传统村落调查登记表(住建部)副本

附件：
编号：第号传统村落调查登记表
村落名称：（本村属于：自然村、行政村）所属镇（乡）：
所属县（区、市、旗）：
所属市（地区、州、盟）：
所属省（自治区、直辖市）：
调查负责单位（盖章）：
调查负责人签字：
调查负责人联系电话：
填表日期：年月日
（一）村落基本信息
（二）村落传统建筑
注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。

如村落无传统建筑可不填写此栏。

（三）村落选址和格局
注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。

（四）村落承载的非物质文化遗产
注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏。

如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐项登记。

（五）村落人居环境现状
（六）传统村落保护意见。

传统村落调查资料一、传统村落基本信息表二、村落设施基本情况县乡（镇）村委屯联系人：职务：电话：1、道路交通1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻○是，公路名称，距离米。

○否2、是否所有的自然村全部通公路○是○否，还有自然村未通。

3、进村主要道路路面状况○水泥○柏油○土路○砖、沙石○其他。

4、村内主要道路路面状况○水泥○柏油○土路○青石板路○其他。

5、村内道路总里程公里，其中已完成硬化里程公里。

6、村内主要道路是否有路灯○有，完善○有，但不完善○没有路灯类型：○普通照明○太阳能○两种并存（比例）。

7、主要道路宽度：米，巷路宽度：米。

8、道路建成维修情况村内道路已建成年，上次维修为年前。

2、供水工程①饮用水是否经过集中净化处理○是○否②是否与其他村共建共享○是○否③水质是否安全卫生，达到饮用水标准○是○否○不清楚④是否所有的自然村均安装有自来水系统○是○否，还有村未安装。

⑤现状供水水源类型○各户自打水井，有口。

○集中蓄水池收集山泉水。

已建成年。

○村里自备井统一供水，有眼，总供水能力吨/日，井深米，水厂位置。

○市政集中供水，供水量吨/日，有无水塔，容积 m³，有无清水池，容积 m³。

⑥村内配水管网系统建设情况管网设施已建成年。

○完善○不完善主管径 DN。

次管径 DN。

⑦供水水量及是否能够满足需要○是○否补充说明：供水量吨，人均日用水量升。

⑧消防用水消防水源为：。

主管径 DN。

次管径 DN。

消防水池个。

面积平米。

容量立方米。

室内消防栓个。

室外消防栓个。

服务半径米。

消防设施已建成年。

3、排水工程①排水体制○雨污分排○雨污混排②居民生活污水收集排放情况：○随意自流○渗井、渗坑○管道收集○未经任何处理③是否与其他村共建共享○是○否④居民生活污水处理情况：（沼气池/化粪池、污水处理设施）○独立处理设施，规模吨/日；覆盖户数户。

○接入市政管网，污水量吨/日；覆盖户数户。

⑥雨水收集排放情况：○砌筑明沟米○土质明沟米○砌筑暗沟米○管道收集米⑦雨水利用情况：○自然排放○收集利用主要用途：。

编号：第号传统村落调查登记表村落名称：村村（本村属于：行政村）所属镇（乡）：潭头镇所属县（区、市、旗）：栾川县所属市（地区、州、盟）：市所属省（自治区、直辖市）：省调查负责单位（盖章）：调查负责人签字：调查负责人联系：填表日期：2014年5月20日（一）村落基本信息村落形成年代□元代以前□明代■√清代□民国时期□建国以后村落形成原因人口汇聚村域面积 4.5平方公里村庄占地面积 600亩户籍人口1460口人地形地貌特征丘陵地带常住人口1300人村集体年收入0.5万村民人均年收入2400元主要民族汉族列出产值较高的2—3个主要产业种植、养殖村落是否列入各级保护或示名录列入历史文化名村：□国家级□省级列入特色景观旅游名村：□国家级□省级列入少数民族特色村寨试点示：□是■√否其他，请注明名称与由哪一级认定公布：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－保护规划与保护利用状况保护规划□有，规划名称是：－－－－－－－－－规划批准单位是：－－－－－－－－－■√无规划保护利用状况（可多项选择）□闲置废弃□照常使用，没有特别的保护措施□发展旅游和服务业□以博物馆的方式进行保护■√其他，具体为：有部分仍有群众居住，部分已开始着手实施保护（二）村落传统建筑基本信息建筑名称（见注释）建筑年代建筑规模（平方米）各级文物保护单位与数量认定为历史建筑的数量西岳庙明末清初1800 国家级：0处省级：0处市级：0处县级：1处第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量：0处文保单位是否为古建筑群：□是■√否市级政府认定：0处县级政府认定：1处上桥清初 48下桥清初 48上古井清初 12下古井清初 14氏祠堂清初 480大学师生曾在村居住民国2400注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以与乡土建筑名称，如徽派民居、##故居，吊脚楼，土楼、窑洞等。

如传统建筑较多，可按表格容另加附页。

全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例：60（%）村落简介村村位于潭头镇政府西北2.5公里处，依山傍水，古韵悠然，古朴建筑错落有致。

传统村落居住满意度调查1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄？【单选题】○ 30岁以下○ 30~39岁○ 40~49岁○ 50~59岁○ 60岁以上3、您的家庭人均年收入大约为？【单选题】○ 0~1999○ 2000~4999○ 5000~9999○ 10000~49999○ 50000元以上4、您的住房面积大约为？【单选题】○ 60~80平方米○ 80~100平方米○ 100~120平方米○ 120平方米以上5、您对您所居住的村落环境是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意6、您对村落的生活垃圾处理情况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意7、您对村落的污水处理情况是否满意? 【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意8、你觉得的当地的环境有没有受到污染，从而影响居民生活? 【单选题】○ 当地环境没有收到污染○ 相对以前，受到污染，但对生活影响不大○ 环境受到污染，并影响日常生活9、您对所在村落的治安状况是否满意? 【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意10、您对村落的自来水供应状况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意11、水质如何? 【单选题】○ 很好○ 好○ 一般○ 差12、您认为您所在村落的文体设施（篮球场、乒乓球室、棋牌活动室）是否齐全【单选题】○ 很齐全○ 齐全○ 较齐全○ 不齐全○ 几乎没有13、您对所在村落的医疗服务是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意14、您觉得所在村落的交通是否方便（如去医院看病、上街购物）？【单选题】○ 非常方便○ 方便○ 一般○ 不方便○ 非常不方便15、您对所在村落的学校教育状况（教育质量、教育设施、教育普及性）是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意16、如果对现村庄进行规划改造，您有什么建议和想法? 【填空题】________________________。

传统古村落调研表格案例
是古村落规划调研阶段的必备表格
一、村域环境调查
是古村落规划调研阶段的必备表格
是古村落规划调研阶段的必备表格
二、传统村落选址与格局调查
三、传统建筑调查
①三街村传统建筑的主要结构形式：
②建筑是（单体式、二合院或多院落式）：
③房屋构架形式：
④建筑布局(卧室、客厅.............)：
⑤建筑材料（石灰、砖瓦、土坯、木材、石材）：
⑥屋顶、墙面、门楼、屋檐、铺地、台阶、门窗、天花板、基础、柱
础等形式：
是古村落规划调研阶段的必备表格
四、历史环境要素调查
构成村落特征的要素如塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、
石阶铺地、码头驳岸、碑幢刻石、庭院园林、古树名木以及传统产业遗存、历史上建造的用于生产、消防、防盗、防御的特殊设施等。

古树名木登记表
是古村落规划调研阶段的必备表格
①村落中的传统民俗和文化，包括非物质文化遗产代表性项目、及其
他传统的生产生活方式、乡风民俗等内容以及其所依托的场所和建筑、用
具实物；
②了解相关知识的特殊村民（如族长、寨老、非遗传承人、老手艺人、庙会主持人，传承了传统建造技术、手工艺的工匠等；传统手工艺品、食品、器具的做法工艺等）。

③对上述要素的性质、产生与发展演变过程、与村落发展的关系、传
承现状、群众参与规模、管理与保护现状等进行调查分析形成文字性的
“村落非物质文化分析”，并以照片、录音录像、图纸等形式进行记录。

是古村落规划调研阶段的必备表格
1.调查内容：包括志书、族谱、历史舆图、碑刻题记、地契、匾联等；吟咏描述村落风。

住房城乡建设部00文化部00国家文物局00财政部00关于开展传统村落调查的通知00建村[2012]58号00各省、自治区、直辖市住房城乡建设厅（委、农委）、文化厅（局）、文物局、财政厅（局）：00为贯彻落实温家宝总理在中央文史馆成立60周年座谈会关于“古村落的保护就是工业化、城镇化过程中对于物质遗产、非物质遗产以及传统文化的保护”的讲话精神和加强保护工作的指示，摸清我国传统村落底数，加强传统村落保护和改善，住房城乡建设部、文化部、国家文物局、财政部决定开展传统村落调查。

现通知如下：00一、调查目的和意义00我国传统文化的根基在农村，传统村落保留着丰富多彩的文化遗产，是承载和体现中华民族传统文明的重要载体。

由于保护体系不完善，同时随着工业化、城镇化和农业现代化的快速发展，一些传统村落消失或遭到破坏，保护传统村落迫在眉睫。

开展传统村落调查，全面掌握我国传统村落的数量、种类、分布、价值及其生存状态，是认定传统村落保护名录的重要基础，是构建科学有效的保护体系的重要依据，是摸清并记录我国传统文化家底的重要工作。

00二、调查对象00传统村落是指村落形成较早，拥有较丰富的传统资源，具有一定历史、文化、科学、艺术、社会、经济价值，应予以保护的村落。

符合以下条件之一的村落列为调查对象：0（一）传统建筑风貌完整00历史建筑、乡土建筑、文物古迹等建筑集中连片分布或总量超过村庄建筑总量的1/3，较完整体现一定历史时期的传统风貌。

00（二）选址和格局保持传统特色00村落选址具有传统特色和地方代表性，利用自然环境条件，与维系生产生活密切相关，反映特定历史文化背景。

0 0村落格局鲜明体现有代表性的传统文化，鲜明体现有代表性的传统生产和生活方式，且村落整体格局保存良好。

0（三）非物质文化遗产活态传承00该传统村落中拥有较为丰富的非物质文化遗产资源、民族或地域特色鲜明，或拥有省级以上非物质文化遗产代表性项目，传承形式良好，至今仍以活态延续。

科学调查和中国传统村落档案制作说明一、科学调查内容与要求科学调查应包括三方面的内容：一是历史资料、传统村落选址格局及周边环境、传统建筑、历史环境要素等有形传统资源；二是村落拥有的非物质文化遗产代表项目及其他传统生产生活方式、社会关系、乡风民俗、民间技艺等无形传统资源；三是与传统村落保护发展相关的各类规划、政策和管理制度等资料。

调查的具体内容和要求如下：（一）村域环境调查1.调查内容：村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境以及文物古迹、风景名胜等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上，标示上述要素，并配以相应的照片、文字说明，形成文字性的“村域环境分析”及“村域环境分析图”图纸。

（二）传统村落选址与格局调查1.调查内容:与村落的选址、发展紧密关联的地形地貌以及山川水系、村落形状，主要街巷（道路）格局肌理、重要公共空间等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上标示上述要素，并配以能反映其特点的照片、文字说明，形成文字性的“传统村落选址与格局分析”及“传统村落选址与格局分析图”图纸。

（三）传统建筑调查1.调查内容：村落中传统建筑物（包括各级文物保护单位、历史建筑、建议历史建筑、传统风貌建筑、其他传统建筑）的位置、建成年代、面积、基本形制、建造工艺、结构形式、主要材料、装饰特点、建造相关的传统活动、历史功能、产权归属、使用状况、保存状况等。

2.调查要求：应在不小于1:2000的近期测绘地形图上标示各传统建筑物与构筑物，形成“传统建筑分布图”。

对主要传统建筑物与构筑物，每一处均应建立单独的登记表，以表格、文字、照片、图纸等形式进行记录。

对极为重要的或具有典型代表意义的优秀传统建筑物和构筑物，还应搜集现有能完整真实反映现状保存信息的测绘图纸，对不能完整真实反映现状保护信息的，应重新进行测绘。

（四）历史环境要素调查1.调查内容：反映村落历史风貌、构成村落特征的要素如塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、石阶铺地、码头驳岸、碑幢刻石、庭院园林、古树名木以及传统产业遗存、历史上建造的用于生产、消防、防盗、防御的特殊设施等。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和传承中国民居建筑文化，我们特开展此次民居建筑调查。

您的宝贵意见将有助于我们深入了解民居建筑的历史、现状和未来发展。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您所在的城市：____________________二、民居建筑认知5. 您对中国民居建筑有多少了解？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为以下哪种民居建筑最具代表性？（）徽派建筑（）川派建筑（）晋派建筑（）其他（请注明）：____________________7. 您认为中国民居建筑在以下哪些方面具有独特价值？（）建筑风格（）建筑材料（）建筑工艺（）文化内涵（）其他（请注明）：____________________三、民居建筑现状8. 您所在地区是否有传统民居建筑？（）有（）没有9. 您认为传统民居建筑在您所在地区面临哪些问题？（）拆迁改造（）过度商业化（）保护力度不足（）其他（请注明）：____________________10. 您认为政府或相关部门在保护传统民居建筑方面做得如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好11. 您认为以下哪种方式最能保护传统民居建筑？（）立法保护（）政策扶持（）公众参与（）其他（请注明）：____________________四、民居建筑传承与发展12. 您认为传统民居建筑是否应该得到传承？（）应该（）不应该（）不清楚13. 您认为以下哪种方式最能促进传统民居建筑的传承？（）教育普及（）政策扶持（）民间组织（）其他（请注明）：____________________14. 您认为在民居建筑传承与发展过程中，应重点关注哪些方面？（）建筑风格（）建筑材料（）建筑工艺（）文化内涵（）其他（请注明）：____________________五、其他建议15. 您对民居建筑保护与传承还有什么其他建议？____________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间][调查地点]。