非计划性拔管【PPT课件】

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非计划性拔管原因与护理PPT课件

非计划性拔管是医院内常见的护理安全问题之一，给患者带来不必要的痛苦和损伤，同时增加医疗成本和护理工作量。
非计划性拔管定义
非计划性拔管
指未经医护人员同意，患者或其他人员将管道自行拔出或其他原因导致的管道意外脱落。
涵盖范围
包括各种导管，如胃管、尿管、气管插管、中心静脉导管等。
汇报范围和内容概述
组织医护人员参加非计划性拔管相关知识和技能的培训，提高他们的专业素养和应对能力。
完善制度和流程
对现有制度和流程进行全面梳理和完善，确保各项护理措施有明确的执行标准和操作流程。
加强巡视和沟通
加大对病房的巡视力度，及时发现并解决潜在的安全隐患；加强与患者的沟通和交流，了解他们的需求和不适，并积极采取措施予以解决。
100%
评估不足
未对患者的拔管风险进行充分评估，如患者的意识状态、疼痛程度等。
80%
固定不当
导管固定不牢固或方法不当，导致患者活动时导管脱落。
导管因素
导管材质与舒适度
某些导管材质较硬，插入后患者感到不适，增加拔管风险。
导管类型与尺寸
不同类型的导管、尺寸不合适的导管可能增加患者的不适感和拔管风险。
03
护理措施及预防策略
评估患者风险
全面评估患者病情
了解患者的诊断、治疗计划及病情变化，识别拔管高风险因素。
评估患者意识状态
定期评估患者的意识、认知及情感状态，对意识障碍患者加强监护。
评估患者舒适度
关注患者的疼痛、不适及焦虑情绪，及时采取措施缓解不适。
加强医护团队培训
提高医护人员意识
改进措施
加强患者镇静镇痛治疗，减少躁动；采用更加牢固的导管固定方法；增加护理人员巡视频次，提高风险意识。

非计划性拔管的预防与应对PPT课件

YOU
SUCCESS
2019/4/15
• 造成组织粘膜再损伤，增加院内感染机会，延长总置管时间。气管插管患者UEX后，出现喉头水肿，再置管困难。研究表明，72%患者出现呼吸或循环的不良后果。 • 经济负担加重。
非计划性拔管的危害
• 医疗纠纷 • 增加护理人员的心理压力 • 增加工作量
非计划性拔管的原因——患者方面
• 舒适度的改变，不能耐受。约束可以造成患者压力和焦虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管。 • 对置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。 • 管道自我护理知识缺乏。 • 意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。 • 患者年龄。高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降，发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。
非计划性拔管的危害
• UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间、机械通气时间延长，甚至导致死亡。 • 文献报道，发生UEX后需重新置管的患者病死率达25%。 • 有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管后，插管重复率明显增高，UEX后再置管率在56%——80%。
非计划性拔管的危害
抬高床头，停止肠内营养，抬高床头，通知医生遵医嘱再次置管吸净口鼻分泌物，吸氧，抬高床头，通知医生，抽通知医生，嘱患者咳嗽，气囊，听诊双肺，拍胸片准备好再次插管的用物
气管插管
动静脉导管
胸管伤口引流管
按压穿刺处，停输液，置按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生外周静脉，通知医生
无菌纱布覆盖，夹胸管，迅速捏紧皮肤，油纱覆盖，通知医生，通知医生无菌纱布覆盖，通知医生无菌纱布覆盖，通知医生

《非计划性拔管》课件

结论及问答
通过本课件，您应该对非计划性拔管有了更深入的了解，包括其定义、危害、预防和处理方法。请随时提问，我们将尽力解答您的疑问。
《非计划性拔管》PPT课件
通过本课件，您将深入了解非计划性拔管的原因、危害以及预防措施，掌握处理方法，并听取专家建议和指导意见。
什么是非计划性拔管？
非计划性拔管是指在治疗过程中意外拔除呼吸支持装置的情况。这可能导致患者的呼吸功能受损，增加其他并发症的风意外等。
1
立即回应
立即注意患者的呼吸状态，确保患者的安全。
2
紧急插管
根据患者情况，采取紧急插管措施，恢复正常呼吸。
3
进行评估
评估拔管原因，以便采取相应措施避免再次发生。
专家建议及指导意见
根据专家的建议和指导，以下是预防和处理非计划性拔管的关键要点：
• 加强团队沟通，共同关注拔管风险。 • 制定拔管风险评估和预防措施的标准化流程。 • 定期培训医护人员，提高他们的拔管技术和意识。 • 采用先进的监测设备和技术，提前识别拔管风险。 • 及时记录和分析拔管意外事件，总结经验教训。 • 积极参与相关研究，推动非计划性拔管的预防和管理。
意外拔管后，可能需要重新插管，延长患者的治疗时间。
预防非计划性拔管的措施
以下是预防非计划性拔管的一些建议措施：
评估风险
根据患者病情评估拔管风险，并采取相应预防策略。
专业培训
培训医护人员正确的拔管技巧和预防措施。
监测设备
使用监测设备实时监测患者的呼吸状态以及拔管风险。
非计划性拔管的处理方法
当发生非计划性拔管时，可以考虑以下处理方法：
风险
可能造成呼吸功能不足、低氧血症、再插管困难等。
常见原因

非计划性拔管的原因及处理护理课件

处理方法
描述针对拔管事件采取的紧急处理措施，如重新置管、止血等。
预防措施
提出预防拔管再次发生的措施，如加强患者教育、改进管道固定方法等。
经验教训与改进建议
经验教训
总结从该案例中获得的教训，如提高护理人员对拔管风险的意识、加强患者及家属的教育等。
改进建议
提出改进护理工作的建议，如完善拔管管理制度、加强护理人员培训等。
提高医护人员意识与技能
培训与考核
定期对医护人员进行非计划性拔管相关知识和技能的培训和考核，提高其专业水平。
意识培养
加强医护人员对非计划性拔管的认识，提高其对拔管风险的警觉性和预防意识。
改进管路固定方法
改进导管材料
选用更柔软、舒适的导管材料，降低患者不适感，减少拔管意愿。
固定方式优化
采用更可靠的固定方法，如使用黏性胶带、固定带等，减少导管滑脱的风险。
医护人员责任心不强
部分医护人员责任心不强，未能按时巡查患者情况，未能及时发现并处理管路异常情况。
医护人员沟通不足
医护人员与患者及家属沟通不足，未能充分告知管路的重要性及注意事项，可能导致患者自行拔管。
管路因素
管路固定不牢固
管路固定不牢固，容易在患者活动时发生移位或脱落。
管路材料不适
某些管路材料对患者皮肤产生刺激，导致患者不适而拔管。
01
02
03
患者年龄
年龄较小的患者由于自我认知和表达能力较弱，容易发生拔管行为。
患者心理状态
焦虑、恐惧、不配合等心理状态可能导致患者自行拔管。
患者认知障碍
如老年痴呆、精神疾病等认知障碍，可能导致患者无法理解管路的重要性而拔管。
医护人员因素

非计划性拔管相关护理管理PPT课件

确保管道妥善固定，使用合适的固定装置，如胶带、绷带等，避免管道滑脱或患者自行拔出。
患者教育
定时检查
向患者和家属解释管道的重要性和注意事项，提高其自我保护意识，减少意外拔管的发生。
定期对管道进行检查，包括固定情况、通畅性等，确保管道处于良好状态。
应急处理
立即通知医生
一旦发现非计划性拔管，立即通知医生并评估患者情况，采取相应措施。
指导患者及家属如何保持导管通畅，避免导管受压、扭曲或堵塞。
建立良好护患关系
尊重与理解
尊重患者的意愿和感受，理解其在接受治疗过程中的不适和痛苦，
积极倾听并给予支持。
沟通与协作
与患者及家属保持密切沟通，共同协作制定个性化的护理计划，
确保患者的安全和舒适。
提供心理支持
关注患者的心理需求，提供必要的心理支持和辅导，帮助其缓解
主动报告与改进
鼓励护理人员主动报告非计划性拔管事件，积极参与改进措施。
沟通技巧提升
与患者沟通
学习如何与患者及其家属进行有效沟通，解释导管留置的重要性
及注意事项。
与医生沟通
掌握与医生沟通的技巧，及时反馈患者情况，共同制定预防措施。
与同事协作
加强与其他护理人员的协作能力，共同维护患者安全，减少非计划性拔管事件的发生。
针对问题持续改进
分析问题原因
针对评估中发现的问题，深入分析原因，找出根本原因和影响因素。
制定改进措施
根据问题原因，制定切实可行的改进措施，如加强患者教育、改进固定方法、提高护理人员技能等。
跟踪改进效果
对实施的改进措施进行跟踪和评估，观察改进效果，确保措施的有效性和可持续性。
THANKS

非计划拔管PPT课件课件

案例二
案例三
某医院建立了完善的非计划拔管预防和处理流程，通过多学科协作，实现了对患者管道安全的全面管理，有效减少了非计划拔管的发生。
某医院采用先进的医疗设备和技术，实时监测患者的管道情况，及时发现并处理潜在的非计划拔管风险，取得了显著成效。
失败案例剖析
01
02
03
案例一
某医院因护士对患者管道固定不当，导致患者自行拔出胃管，造成严重后果。
02 降低非计划拔管发生率
通过学习和掌握非计划拔管的危险因素及干预措施，医护人员能够在实际工作中积极采取预防措施，有效降低非计划拔管的发生率。
03 保障患者安全
非计划拔管可能给患者带来严重的并发症甚至危及生命，通过课件的普及和培训，有助于医护人员提高患者安全意识，确保患者安全。
课件内容概述
详细分析了导致非计划拔管的各种原因，包括患者因素、医护人员因素、导管因素等，并探讨了相关危险因素。
预防措施及实践
介绍了针对非计划拔管的一系列预防措施，如加强患者教育、使用导管固定装置、合理安排护理人力资源等，并分享了实际案例和实践经验。
未来发展趋势预测
01
智能化监测与预警系统
随着医疗技术的不断进步，未来可能会开发出更加智能化的导管监测与
对医护人员的建议和要求
提高警惕性和责任心
医护人员应时刻保持警惕，加强对患者的观察和评估，及时发现并处理可能导致非计划拔管的危险因素。
加强沟通和协作
医护人员之间应保持良好的沟通和协作，共同关注患者的导管安全，确保各项预防措施得到有效执行。
不断学习和提升技能
医护人员应不断学习和掌握最新的导管护理知识和技能，提高自身的专业素养和应对能力，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

非计划性拔管的预防及处理 PPT课件

治疗结束或者死亡
并发症人为意外拔管
常见的各种导管
（一）供给性导管：又称生命管道，进行生命支持的管道。 1.给氧管：如人工气道，气管插管等。 2.静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。 3.胃肠营养管：如鼻胃管、空肠造瘘管、十二指肠营养造瘘管等。（二）排出性管道：包括各种引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等。（三）监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道等。（四）诊疗性管道：如造影用的导管，化疗用的导管等。
对于发生谵妄的患者，医师会根据病情使用镇静类药物，镇静类药物对谵妄有双重作用，既能缓解焦虑、幻觉症状，也会导致患者智力、理解力下降。护士要做到准确用药、及时用药并观察用药效果。
各种管道的固定工具
气管导管固定器
发生非计划性拔管的处理
• 护士在呼叫医生的同时，应积极采取有效的措施将危害降至最低。 • 掌握常见导管的应急处理。 • 密切观察病情变化，认真书写护理记录，及时填写护理不良事件报告表。 • 做好心理护理。 • 定期开展业务学习或专题讨论，分析原因后果，提出防范措施。
非计划性拔管的原因——导管方面
• 理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化性质的材料对患者造成的不适感程度不同。 • 导管的置入位置：研究发现，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。
非计划性拔管的原因——时间方面
• 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者烦躁，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为意外拔管的高危时段。 • 交接班
• 造成组织粘膜再损伤，增加院内感染机会，延长总置管时间。气管插管患者UEX后，出现喉头水肿，再置管困难。研究表明，72%患者出现呼吸或循环的不良后果。 • 经济负担加重。

ICU病人非计划性拔管原因与护理PPT课件

03
意识障碍
ICU病人常因病情危重而出现意识障碍，如昏迷、躁动等，导致无意识地拔管。
疼痛不适
插管过程及留置导管可能引起病人疼痛不适，促使病人试图拔管以缓解不适。
心理因素
ICU环境陌生、紧张，病人可能出现焦虑、恐惧等心理反应，导致行为异常，如拔管等。
医护因素
评估不足
提出了有效的护理措施
针对不同的原因，我们提出了相应的护理措施，如加强患者教育、提高医护人员技能和责任心、改善环境等。
提高了护理质量
通过实施这些护理措施，我们成功地降低了ICU病人非计划性拔管的发生率，提高了护理质量。
分析存在问题及改进方向
医护人员培训不足
部分医护人员对于非计划性拔管的预防和处理措施了解不足，需要进一步加强培训。
制定应急处理预案，明确非计划性拔管发生时的处理流程，包括立即通
知医生、评估病人情况、采取相应护理措施等，确保病人得到及时、有
效的处理。
提高医护人员责任心和专业素养
加强医护人员培训
定期组织医护人员参加相关培训，提高其对非计划性拔管的认识和防范意识，掌握正确的护理技
能和操作方法。
落实责任制
明确医护人员的职责和工作要求，建立奖惩机制，对表现优秀的医护人员给予表彰和奖励，对疏于职守或违反规定的行为进行严
疼痛与舒适度
评估病人疼痛程度和舒适度，了解其对管道留置的耐受性和配合程度。
制定个性化护理计划
针对病人特点制定护理计划
根据病人的年龄、病情、意识状态等特点，制定个性化的护理计划，确保管道安全。
加强管道固定
采用适当的固定方法和材料，确保管道固定牢固，避免意外拔管。
定期检查和更换管道

非计划性拔管ppt课件

-
18
原因分析-医护方面4
医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。
气管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，
护士知识、经验不足，巡视不及时。方力争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。
-
22
原因分析-医护方面8
Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61 次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85% 是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。
疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲观、绝望等心理问题占9.6％～ 31.0 %。
患者出现躁动、意识不清、谵妄，是另一原因
-
12
原因分析-患者方面2
Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。1项调查显示， 66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于10～ 12分。Moons等报道，镇静程度较轻和GCS 评分较高的病人是非计划性拔管的高发人群。
-
8
UEX危害-非计划性拔管2
如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。

非计划性拔管原因及预防业务学习PPT课件

详细描述
医护人员疏忽导致的拔管案例中，常见原因是医护人员在操作和管理过程中未能严格执行相关规定和流程，导致管道脱落或被拔出。例如，一例患者在接受气管插管治疗时，因医护人员未能妥善固定管道而导致拔管。
案例三：设备与管道问题导致的拔管
总结词
设备与管道问题是导致非计划性拔管的常见原因之一，需要加强设备与管道的维护和更新，提高其安全性和可靠性。
医护人员培训与沟通
培训
定期对医护人员进行非计划性拔管相关知识和技能的培训，提高
防范意识。
沟通协作
加强医护人员之间的沟通与协作，确保信息畅通，及时处理和解决
拔管风险。
交接班制度
建立严格的交接班制度，确保插管患者交接无误，减少因交接不
当导致的拔管事件。
设备与管道优化
插管固定与维护
采用合适的固定材料和方法，定期检查插管固定情况，确保插管稳固不易脱落。
管道标识与警示
在管道上标识清晰醒目的警示标识，提醒医护人员和患者注意保护管道。
管道材料与设计优化
研究新型管道材料和设计，提高管道的舒适度和安全性，降低拔管风险。
04
非计划性拔管案例分析
案例一：患者不配合导致的拔管
总结词
患者不配合是导致非计划性拔管的主要原因之一，需要医护人员加强与患者的沟通，提高患者的认知度和配合度。
备与管道，减少患者的不适感，降低拔管的风险。
THANKS
感谢观看
患者舒适度
管道留置给患者带来不适或疼痛，可能导致患者自行拔管。
患者认知与教育
患者对管道的重要性认识不足，缺乏自我保护意识，容易发生拔管行为。
医护人员因素
医护人员操作不当
医护人员在执行操作时未遵循规范，可能导致管道滑脱或被拔出。

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有研究认为：约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。
有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。
到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。
原因分析—医护方面
✤未适度镇痛镇静
多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。
Shu—Hui Yeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中 UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂”。
原因分析—医护方面
✤缺乏拔管的评估意识
我院UEX的情况
10 8 6 4 2 0
胃管
2014、2015年1-9月份统计尿管镇痛泵胸管腹引管
2014年 2015年源自非计划性拔管的危害可能造成患者的损伤重插管率增加
增加了院内感染的机会住院天数延长、患者花费增加
甚至危及患者生命导致死亡
非计划性拔管的危害
打击护理人员自信心及工作积极性
原因分析—医护方面
✤缺乏有效的导管固定
▲胃管、经口气管插管的导管固定或胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；
▲扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；
▲气管插管气囊漏气、充气不足时易在外力作用下致导管脱落；
▲中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱落。
台湾省一项对成
人ICU 1.5年的调查显示： UEX发生率高达22.5%，其91.7%属自行拔管，8.3%属意外
UEX的再插管率为10.3%
常见的留置导管
●鼻胃管 ●导尿管 ●气管插管 ●气管切开导管 ●引流管：胸腔、腹腔、头部、切口引流管等 ●静脉导管
…….
UEX的发生顺序
•胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管
险因素的评估
有效的导管固定合理使用镇静镇痛剂
及时有效的肢体约束
一、评估
✤评估内容：病人的意识状况、管道固定情况、疼痛、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。
✤正确掌握评估的时机：入院时；转入时；搬动时；翻身时；改变床头高度时。
二、有效的导管固定
✤妥善固定是预防UEX的坚实基础
降低护理人员绩效考核及收入
导致医护关系及护患关系紧张
全面质量管理，（TQM，Total Quality Management）
指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
TQM五要素 ➢ 人，Man
➢ 机，Machine
➢ 料，Material
➢ 法，Method
➢ 环，Environments
非计划性拔管原因分析鱼骨图
沟通不到位
人
操作疏忽、移动不当
护士
评估、观察不到位
知识、经验不足
舒适改变意识障碍
患者依从性差或家属
未适度镇静镇痛
医生
延迟拔管
护患配比不足
ICU特殊环境
环
肢体约束无效
管路固定无效
法
插管方式
料
导管材质型号
原因分析—患者方面
躁动谵妄意识障碍
麻醉未醒紧张害怕舒适度差
年龄依从性差无法与医务人员沟通
原因分析—医护方面
✤评估能力不足，观察不到位，交接班不到位。
✤知识经验不足、巡视不及时。年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视。
护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。 ✤沟通宣教不到位病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。
原因分析—导管方面
▲理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材料对患者造成的不适感程度不同。 ▲导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。
预则立，不预则废 ----《礼记.中庸》
UEX的防范对策
规范护理操作程序
沟通
相关知识的培训意外脱管危
原因分析—医护方面
✤护理操作不当、移动疏忽 ▲护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作
时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱出。 ▲在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出。
原因分析—医护方面
✤缺乏有效的肢体约束
多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。
非计划性拔管的预防
主要内容
1 非计划性拔管的概述 2 非计划性拔管的危害 3 非计划性拔管发生的原因 4 非计划性拔管的预防及处理
非计划性拔管的概念
Unplanned extubation,UEX
是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。
UEX发生率
国外研究显示 UEX的发生率在 2.8-20.6﹪，也有学者认为在
0.7-25%
有文献得出， UEX的发生率最低在荷兰，最高
在中国
有研究显示， UEX发生率依次为MICU9.5%,
ICU4.2%,
SICU2.6%
UEX发生率
有研究指出92% 的非计划性拔管属于自己拔管，剩下的8%是意外拔管
Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管， 33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。
国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。
因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。
原因分析—时间方面
▲夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。
▲由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段。
▲中、晚、夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调查发现43%发生在夜间，77%发生于护士不在床旁时。）