脑胶质瘤的放射治疗及综合治疗进展

脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。

本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。

我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。

脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。

脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。

目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。

脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。

目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等1，2。

这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。

脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。

手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。

颅内胶质瘤的放射治疗及化疗胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，为发生于神经外胚层细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的35.3%~61%，是最常见的颅内肿瘤，近年来文献常将其恶性程度分为低分级和高分级两种。

低分级胶质瘤约占颅内中瘤的10%~15%，包括一般病理学分类的Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤、轻度间变性星形细胞瘤、少枝胶质瘤及神经节胶质瘤；高分级胶质瘤亦称恶性胶质瘤，包括一般病理学分类的Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性间变性星形细胞瘤及少枝胶质细胞瘤。

恶性胶质瘤多呈浸润性生长，手术难以彻底切除，术后放射治疗及化疗十分必要，已成为治疗的常规。

一．胶质瘤的放射治疗1．常规外照射外照射通常在术后4周内进行，常用的方案为50～60Gy／25～30次（1.8~2.0 Gy／次）或60～65 Gy的适性放疗。

1．1放射治疗的适应证⑴手术未能彻底切除的胶质瘤；⑵手术切除但恶性程度较高者；⑶肿瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者；⑷单纯活检术后；⑸不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤；⑹胶质瘤术后复发不宜再手术者者。

1．2放射治疗的禁忌证⑴肿瘤足量照射后短期内复发者；⑵伴有严重颅内压增高，且未有采取减压措施者。

1．3放疗计划的制定⑴应用CT 、MR或其他诊断方法进行肿瘤体积的三维重建。

⑵确定靶体积：包括肿瘤本身和局部浸润的区域，应考虑到肿瘤的直接浸润、肿瘤细胞的种植及多中心肿瘤。

低分级的胶质瘤照射范围根据影像学见到的肿瘤浸润范围，在肿瘤边缘外1~2cm。

高分级肿瘤如多形性胶质母细胞瘤，以往多行全脑放射，现在认为肿瘤浸润范围在2~4cm内，全脑放射意义不大，因而已少应用。

⑶放射源的选择颅内肿瘤生长深度以中线而言，只有6~7cm左右。

因此多选用60CO γ线或6~10MV的高能X线，体外放射为主要放疗手段。

对于2.0~4.0cm的肿瘤也可采用γ刀或X刀治疗。

⑷常用的放射野a、全中枢神经系统放射适于易沿蛛网膜下腔播散的肿瘤如髓母细胞瘤、室管摸瘤等。

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恶性脑胶质瘤的综合诊疗恶性脑胶质瘤的综合治疗进展1、恶性脑胶质瘤未来治疗的发展趋势是（）A、化学治疗B、放射治疗C、分子靶向治疗D、综合治疗2、目前复发肿瘤的近距离放疗一般使用（）A、三维适形技术B、超分割技术C、加速超分割技术D、立体定向放射治疗3、间变性星形细胞瘤（AA）的特点不包括（）A、细胞呈中度多型性B、增生活性强C、有不同程度的血管增生D、肿瘤有坏死4、对于难以切除的肿瘤首先应（）A、酌情化放疗B、分子靶向治疗C、用立体定向活检明确诊断D、采用三维适形技术5、下列药物中不属于亚硝脲类的是（）A、替莫唑胺B、卡莫司汀C、福莫司汀D、盐酸尼莫司汀6、目前常用的化学治疗方法是（）A、局部化疗B、全身静脉化疗或口服化疗药物C、动脉内注入化疗药物D、Gliadel晶片瘤腔植入7、盐酸尼莫司汀的作用机理是（）A、影响EGFR的表达B、烷化细胞内DNAC、抑制恶性胶质瘤的浸润D、VEGF与其受体相互结合8、根据Kernohan提出的现代组织病理学分级间变性星形细胞瘤属于（）A、浸润细胞瘤（I）B、浸润细胞瘤（II）C、浸润细胞瘤（III）D、浸润细胞瘤（IV）9、尼妥珠属于（）A、激酶抑制剂B、单克隆抗体C、蛋白酶抑制剂D、烷化剂10、立体定向放射治疗适用于（）A、肿瘤不能完全切除的患者B、多处复发或播散的患者C、肿瘤难以切除的患者D、瘤体较小的患者脑胶质瘤规范化诊断和外科治疗1、关于肿瘤部分切除和活检的适应证的说法错误的是（）A、优势半球弥漫性浸润生长的肿瘤B、病灶侵及到双侧半球C、术前神经功能状况比较好D、深部或脑干部位的恶性胶质瘤2、关于肿瘤切除程度的优势的说法错误的是（）A、肿瘤切除程度是胶质瘤独立预后因素之一B、最大范围安全切除肿瘤有助于低级别胶质瘤复发间期C、全切除与生存时间呈正相关D、胶质母细胞瘤部分切除比单纯活检更具有生存优势3、与手术预后相关因素不包括（）A、肿瘤的级别B、病人的年龄C、肿瘤切除的程度D、性别4、对于手术切除困难的部位，尽可能的采取（）A、清醒状态下手术B、立体定向活检的方法C、神经内窥镜D、神经导航5、关于微侵袭外科手术的说法错误的是（）A、损伤小B、难以完成肿瘤的大块切除C、主要使命是切除肿瘤D、与放化疗及生物治疗相结合，将特定药物或制剂导入到肿瘤局部6、胶质瘤在增强核磁扫描上表现为（）A、混杂信号B、T1等信号或低信号C、T2加权像为不均匀高信号伴有出血坏死或囊变D、呈结节或不规则环形强化7、关于低级别胶质瘤的处理的说法错误的是（）A、手术彻底切除、基因检测无恶变术后一般辅助治疗B、手术切除彻底、基因检测有恶性变，术后根据肿瘤对放射线的敏感性采用放疗C、手术有残留、基因检测有恶变时，推荐术后放疗、个体化化疗D、手术切除彻底、基因检测有恶性变，体外药敏试验发现有敏感药物者化疗8、组织类型和预后关系情况较好的组织类型不包括（）A、毛细胞型星形细胞瘤B、肥胖型的星形细胞瘤C、多形性黄色星形细胞瘤D、室管膜下巨细胞星形细胞瘤9、下列不属于术区周边强化的原因的是（）A、局部血脑屏障的破坏B、术后肉芽组织增生C、血管自动调解功能紊乱导致过度灌注D、在96小时之内，核磁复查明确了解有无肿瘤残留10、预后不良的组织类型不包括（）A、肥胖型的星形细胞瘤B、存在P53突变的星形细胞瘤C、少枝胶质瘤细胞瘤D、增殖指数大于5%的星形细胞瘤恶性胶质瘤的药物治疗进展1、儿童肿瘤中，神经胶质瘤的死亡率居第（）位A、1B、2C、3D、42、根据Ringertz-Burger分级法，低级星形细胞瘤的特点是（）A、细胞轻度增生及轻度多型性B、细胞呈中度多型性C、增生活性强且有不同程度的血管增生D、肿瘤有坏死3、根据Ringertz-Burger分级法，肿瘤有坏死是哪种肿瘤的特点（）A、低级星形细胞瘤B、间变性星形细胞瘤C、多型性胶质母细胞瘤D、高级星形细胞瘤4、尼莫司汀与长春新碱联合使用，一般（）周重复，共计4～6次A、1～2B、2～3C、3～4D、4～65、下列对TMZ的认识，说法错误的是（）A、口服生物利用度近100％B、不能通过血脑屏障C、在胶质母细胞瘤联合放疗中，能提高生存率D、是一种新的咪唑类口服抗肿瘤药物6、2000年WHO对中枢神经系统肿瘤分类中，下列哪项不属于神经上皮组织起源肿瘤（）A、脑膜起源肿瘤B、星形细胞起源肿瘤C、混合性胶质瘤D、室管膜起源肿瘤7、表皮生长因子受体在胶质母细胞瘤中的表达可达（）A、40%～50%B、20%～30%C、10%D、25%8、尼莫司汀单药治疗剂量是每公斤（）mgA、1～2B、2～3C、3～4D、4～69、在美国最常用的是（）分级法A、EndometrialB、KernohanC、Ringertz-BurgerD、Lown10、国际流行病学统计资料显示，脑胶质瘤发病率占全部颅内肿瘤的（）A、40%B、46%C、56%D、50%脑神经胶质瘤放射治疗基本原则和进展1、对于胶质母细胞公认的治疗方案和基因标准是（）A、同步放化疗B、放疗前诱导化疗C、放疗后的化疗D、放疗治疗2、NCC指南推荐的术后几周应尽快放疗（）A、1～2B、2～3C、2～4D、4～53、外放射治疗主要采用的是（）A、质子B、高能光子C、中子D、电子束4、关于脑胶质瘤假性进展的说法不正确的是（）A、在放化疗后12个月内所发生的亚急性反应B、一定出现临床症状加重C、均可于MRI中出现水肿D、造影后信号增强5、关于肿瘤放射生物效应的说法错误的是（）A、主要的原因是间接的肿瘤杀伤效应B、通过自由基对肿瘤细胞间接杀伤或抑制作用C、直接放射生物效应D、直接对DNA进行单链或双链的损伤6、胶质瘤常见的染色体疾病为（）A、七号染色体增加B、P53基因变异C、EGFR基因的扩D、１Ｐ和19Q和等位基因的缺失7、Ⅱ级高危型病人放疗的适应证不包括（）A、一般＞40岁B、肿瘤＞9cmC、术前的神经症状比较明显D、肿瘤中线侵犯到对侧8、关于脑神经胶质瘤放疗的必要性的说法错误的是（）A、神经胶质瘤属于浸润性生长B、手术难以彻底切除C、边界不太清楚，没有完整的包膜D、与肿瘤的位置无关9、关于脑胶质瘤病理分级的说法错误的是（）A、胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级B、均为恶性胶质瘤C、病理分级必须通过手术来或立体定向活检D、梢脂、毛细胞、一些星型细胞属于Ⅰ、Ⅱ级10、间变性星型细胞瘤是（）A、１Ｐ等位基因的缺失B、19Q等位基因的缺失C、EGFR基因的扩增D、P53基因变异脑胶质瘤放化疗期间的护理1、脑胶质瘤最普遍的治疗模式是（）。

脑胶质瘤是一类危害性极大的恶性肿瘤，会直接导致病人丧失多种功能，产生运动障碍、视觉障碍和语言障碍等，因此一经确诊要及时治疗。

放疗是脑胶质瘤患者常用的手段，是利用射线照射杀死肿瘤细胞的方法，但是很多患者会担心放疗中的射线会不会促发癌症，或引起一些其他病变，下面就一起来了解一下脑胶质瘤辐射量及放疗一般要多久吧。

放疗的辐射有多大？停留多久？放疗可分为外部放疗和内部放疗两种，外部治疗是通过体外照射，射线可快速通过人体，并对癌细胞产生作用。

进行内部放疗时，会将放射性材料密封在一个封闭体内，植入到肿瘤旁边或者内部。

一般外部放疗时，会在患者周围放置特殊保护屏障，可将放疗的辐射吸收，因此不会对患者的身体产生辐射。

而内部放疗可分为高剂量放疗和低剂量放疗两种，其中高剂量放疗的辐射性很强，每次只需将放射源放入患者体内几分钟。

而低剂量放疗通过植入人体的办法，在患者体内放置放置的时间比较长，通常是几天，等取出后患者的体内就没有了辐射。

此外还有一种疗法是植入低剂量的放射小球，或“放射粒子”，这种粒子需要永远存留在患者体内，且只要放射源还在活跃，患者的身体就会带有少量辐射，这种辐射通常可持续几个星期或几个月，只会在患者的被治疗范围内传播，不会传播给其他人，当然小孩和孕妇出于安全起见，还是要远离此类患者。

放疗需要多长时间？进行一次放疗需要的时间并不长，一般情况下几分钟即可完成，情况复杂时需要的时间较长，但一般不超过半个小时都可以完成。

放疗一般每天都需要进行一次，放疗的次数需要根据患者的病情来决定，一般少则3-5周，多则6-7周。

放疗虽然对杀死癌细胞，缩小病灶有一定的作用，但是放疗时的射线会使放疗处的皮肤改变，出现发红、发痒、干燥、溃烂、色斑等，放疗的一些其他毒副作用如恶心呕吐、疲惫乏力、食欲不振等问题也不容忽视，患者要减轻放疗对身体的伤害，还要做好各方面的防范工作。

首先，患者要提高自身的抵抗力，可经常运动来强身健体，增强体质；其次，患者要养成良好的生活习惯和饮食习惯，注意作息规律，保证充足的休息。

脑胶质瘤发病机制及治疗中的新进展摘要胶质瘤约占所有中枢神经系统（central nervous systems，CNS）肿瘤的 50%。

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的分类标准，胶质瘤的病理分级可分为I-IV 级；从组织形态学角度胶质瘤可分为星形细胞瘤、室管膜瘤、少突胶质细胞瘤等。

手术切除是胶质瘤治疗的重要治疗手段之一，也是胶质瘤明确诊断、改善症状以及延长胶质瘤患者生存期的重要措施。

关键词：脑胶质瘤；转录因子；免疫治疗截至目前，研究已经证明长链非编码RNA的表达失调与胶质瘤的发生发展有关，其中一些被认为可能是胶质瘤的重要的潜在的早期诊断、预后评估和治疗的潜在靶点。

例如，Chen等通过对公共数据集的分析，发现N6-甲基腺苷相关的长链非编码RNA可以作为低级别胶质瘤患者预后评估的生物标记物，长链非编码RNA MAGI2-AS3（MAGI2 antisense RNA 3）在胶质瘤组织中低表达，且与胶质瘤的病理分级以及卡诺夫斯基量表（Karnofsky performance scale，KPS）评分之间存在直接相关性，且MAGI2-AS3表达水平低的胶质瘤患者的总生存率低于MAGI2-AS3表达水平高的患者[1]；Ghasemi等研究发现，与正常对照相比，胶质瘤患者来源的血清中长链非编码RNA HOTAIR（HOX transcript antisense RNA）表达升高且具有诊断特异性，可作为胶质瘤早期诊断的生物标志物[2]。

MiRNAs是一类长度为17-22个核苷酸的非编码RNA分子，通过抑制信使RNA翻译或者切割信使RNA来调控转录后基因的表达过程[3]。

Chen等用RNase A酶消化处理miRNAs后发现超过一半的miRNAs在RNase A酶消化处理三小时后仍能保持结构完整[3]。

循环miRNAs在煮沸、低或高pH值和延长储存时间等恶劣条件下仍保持结构稳定。

脑胶质瘤诊疗规范脑胶质瘤是一种常见的原发性颅内肿瘤，由于其生长部位特殊、侵袭性强以及治疗难度大，给患者的生命健康带来了严重威胁。

为了提高脑胶质瘤的诊疗水平，规范诊疗流程，保障患者的治疗效果和生活质量，特制定以下脑胶质瘤诊疗规范。

一、诊断1、临床表现脑胶质瘤的症状因肿瘤的位置、大小和生长速度而异。

常见的症状包括头痛、呕吐、癫痫发作、肢体无力、感觉障碍、言语不清、视力下降等。

当出现这些症状时，应高度警惕脑胶质瘤的可能。

2、影像学检查（1）头颅 CT：可初步了解肿瘤的位置、大小、形态以及是否有出血、钙化等情况。

（2）头颅 MRI：是诊断脑胶质瘤的重要手段，能够更清晰地显示肿瘤的边界、周围水肿情况以及与周围脑组织的关系。

增强 MRI 有助于判断肿瘤的血供情况。

3、病理学检查病理学检查是确诊脑胶质瘤的金标准。

通过手术切除、立体定向活检或开颅活检等方式获取肿瘤组织，进行组织学和免疫组化分析，以明确肿瘤的类型、级别和分子特征。

二、分类和分级脑胶质瘤根据组织学特点可分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等。

根据世界卫生组织（WHO）的分级标准，脑胶质瘤分为ⅠⅣ级，级别越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差。

三、治疗1、手术治疗手术是脑胶质瘤治疗的重要手段。

手术的目的是尽可能地切除肿瘤，减轻肿瘤负荷，缓解症状，同时为后续的治疗提供病理诊断依据。

对于低级别胶质瘤，如果肿瘤位于非功能区，应争取全切；对于高级别胶质瘤，由于其侵袭性强，难以完全切除，但也应在保证安全的前提下最大程度地切除肿瘤。

2、放射治疗放疗是脑胶质瘤术后的重要辅助治疗手段。

对于高级别胶质瘤，术后应尽早开始放疗；对于低级别胶质瘤，如果存在高危因素（如肿瘤未全切、年龄大于 40 岁等），也应考虑放疗。

放疗的方式包括常规放疗、立体定向放疗等。

3、化学治疗化疗在脑胶质瘤的治疗中也具有重要作用。

常用的化疗药物包括替莫唑胺、卡莫司汀等。

化疗可以在术后与放疗同步进行，也可以在放疗结束后进行辅助化疗。

得了脑胶质瘤该怎么治？脑胶质瘤亦称神经胶质瘤，是发生于神经外胚叶组织的肿瘤。

在我国，脑胶质瘤占颅内肿瘤的33.3％～58.9％，平均43.5％。

其治疗难度较大，目前脑胶质瘤无法根治，但是随着医学技术的飞速发展，相信我们离攻克脑胶质瘤的那一天也不会太远了。

脑胶质瘤高增殖和侵袭行为是当今的治疗难点，以至有人比喻它能有效地“逃避”外科手术、放疗、化疗、免疫治疗等方案，导致病人最终的不可治和死亡。

目前脑胶质瘤的治疗手段主要包括以下几种：手术治疗目前，手术治疗是脑胶质瘤相对最有效的治疗方法。

但是由于肿瘤生长于脑部这种重要部位，即使能进行手术治疗也并不保证能完全切除肿瘤。

因此手术治疗的目的是明确诊断，改善症状，减轻肿瘤负荷，为进一步治疗创造条件。

随着显微手术及激光、导航系统等高新技术的应用，手术治疗也在不断完善中，以往一些认为不能手术的肿瘤，也能进行手术切除了，而且相关新技术不仅提高了手术的全切率还降低了手术的风险。

放射治疗放疗是综合治疗脑胶质瘤的重要组成部分。

近年来放射治疗，主要进展集中于放射剂量、放射野、时间间隔的改进以及在放射增敏剂的应用和选择上。

化学治疗化疗是脑胶质瘤治疗的重要环节，手术和放疗使部分脑胶质瘤取得了较好的疗效，然而，大多数肿瘤还难免复发。

化疗对进一步杀灭残留肿瘤细胞起到很重要的作用。

脑胶质瘤的化疗主要是用药还是以亚硝脲类为主体的单一或联合用药。

影响胶质瘤化疗疗效的原因至少有2个方面：①血脑屏障(blood brain barrier,BBB)的存在影响抗瘤药物进人脑内；②相当一部分肿瘤对抗癌药物的具有耐药性。

另外值得一提的是，化疗和放疗疗法在杀灭癌细胞的同时，也会伤害人体正常细胞，因此放化疗过程中通常会伴有一些副作用，产生恶心、呕吐、骨髓抑制等症状。

临床上通常搭配中药如人参皂苷Rh2等护理，缓解放化疗副反应。

现代中药人参皂苷Rh2治疗脑胶质瘤优势脑胶质瘤作为危害人体健康的一大疾病，脑胶质瘤的治疗一直是中医抗癌研究的一个重要课题。