医师定期考核表

医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。

表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期注：1.培训机构指北京市卫生局认可的住院医师/专科医师培训机构。

2.住院医师在培训机构轮转是否合格，以卫生部和北京市卫生局关于住院医师/专科医师培训的有关规定为依据和标准。

3.培训指卫生部和北京市卫生局规定的住院医师/专科医师培训，住院医师在考核周期内参加并通过住院医师/专科医师阶段考试考核可视为业务水平测试合格。

4.在选定的内划√。

5.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其他需说明的情况填入备注栏。

表3医师定期考核登记表姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日北京市卫生局监制填表及归档说明1、根据《北京市医师定期考核暂行规定》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；考核周期内通过住院医师/专科医师第一阶段、第二阶段考试合格证书；考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试证书复印件；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表3医师定期考核表考核机构名称表2 表3表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期填表说明：职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

临汾市医师定期考核表
医师基本信息
姓名性别出生年月从事专业：
执业注册所在医疗机构名称：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医师执业开始时间：年月
取得专业技术职务及时间：
考核信息考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格□不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考核意见工作成绩：负责人签字：职业道德：负责人签字：
考核意见医师执业注册机构负责人签字：
医师执业注册机构（公章）
年月日
业
务
水
平
测试方式：□计算机考试□笔试□
测试结果：□合格□不合格
考核机构（公章）
年月日
考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意综合结论：□同意□不同意
考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格的原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其他需说明的问题记入备注栏。

附件1：医师定期考核表注: 1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其他需说明的问题记入备注栏。

附件2:医师行为记录表医师执业注册单位:注: 良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件3：医师定期考核档案姓名 :医师执业机构、科室 :医师定期考核类别 :医师定期考核级别 :医师资格证书编码 :医师执业证书编码 :填表时间 : 年月日辽宁省卫生厅监制填表及归档说明1.根据《辽宁省医师定期考核管理办法实施细则》要求, 医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2.本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师, 在执业期间首次定期考核时使用, 第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3.一律用钢笔填写, 内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写, 医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。

6.医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份, 一份存入本人人事档案, 一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档:《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》和《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要, 必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。