一阶段的质控目标和计划9.文件管理-对质控相关文件进行整理、归档和保存-确保文件的安全性和可查阅性-根据需要进行文件的备份和更新10.质控结果反馈和跟进-对改进措施的效果进行反馈和跟进-根据反馈结果，进一步优化和完善质控工作-不断改进，提高科室的质量和服务水平以上是医院科室质控记录模板，可以根据实际情况进行调整和修改。

质控工作是持续的过程，需要科学、系统地进行，以不断提升医院科室的质量和安全水平。

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

【最新整理，下载后即可编辑】********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室______________年度______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

医疗质控记录范文模板第1篇1、分级管理及考核：(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

医疗质控记录范文模板第2篇质控小组活动记录外科质控小组职责一、外科科质控小组组成。

组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。

患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。

患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。

体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。

初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。

三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。

四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。

五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。

六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。

医院科室质控记录文本模板WORD格式WORD格式可编辑某某某某某某某某医院科室医疗质量管理活动记录手册科室______________年度______________某某某某某某医疗质量管理科编印专业知识整理分享WORD格式可编辑目录1.某某某某某某某某某某重点疾病和重点手术指标分解2.某某某某某某某某某某质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.某某某某某某某某某某科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结专业知识整理分享WORD格式可编辑重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13肾衰竭重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗心血管重2充血性心衰重15高血压病（成人）消化内科重5消化道出血重16急性胰腺炎重9.1糖尿病短期并发症内分泌科重9.2糖尿病长期并发症为控制血糖的糖尿病无并重9.3发症呼吸内科重7细菌性肺炎重8慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1脑出血重3.2脑梗死肿瘤内科重18恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4颅脑外伤手8颅脑手术骨科重6累计身体多个部位的损伤手1髋.膝关节置换重9.3糖尿病下肢截肢术手术3胰腺切除手术重10结节性甲状腺肿手5腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜手12乳腺手术炎及脓肿重16急性胰腺炎手14胃切除术重17恶性肿瘤术后化疗手15直肠切除术普外科手18.1甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术18.7结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术18.8惠普尔氏术、胰体尾切除术17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术乳腺外科手18.9乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术手4食管切除术胸腺外科手13肺切除术手18.3全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术手9子宫切除术妇科手18.13双侧输卵管-卵巢切除术手18.14全子宫切除术手18.15盆腔淋巴结清除术产科手10剖宫产专业知识整理分享WORD格式可编辑手11阴道分娩某某某某某某某某某某质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1平均住院日≤12天2择期手术患者术前平均住院日≤3天3入出院诊断符合率≥95％4手术前后诊断符合率≥95％5病案首页主要诊断符合率100%6急危重症抢救成功率≥80％7清洁手术切口甲级愈合率≥97％8住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9不良事件报告率≥95％10院内急会诊到位时间≤10分钟11治愈好转率≥90％12麻醉死亡率≤10％13药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15法定传染病报告率100%16医嘱、处方合格率≥95％17急救物品完好率100%18急诊留观时间≤72小时20门诊病历书写格式合格率≥90％21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22开展成分输血比例≥85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25术前准备制度落实，执行率100%26手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27不良事件报告制度的知晓率100%28员工对患者安全目标的知晓率≥90%29符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30入组完成率≥70%31上级医师对诊疗方案核准率100%32出院小结规范100%33知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34手术离体组织送检率100%35符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37术后患者诊治效果随访率≥90%38病历在2个工作日内归档达≥95％，7工作日达100%专业知识整理分享WORD格式可编辑39员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

内科医疗质控记录范文内科医疗质控记录。

日期，2022年10月1日。

医院，XX医院。

科室，内科。

医生，李医生。

患者，张先生。

年龄，45岁。

性别，男。

主诉，腹痛、恶心、呕吐。

现病史，患者张先生于3天前开始出现腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲减退，排便正常，尿量正常，无发热。

未就诊前未服用任何药物。

既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无特殊过敏史。

个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体发现腹部压痛明显，未见包块，肝、脾未及明显肿大，肠鸣音正常，未见明显腹水征象。

辅助检查，患者血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气分析等指标均未见异常。

腹部CT示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，盆腔腔体内未见明显异常。

初步诊断，急性胃炎。

治疗方案，1. 对症支持治疗，包括静脉补液、抗酸、止吐、保护胃粘膜等措施；2. 完善相关检查，包括血清胃蛋白酶、胃镜等检查，以明确病因。

随访计划，患者需密切观察病情变化，定期复查相关检查指标，如有不适及时就诊。

医嘱，1. 忌辛辣刺激性食物，多食清淡易消化食物；2. 饮食规律，保持心情舒畅，避免过度劳累；3. 如有不适及时就医。

特殊情况记录，患者于入院后症状未见明显改善，需密切观察病情变化，如有恶化及时调整治疗方案。

医生签名，李医生。

日期，2022年10月1日。

以上记录为患者张先生在我科就诊的医疗质控记录，将持续跟踪患者病情变化，确保患者得到及时有效的治疗和管理。

科室医院感染管理质控记录册一、患者基本信息患者姓名：患者年龄：患者性别：住院号：入院日期：出院日期：感染项目：感染定性：感染定量：二、感染事件记录日期感染项目感染定性感染定量感染原因改进措施负责人2024-01-01高危手术部位感染阴性菌定性超过正常范围术前皮肤准备不充分提醒术前皮肤准备规范XX护士三、感染率统计月份高危手术部位感染率呼吸机相关性肺炎率导尿管相关尿道感染率2024-012%3%1%2024-021%2%2%2024-033%4%2%四、感染管理成效评估感染项目改进前感染发生率改进后感染发生率改进措施负责人高危手术部位感染5%2%提醒术前皮肤准备规范XX护士呼吸机相关性肺炎4%2%拔除呼吸机并预防肺炎XX医生导尿管相关尿道感染3%1%加强导尿管管理培训XX护士五、其他相关记录日期内容负责人2024-01-05患者家属投诉高危手术部位感染XX护士2024-02-20感染控制培训记录XX感控专家六、总结与改进措施根据以上统计数据和记录，我们可以发现高危手术部位感染率在过去三个月中有所下降，说明提醒术前皮肤准备规范的质控措施取得了一定成效。

呼吸机相关性肺炎和导尿管相关尿道感染的发生率也有所降低，但还需加强相关管理和培训工作。

为了进一步提高感染管理的质量，我们将采取以下措施：1.加强医务人员感染控制培训，包括手卫生、器械消毒和使用规范等方面的知识提升。

2.定期整理医院感染监测数据，及时发现和分析感染事件的发生原因，并对医务人员进行个别和集体培训。

3.加强患者教育，引导患者正确理解和配合感染管理的相关工作，以减少感染风险。

4.进一步完善质控记录册的内容和管理流程，确保数据的准确性和可追溯性。

本质控记录册将作为监督和指导感染管理工作的重要依据，我们将根据实际情况不断完善和更新，以提高科室医院感染管理质控工作的水平。

医疗质控记录范文模板(精选18篇)一、质控办工作目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.(二)管理对象：1、临床科室：(1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

(2)内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科(含血透室)、中医科(含风湿免疫科)、老年病科、神经内科、ICU、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。

2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。

二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组见临床各科《科室管理手册》。

(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。

相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的'要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。