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电梯的自检报告尊敬的业主：根据我公司与贵小区签订的电梯维保合同要求，我公司已完成对贵小区电梯的自检工作，并向您提供本次自检报告。
以下是具体的检测结果：1. 机房内部检查1.1 电梯机房清洁度良好，无杂物积存，无异味。
1.2 电气控制设备无异常现象，各仪表运行正常。
1.3 机房温度、湿度符合标准要求。
2. 井道及配重检查2.1 井道内无异物，配重块固定可靠。
2.2 井道照明设备正常，亮度符合标准。
3. 电梯轿厢检查3.1 轿厢内部清洁度良好，无污渍，无异味。
3.2 轿厢照明设备正常，亮度符合标准。
3.3 门锁装置正常运行，门锁机构无异常。
3.4 轿厢上下行运行平稳，无异常噪音。
3.5 控制按钮和指示器正常，无失灵现象。
4.1 门区开关动作可靠，门缝尺寸符合标准。
4.2 门区安全光幕正常运行，不影响乘客安全。
4.3 门区导轨清洁度良好，无阻碍摩擦。
5. 停靠层检查5.1 电梯平层停靠精确，误差在允许范围内。
5.2 停靠层开关动作灵敏，无卡死现象。
5.3 层间门关闭时间符合标准，乘客安全。
5.4 层站指示器正常显示，无损坏现象。
6. 驱动及制动系统检查6.1 电梯驱动系统工作正常，无异常震动。
6.2 制动系统可靠，制动力符合标准要求。
6.3 制动距离满足安全规范，乘客安全。
7. 消防救援装置检查7.1 火灾报警系统正常运行，声光报警明显。
7.2 紧急通话装置可靠，无故障。
7.3 电梯封门开门救援装置正常运行。
8.1 电源线路稳定，无漏电现象。
8.2 接地线连接良好，无接地故障。
8.3 安全电气元件无损坏，正常工作。
根据以上自检情况，贵小区电梯目前运行状况良好，符合国家电梯安全标准要求。
我公司将持续关注并维护电梯设备，确保居民的安全出行。
如业主在使用电梯过程中有任何问题或异常情况，请随时与我们联系，我们将尽快为您解决。
感谢贵小区对我公司的支持与信任！祝您生活愉快！此致敬礼XXX电梯维保公司。
TSG特种设备安全技术规范TSG T7001—2009电梯监督检验和定期检验规则中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布日4月12年2009．再版说明2017 年6 月12 日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯>等 6 个安全技术规范第 2 号修改单的公告》(2017 年第44号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第 1 号修改单)修改，重新印制。
现《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，日起施行。
1 月10 年2017 版印制，自2 以第)号修改单2 号修改单和第1 含第前言2004 年5 月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。
2004 年 5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在北京召开首次编制工作会议。
2005 年至2008 年，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。
2008 年10 月，为了确保本规则编制质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函〔2008〕94 号文决定在部分地区试用本规则。
2009 年 2 月，根据5 个省(直辖市、自治区)试用情况，起草组在北京召开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。
2009 年 5 月国家质检总局以质检特函〔2009〕24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。
2009 年8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议，对规则进行了修改并形成报批稿，2009 年12 月 4 日，由国家质检总局批准颁布。
本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电梯相关工作现状的原则。
电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版！（电梯、杂
物梯、扶梯都有）
曳引驱动电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版
杂物电梯自检报告填写样本1（2017试行版）10月版（按新国标制造的杂物电梯）
杂物电梯自检报告填写样本2（2017试行版）10月版（按旧国标制造的杂物电梯）
液压电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版
自动扶梯自检报告填写样本1（2017试行版）10月版（按新国标制造的扶梯）
自动扶梯自检报告填写样本2（2017试行版）10月版（按旧国标制造的扶梯）
PS：各地可能略有不同，请以当地有关部门文件为准，本文仅供参考。
优南特达电梯
曳引驱动杂物电梯
定期自检报告
报告书编号：N
注册代码
使用单位
维保单位
定检类型
自检日期
2017-09-10发布 2017-10-01 实施副本受控状态分注号版本 D
说明
1、本报告格式由XXXXXX电梯编制，适用于曳引驱动杂物电梯的定期自行检查。
2、检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012、2013年第1次修改、2017年第2次修改）
《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）
电梯使用维护说明书
3、“检验结果”和“结论”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期。
5、检验条件应符合《杂物电梯监督检验规则》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章
的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
9、注●的项目对于按JG135-2000及更早的标准生产的产品可以不检验
主要仪器设备、工具使用情况记录
使用单位资料自查表。
曳引驱动电梯自检报告
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工结束日期
维保单位
维保电话
工程性质?新安装?大修?改造?移装
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
年月日年月日
（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
改造、重大维修清单
技术资料审查
自检项目与结果
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时中的可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计
算。
附表3
（单位:mm）
附表4
导轨顶面距离测量表 (单位:mm)
附表5
轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)
附录6：
平衡系数测试记录单位：载荷(%)kg；
0 30 40 45 50 60 100 110
额定载重量： Kg 平衡系数：
电 流。
TSG 特种设备安全技术规TSG T7001—2009 中华人民国国家质量监督检验检疫总局颁布2009年12月4日再版说明2017 年 6 月12 日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯>等6 个安全技术规第2 号修改单的公告》(2017 年第 44 号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001 —2009，含第 1 号修改单)修改，重新印制。
现《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1 号修改单和第2 号修改单)以第2 版印制，自2017 年 10 月1 日起施行。
前言2004 年 5 月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。
2004 年 5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在召开首次编制工作会议。
2005 年至 2008 年，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。
2008 年 10 月，为了确保本规则编制质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函〔2008〕94 号文决定在部分地区试用本规则。
2009 年 2 月，根据 5 个省(直辖市、自治区)试用情况，起草组在召开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。
2009 年 5 月国家质检总局以质检特函〔2009〕24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。
2009 年 8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在召开会议，对规则进行了修改并形成报批稿，2009 年 12 月 4 日，由国家质检总局批准颁布。
本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电梯相关工作现状的原则。
曳引驱动电梯自检报告
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工结束日期
维保单位
维保电话
工程性质 ?新安装 ?大修 ?改造 ?移装
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
年月日年月日
（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）
注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
改造、重大维修清单（适用于改造与重大维修）
注：改造、重大维修涉及的检验项目栏填写所涉及的检验项目编号。
技术资料审查
自检项目与结果
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）。
曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号:________________________ 使用单位:________________________
注册代码:________________________
****电梯有限公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单，TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》等要求。
3、“自检结论”和“审查结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”和“无此项”填写“/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
11 / 13
12 / 13
注：1.对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标注★的项目为可以不检验。
其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
2. 标注☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规格----曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行监督检验的，定期检验时应当进行检验。
13 / 13。
