竣工验收表(样表)

附表工程竣工验收申请表分部工程质量评定表广东省建设厅制质量保证资料检查表（房屋建筑部分）审查结果：施工单位（盖章）监理单位（盖章）总监理工程师：负责人：年月日年月广东省建设厅制附表四单位工程观感质量评定表广东省建设厅制附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日广东省建设厅制附表六工程竣工验收条件审核表广东省建设厅制附表七房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。

具体保修内容，双方约定如下：二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7 天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现 场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题， 应当按照 《房屋建筑工程质量保修办法》 的规定，立即向当地建设行政主管部门报告， 采取安全防范措施； 由原设计单位 或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

检查表1：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：石灰石破碎及输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表2：芜湖海螺三期子项竣工验收检查登记表子项名称：A线石灰石堆场、辅料堆场及输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表3：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：石灰石堆、原煤储存及输送（圆型堆场）参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表4：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：砂岩破碎及输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表5：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：联合储库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表6 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：原料调配库及至喂料楼输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表7 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：原料粉磨及废气解决（涉及喂料楼、旋风收尘、增湿塔、窑尾电收尘及周边设备基本和风管支架）参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表8 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：窑头、窑尾烟囱参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表9 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：生料库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表10：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：窑中、窑头及熟料库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表11 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：熟料库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表12：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：煤粉制备及输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表13 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：熟料散装库及水泥磨熟料输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表14：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：水泥粉磨及输送参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表15 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：粉煤灰库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表16 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：水泥库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表17：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：水泥包装参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表18 海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：水泥散装库参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表19：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：石膏/混合材堆棚/原煤卸车堆棚参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表20：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：厂区水泵房参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表21：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：厂区独立电力室参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表22：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：厂前区办公楼及专家公寓参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表23：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：厂前区宿舍楼参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：检查表24：海螺期子项竣工验收检查登记表子项名称：汽轮机房参加验收人员会签：施工单位：监理公司：业主公司（含工程处及分厂）：工程部驻厂：。

附件四：工程竣工验收报告样表工程竣工验收报告工程名称：验收时间：建设单位（盖章）：烟台市牟平区建设工程质量监督站监制说明一、工程符合下列要求方可进行竣工验收：（一）完成工程设计和合同约定的各项内容。

（二）施工单位在工程完工后对工程质量进行了检查，确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，并提出工程竣工报告。

工程竣工报告应经项目经理和施工单位有关负责人审核签字。

（三）对于委托监理的工程项目，监理单位对工程进行了质量评估，具有完整的监理资料，并提出工程质量评估报告。

工程质量评估报告应经总监理工程师和监理单位有关负责人审核签字。

（四）勘察、设计单位对勘察、设计文件及施工过程中由设计单位签署的设计变更通知书进行了检查，并提出质量检查报告。

质量检查报告应经该项目勘察、设计负责人和勘察、设计单位有关负责人审核签字。

（五）有完整的技术档案和施工管理资料。

（六）有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告，以及工程质量检测和功能性试验资料。

（七）建设单位已按合同约定支付工程款。

（八）有施工单位签署的工程质量保修书。

（九）对于住宅工程，进行分户验收并验收合格，建设单位按户出具《住宅工程质量分户验收表》。

（十）建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕。

（十一）建筑节能验收合格；电梯验收合格；室内环境检测合格；新建住宅供热计量和温调装置安装验收合格；住宅分户验收合格。

（十二）法律、法规规定的其他条件。

二、工程竣工验收报告由建设单位负责填写。

三、报告内容必须真实可靠，语言简练，字迹清楚。

四、工程竣工验收报告一式四份，建设单位、施工单位、监督机构、备案机关各持一份。

五、附件（一）施工许可证。

（二）施工图审查意见。

（三）施工单位工程竣工报告、勘察和设计单位质量检查报告、监理单位评估报告。

（四）施工单位签署的质量保修书。

工程概况表1建设单位执行基本建设程序检查表表2对各方责任主体的评价表表3工程竣工验收方案表4工程竣工验收人员组成名单工程竣工验收意见表表5注：注册人员签字同时应加盖注册章。

工程竣工验收报告表格模板工程竣工验收报告工程名称：（填写工程名称）竣工日期：（填写竣工日期）验收组织单位（章）：（填写验收组织单位章）房屋建筑工程和市政基础设施工程概况一览表工程名称：（填写工程名称）工程规划许可证号：（填写工程规划许可证号）工程用途：（填写工程用途）工程施工许可证号：（填写工程施工许可证号）设计能力：（填写设计能力）工程地点：（填写工程地点）质量监督注册号：（填写质量监督注册号）造价工程主要内容：（填写造价工程主要内容）开工日期：（填写开工日期）竣工日期：（填写竣工日期）建设单位法定代表人：（填写建设单位法定代表人）单位地址：（填写单位地址）项目负责人：（填写项目负责人）勘察单位资质等级：（填写勘察单位资质等级）设计单位资质等级：（填写设计单位资质等级）施工总包单位资质等级：（填写施工总包单位资质等级）法定代表人：（填写法定代表人）分包单位：（填写分包单位）项目经理资质等级：（填写项目经理资质等级）分包单位资质等级：（填写分包单位资质等级）监理单位：（填写监理单位）XXX工程师资质等级：（填写总监理工程师资质等级）工程质量监督机构资质等级：（填写工程质量监督机构资质等级）岗位证书号：（填写岗位证书号）注：本表由建设单位填写。

单位（子单位）工程式质量竣工验收记录工程名称：（填写工程名称）结构类型：（填写结构类型）工程规模：（填写工程规模）施工单位：（填写施工单位）技术负责人：（填写技术负责人）开工日期：（填写开工日期）项目经理：（填写项目经理）项目技术负责人：（填写项目技术负责人）验收记录：序号项目验收结论1 分部工程共分部，经查分部，符合标准及设计要求分部2 质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项共抽查项，符合要求项，不符合要求项3 安全和主要使用功能核查及抽查结果4 观感质量验收5 综合验收结论建设单位（公章）：（填写建设单位公章）监理单位（公章）：（填写监理单位公章）施工单位（公章）：（填写施工单位公章）设计单位（公章）：（填写设计单位公章）参加验收单位（公章）：（填写参加验收单位公章）单位（项目）负责人：（填写单位项目负责人）年月日注：该表由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收单位共同商定，建设单位填写。

工程质量竣工验收记录GB5030—2001表 G.0.1 — 1GB5030—2001 表G.0.1 —2工程质量控制资料核查记录工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 G.0.1 — 3GB5030—2001工程名称施工福建鹏兴建设工程有限公司龙岩市汽车客运中心一期工程（维修中心及职工宿舍）注：抽查项目由验收组协商确定GB5030—2001 表G.0.1 —4工程观感质量检查记录工程名称工车间汽气车客运中心一期工程（钳施工福建鹏兴建设工程有限公司注：质量评价为差的项目，应进行返修GB5030—2001表G.0.1 —1（子）工程质量竣工验收记录GB5030—2001 表G.0.1 —2工程质量控制资料核查记录续表结论:总监理工程师:（建设项目负责人）年 月 日GB5030—2001工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称施工福建鹏兴建设工程有限公司龙岩市汽车客运中心一期工程 施工项目经理:表 G.0.1 — 3结论:施工项目经理：总监理工程师（建设项目负责人）：年月日年月日注：抽查项目由验收组协商确定GB5030—2001 表G.0.1 —4工程观感质量检查记录工程名称工车间汽车客运中心一期工程（钳施工福建鹏兴建设工程有限公司注：质量评价为差的项目，应进行返修GB5030—2001表G.0.1 —1（子）工程质量竣工验收记录工程质量控制资料核查记录表 G.0.1 — 2GB5030—2001结论:总监理工程师:（建设项目负责人）日GB5030—2001表 G.0.1 — 3工程安全和功能检验 资料核查及主要功能抽查记录工程名称I 龙岩市汽车客运中心一期工程|施工|福建鹏兴建设工程有限公司施工项目经理:结论:施工项目经理：总监理工程师（建设项目负责人）：年月日年月日注：抽查项目由验收组协商确定GB5030—2001 表G.0.1 —4工程观感质量检查记录龙岩市汽车客运中心一期工程（检福建鹏兴建设工程有限公司总监理工程师： （建设项目负责人）注：质量评价为差的项目，应进行返修。

竣工验收表格大全（共98种表格）目录1.建筑给水排水及采暖工程概况表.......................................................................................................................... - 1 -2.建筑给水排水及采暖工程施工现场质量管理记录.............................................................................................. - 2 -3.建筑给水排水及采暖分部工程质量验收记录...................................................................................................... - 3 -4.建筑给水排水及采暖工程质量控制资料核查记录.............................................................................................. - 4 -5.建筑给排水及采暖工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 .......................................................... - 5 -6.建筑给排水及采暖观感质量检查记录.................................................................................................................. - 6 -7.设备进场验收记录.................................................................................................................................................. - 7 -8.材料（设备）合格证明文件汇总表...................................................................................................................... - 8 -9.管道工程隐蔽验收记录.......................................................................................................................................... - 9 -10.管道支、吊架安装记录........................................................................................................................................ - 10 -11.管道焊接检验记录................................................................................................................................................ - 11 -12.楼板（屋面）立管洞盛水试验记录.................................................................................................................... - 12 -13.钢管伸缩器预拉伸安装记录................................................................................................................................ - 13 -14.塑料排水管伸缩器安装预留伸缩量记录............................................................................................................ - 14 -15.设备基础交接验收记录........................................................................................................................................ - 15 -16.管道保温记录........................................................................................................................................................ - 16 -17.设备单机试运转记录............................................................................................................................................ - 17 -18.锅炉烘炉记录........................................................................................................................................................ - 18 -19.锅炉煮炉记录........................................................................................................................................................ - 19 -20.阀门、散热器安装前水压试验记录.................................................................................................................... - 20 -21.承压管道系统（设备）强度和严密性水压试验记录........................................................................................ - 21 -22.给水、热水及采暖管道系统冲洗记录................................................................................................................ - 23 -23.卫生器具满水试验记录........................................................................................................................................ - 24 -24.地漏排水试验记录................................................................................................................................................ - 25 -25.室内排水管道通球试验记录................................................................................................................................ - 26 -26.给水、排水系统及卫生器具交付使用前通水试验记录.................................................................................... - 27 -27.敞开水箱满水试验记录........................................................................................................................................ - 28 -28.消火栓系统试射试验记录.................................................................................................................................... - 29 -29.采暖系统试运行和调试........................................................................................................................................ - 30 -30.安全阀及报警联动系统动作测试记录................................................................................................................ - 31 -31.室内给水系统子分部工程质量验收记录............................................................................................................ - 32 -32.给水管道及配件安装分项工程质量验收记录.................................................................................................... - 33 -33.给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录................................................................................................ - 34 -34.室内消火栓系统安装分项工程质量验收记录.................................................................................................... - 36 -35.室内消火栓系统安装检验批质量验收记录........................................................................................................ - 37 -36.给水设备安装分项工程质量验收记录................................................................................................................ - 38 -37.给水设备安装分项工程质量验收记录................................................................................................................ - 39 -38.室内排水系统安装子分部工程质量验收记录.................................................................................................... - 40 -39.室内排水管道及配件安装分项工程质量验收记录............................................................................................ - 41 -40.室内内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录.................................................................................... - 42 -41.室内雨水管道及配件安装分项工程质量验收表................................................................................................ - 45 -42.室内雨水管道及配件安装.................................................................................................................................... - 46 -43.室内热水供应系统安装子分部工程质量验收记录............................................................................................ - 49 -44.管道及配件安装分项工程质量验收记录............................................................................................................ - 50 -45.室内热水管道及配件安装分项工程检验批质量验收记录................................................................................ - 51 -46.室内热水系统辅助设计安装分项工程质量验收表............................................................................................ - 52 -47.室内热水辅助设备安装分项工程检验批质量验收记录.................................................................................... - 53 -48.卫生器具安装子分部工程质量验收记录............................................................................................................ - 54 -49.卫生器具安装分项工程质量验收记录................................................................................................................ - 55 -50.卫生器具安装工程检验批质量验收记录............................................................................................................ - 56 -51.卫生器具给水配件安装分项工程质量验收记录................................................................................................ - 57 -53.卫生器具排水管道安装分项工程质量验收记录................................................................................................ - 60 -54.卫生器具排水管道安装分项工程检验批质量验收记录.................................................................................... - 61 -55.室内采暖系统子分部工程质量验收记录............................................................................................................ - 63 -56.室内采暖系统管道及配件安装分项工程质量验收记录.................................................................................... - 64 -57.室内采暖系统管道及配件安装工程检验批质量验收记录................................................................................ - 65 -58.辅助设备及散热器安装分项工程质量验收记录................................................................................................ - 68 -59.室内采暖系统辅助设备及散热器安装分项工程检验批质量验收记录............................................................ - 69 -60.金属辐射板安装分项工程质量验收记录............................................................................................................ - 71 -61.室内采暖系统金属辐射板安装工程质量批质量验收记录................................................................................ - 72 -62.低温热水地板辐射采暖系统安装分项工程质量验收记录................................................................................ - 74 -63.低温水地板辐射采暖系统安装分项工程检验批质量验收记录........................................................................ - 75 -64.室内采暖系统水压试验及调试分项工程质量验收记录.................................................................................... - 76 -65.室内采暖系统水压试验及调试安装分项工程检验批质量验收记录................................................................ - 77 -66.室外给水管网系统子分部工程质量验收记录.................................................................................................... - 78 -67.给水管道安装分项工程质量验收记录................................................................................................................ - 79 -68.室外给水管道安装工程检验批质量验收记录.................................................................................................... - 80 -69.消防水泵接合器及室外消灭栓安装分项工程质量验收记录............................................................................ - 83 -70.消防水泵接合器及室外消灭栓安装工程检验批质量验收记录........................................................................ - 84 -71.管沟及井室分项工程质量验收记录.................................................................................................................... - 85 -72.室外给水管沟及井室安装工程检验批质量验收记录........................................................................................ - 86 -73.室外排水管网安装子分部工程质量验收记录.................................................................................................... - 88 -74.排水管道安装分项工程质量验收记录................................................................................................................ - 89 -75.室外排水管道安装工程检验批质量验收记录.................................................................................................... - 90 -76.排水管沟与井池分项工程质量验收记录............................................................................................................ - 91 -77.室外排水管沟及井池安装工程检验批质量验收记录........................................................................................ - 92 -78.室外供热管网子分部工程质量验收记录............................................................................................................ - 93 -79.管道及配件安装分项工程质量验收记录............................................................................................................ - 94 -80.室外供热管网管道及配件安装分项工程检验批质量验收记录........................................................................ - 95 -81.系统水压试验及调试分项工程质量验收记录.................................................................................................... - 98 -82.室外供热管网管道系统水压试验及调试分项工程检验批质量验收记录 ........................................................ - 99 -83.建筑中水系统及游泳池水系统安装子分部工程质量验收记录...................................................................... - 100 -84.建筑中水系统管道及辅助设备安装分项工程质量验收记录.......................................................................... - 101 -85.建筑中水系统管道及辅助设备安装工程检验批质量验收记录...................................................................... - 102 -86.游泳池水系统安装分项工程质量验收记录...................................................................................................... - 104 -87.游泳池水系统安装工程检验批质量验收记录.................................................................................................. - 105 -88.供热锅炉及辅助设备安装子分部工程质量验收记录...................................................................................... - 107 -89.锅炉安装分项工程质量验收记录...................................................................................................................... - 108 -90.锅炉安装工程检验批质量验收记录.................................................................................................................. - 109 -91.辅助设备及管道安装分项工程质量验收记录.................................................................................................. - 113 -92.锅炉辅助设备及管道安装分项工程检验批质量验收记录.............................................................................. - 114 -93.安全附件安装分项工程质量验收表.................................................................................................................. - 117 -94.锅炉安全附件安装工程检验批质量验收记录.................................................................................................. - 118 -95.烘炉、煮炉和试运行分项工程质量验收记录.................................................................................................. - 120 -96.锅炉烘炉、煮炉和试运行检验批质量验收记录.............................................................................................. - 121 -97.热换站安装分项工程质量验收记录.................................................................................................................. - 122 -98.换热站安装分项工程检验批质量验收记录...................................................................................................... - 123 -建筑给水排水及采暖工程概况表SN1.1建筑给水排水及采暖工程施工现场质量管理记录SN1.2建筑给排水及采暖工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录SN1.5建筑给排水及采暖观感质量检查记录SN1.6设备进场验收记录SN2.1材料（设备）合格证明文件汇总表SN2.2监理工程师：技术负责人：质量检查员：管道工程隐蔽验收记录SN2.3管道支、吊架安装记录SN2.4管道焊接检验记录SN2.5楼板（屋面）立管洞盛水试验记录SN2.6钢管伸缩器预拉伸安装记录SN2.7塑料排水管伸缩器安装预留伸缩量记录SN2.8设备基础交接验收记录SN2.9管道保温记录SN2.10设备单机试运转记录SN2.11锅炉烘炉记录SN2.12锅炉煮炉记录SN2.13阀门、散热器安装前水压试验记录SN2.14承压管道系统（设备）强度和严密性水压试验记录SN2.15非承压管道灌水试验记录SN2.16给水、热水及采暖管道系统冲洗记录SN2.17卫生器具满水试验记录SN2.18地漏排水试验记录SN2.19室内排水管道通球试验记录SN2.20给水、排水系统及卫生器具交付使用前通水试验记录SN2.21敞开水箱满水试验记录SN2.22消火栓系统试射试验记录SN2.23采暖系统试运行和调试SN2.24安全阀及报警联动系统动作测试记录SN2.25室内给水系统子分部工程质量验收记录SN3.1给水管道及配件安装分项工程质量验收记录SN3.1.1给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录SN3.1.2室内消火栓系统安装分项工程质量验收记录SN3.1.3室内消火栓系统安装检验批质量验收记录SN3.1.4给水设备安装分项工程质量验收记录SN3.1.5给水设备安装分项工程质量验收记录SN3.1.6室内排水系统安装子分部工程质量验收记录SN3.2室内排水管道及配件安装分项工程质量验收记录SN3.2.1室内内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录SN3.2.2室内雨水管道及配件安装分项工程质量验收表SN3.2.3室内雨水管道及配件安装SN3.2.4SN3.2.4续表。

工程竣工验收表格附表一工程竣工报验单工程名称:五矿(营口)产业园一期新材料区道路、排水、路灯等市政公用工程编号: 致: 中国市政工程东北设计院咨询公司 (项目监理部)我单位已按合同要求完成了五矿(营口)产业园一期新材料区道路、排水、路灯等市政公用工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件:承包单位(章)项目经理:日期: 年月日审查意见:经初步验收，该工程:1、符合/不符合我国现行法律、法规要求;2、符合/不符合我国现行工程建设标准;3、符合/不符合设计文件要求;4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构:总监理工程师:日期: 年月日附表二五矿(营口)产业园一期新材料区道路、排水、路灯等市政公用工程竣工验收申请表五矿(营口)产业园一期新材料工程名称工程地点五矿(营口)产业园区区道路、排水、路灯等市政公用五矿(营口)产业园建设单位断面结构发展有限公司A路长1109.94米，宽16米;营口市市政工程规划设计所 B路长1020.72米，宽16米; 设计单位长度、宽度C路长550米，宽12米;中国市政工程东北设监理单位开工日期 2007.6.1 计院咨询公司二十三冶建设集团有施工单位完工日期 2008.11.15 限公司合同工程造价完成工程造价合同工期 112天实际工期 533天外观良好监理实测合格施工单位自检情况审核情况资料齐全完成工程设计和合完成设计和合同约定全部工程同约定情况责令整改问题的执按照要求全部整改行情况已按合同约定支付工程款支付情况工程质量保修书签已签订订情况现工程已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。

遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办理工程竣工验收手续。

施工单位(单位公章) 监理单位(单位公章) 项目经理: 专业监理工程师: 企业(项目)技术负责人: 项目技术负责人:法定代表人: 总监理工程师:年月日年月日市政基础设施工程质量保修书(见附表三)市政基础设施工程质量保修书发包人:五矿(营口)产业园发展有限公司承包人:二十三冶建设集团有限公司发包人，承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》经协商一致对道路工程签定工程质量保修书。