产科DIC大出血的麻醉处理[材料浅析]

剖宫产术中大出血并弥散性血管内凝血及新生儿窒息的麻醉处理1例作者：孙小东来源：《中国当代医药》2014年第19期[摘要] 产后出血是产科常见并发症，指胎儿娩出后24 h内产妇流血量>500 ml，如不及时处理，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍或弥散性血管内凝血，继发多器官功能障碍，使产妇致死致残，正确的抢救处理意义重大。

通过对本例剖宫产术中大出血的产妇和新生儿抢救的回顾，分析引起产妇大出血和新生儿窒息的因素，提出抢救和干预措施，为临床提供借鉴。

[关键词] 剖宫产；大出血；新生儿窒息；麻醉处理[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0133-02产后出血是产科常见且严重的并发症，其发病率占分娩总数的4%～6%[1]，也是引起产妇死亡的重要因素之一，据统计，8%的产妇死亡是由于产后出血[2]。

因此了解产妇产后出血的高危因素，掌握病程发展，提前制订好抢救和干预措施，是帮助产妇安全度过危险期的关键。

本例通过对抢救过程的回顾，分析产妇出血和新生儿窒息的各种危险因素，制订合理的治疗方法，为临床提供借鉴。

1 临床资料患者，女，31岁，体重69 kg，因31+2周妊娠，阴道持续流血入院，B超示完全性前置胎盘，拟中止妊娠，行剖宫产术。

术前检查：红细胞（RBC）3.21×1012/L，血红蛋白（HGB）105 g/L，血细胞比容（HCT）30%，血小板计数（PLT）145×109/L，凝血酶原时间（PT）11.8 s，活化部分凝血酶时间（APTT）26.2 s。

入室开放静脉，监测心电图（ECG）、无损血压测量（NIBP）、动脉血氧饱和度（SpO2），备好抢救用品。

选硬膜外麻醉，麻醉效果满意，手术开始各项生命征稳定，顺利剖出一男婴，体重1.8 kg，皮肤青紫、无呼吸，HR 107/min，Apgar评分3分。

将婴儿置保温台口咽吸引，行面罩加压通气，给纳洛酮0.2 mg。

产后大出血DIC的抢救及护理[关键词] 产后大出血； dic；抢救；护理[中图分类号] r714.46+1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-11-166-01产后大出血是产科严重并发症，系产妇死亡四大原因之一，多见于子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道裂伤及出凝血机制障碍。

现将产后大出血dic抢救及护理情况介绍如下：1 临床资料患者，女，25岁，第一胎孕育41w，头先露，右枕前位，胎心136次/min，宫缩不规律，宫口开2cm已破水2h，静脉给5%gs500ml缩宫素5u引产，根据宫缩调滴数，因宫颈扩大延长，静推安定10mg，静推安定后短时间内宫口开全。

宫口开全30min后见胎头，常规消毒于3pm在会阴侧切下正常娩出一男婴。

apgar评分9分，体重3000g，胎盘完整，胎膜有缺损，阴道出血多，如水注状，立即行清宫术，刮出少许胎膜组织，宫壁形状规则，宫颈无裂伤，阴道出血约600ml，少量血块，bp:13/8kpa，p:134次/min，r:19次/min，无发紫、呼吸困难、寒战等，双肺呼吸音清。

考虑宫缩乏力产后大出血，立即肌注麦角0.2mg，宫颈注射缩宫素20u，建立静脉通道，给吸氧，按摩子宫，先后给平衡液低分子右旋糖酐，配同型血，输新鲜血400ml，5%nahco3200ml，肌注立止血1ku，速缝侧切口，仍阴道出血水注状，瞬间病人面色苍白，bp下降为12/6kpa，脉细弱132次/min，阴道流血不凝，静脉穿刺部位出血，考虑“产后羊水栓塞dic，失血性休克”，立即静滴0.9%ns100ml加肝素50mg，0.9%盐水+多巴胺200mg半小时滴完，同时地塞米松400mg静滴。

急送化验，试管内试验(+)性，血小板5.8×109/l，红细胞2.25×1012/l，血红蛋白70g/l，出血时间3.6min，凝血时间6.7min，co2cp11.7，肾功能及血清电解质均正常。

产科大出血麻醉科处理流程1.接到产科有大出血产妇通知2.值班医生立即通知二线医生，并同时准备好全身麻醉药物、血管活性药物、扩容液体（晶体、胶体、白蛋白）、止血药物、抢救药品，通知检验科迅速合血5u、血浆500ml，并做好再次合血准备3.产妇进手术室后护士立即抽血复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，并建立5条通畅的静脉通道，快速输入羟乙基淀粉、复方氯化钠，根据情况决定是否泵注血管活性药物，并给予止血药物氨甲苯酸、白眉蛇毒血凝酶，相关液体在输注完毕后立即补充，同时做好生命体征监护；麻醉医师根据需开展手术签署麻醉知情同意书，有创操作知情同意书，同时确认手术同意书、病危通知书、输血同意书是否签署；确认后开始麻醉。

4.二线医生到场（接到通知后15分钟左右），值班医生汇报产妇情况，由二线医生主持麻醉工作，值班医生记录麻醉相关文书5.血液到位（手术开始后30分钟左右），分别从2组通道输入红细胞、血浆，另外2组通道继续输入羟乙基淀粉、复方氯化钠，1组根据情况泵注血管活性药物，并在输完后迅速补充；查血结果回报，根据情况做相应处理：给予钙、止血药物、碳酸氢钠等6.手术开始后1h复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析（此时补液情况估计胶体1000ml，晶体2000ml，红悬3u，血浆400ml），听诊心肺情况；评估出血量、尿量，并根据出血情况、手术开展情况、尿量、生命体征，决定是否需要再次合血，若需要立即通知检验科合血7.手术开始后90分钟左右，复查相关检查结果回报，根据相关结果做相应处理：给予钙、止血药物、碳酸氢钠等，决定是否需要人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物、冷沉淀、血小板8.手术开始后120分钟左右，再次复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，听诊心肺情况，评估出血量、尿量，并根据结果做相应处理，决定是否需要输注：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀9.间隔60分钟复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，听诊心肺情况，评估出血量、尿量，并根据结果做相应处理，决定是否需要输注：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀。

剖宫产术中大出血的麻醉处理目的总结剖宫产手术中大出血的麻醉处理，以提高此类手术的麻醉质量，保证手术及麻醉的安全。

方法38例剖宫产手术中大出血中病种有原发性宫缩乏力、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、先兆子痫、双胎、择时出生等。

ASA分级为I~II 。

麻醉方法：选择连续硬膜外麻醉，效果确切后手术开始。

胎儿取出后静滴缩宫素20个单位。

出血量>500ml，快速输液，再用缩宫素20个单位，米索或卡孕栓舌下含服。

失血量>20%，快速输注浓红，血浆等。

如果血压，心率不稳定，适当应用血管活性药物。

继续出血发展为失血性休克,甚至到了DIC，加快输血输液，使用新鲜全血，血浆等，必要时改气管插管麻醉，同时急查相关化验检查，根据结果使用抗纤溶药物及凝血酶原复合物等。

结果38例剖宫产术中大出血的患者中，出血量最多6000ml,最少也有1000ml。

所有病例均先保守治疗，台上医生给予缩宫剂，按摩子宫，宫腔填塞，接扎子宫动脉等，麻醉医生同时积极扩容，使用止血药物等抗休克处理，其中32例子宫收缩好转，没有继续出血，血流动力学稳定，手术结束后安返病房。

1例患者回到病房后继续出血再次进手术室行子宫切除术。

另外5例子宫收缩乏力，持续出血，导致了休克，其中两例出现了DIC，马上行子宫切除术，同时给予输大量的新鲜全血和血浆，使用凝血酶原复合物，等情况好转，手术结束后回ICU 进一步治疗。

全部患者痊愈出院。

结论麻醉处理的关键是纠正患者低血容量状态，维持血流动力学平稳，防止患者向失血性休克和DIC发展。

①对可能出现大出血的患者，做好配血，输血的准备。

对因社会因素而选择择时手术的患者，要重视产前宣教，合理掌握剖宫产的指征。

②麻醉的选择：椎管内麻醉是产科最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉对子宫收缩存在客观影响，随着局麻药浓度的增加，宫缩的力量，持续时间及宫缩间隔均明显下降。

剖宫产术中出现的原因很复杂，当出现持续出血时，硬膜外麻醉追加剂量应减少，使用低浓度局麻药，尽量消除麻醉因素对子宫和血流动力学的影响。

产科羊水栓塞、产后大出血、产前子痫、DIC抢救流程一、DIC抢救规程1. 高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。

应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶2. 消耗性低凝期：血小板小于100*109/L，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。

补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充vitk13. 继发性纤溶期：3P试验阳性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20vg/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。

给予6—氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。

4. 改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒5. 去除病因，处理原发病二、子痫抢救规程1. 一般处理：平卧，侧头，置开口器，避免声、光刺激，清理呼吸道，给氧。

了解病史，记录生命体征，导尿并记尿量。

2. 开放静脉通路：①控制抽搐：冬眠一号半量、安定、鲁米那钠静脉点滴或入壶②解痉：硫酸镁5g冲击，20g维持③扩容：白蛋白、血、低右④降压：肼苯哒嗪12.5—25mg、酚妥拉明20—40mg静脉点滴3. 预防感染：首选青霉素或头孢类4. 监测血生化，纠正酸中毒及血电解质紊乱5. 产科处理：①临产：缩短第二产程，若血压控制不良，剖宫产②未临产：控制抽搐2小时后，行剖宫产术6.处理并发症：肾衰：应用利尿剂；心衰：应用强心剂；脑水肿、脑疝：应用甘露醇、速尿快速脱水并保持脑部低温；颅内出血：应用止血剂，必要时开颅三、羊水栓塞抢救规程1. 抗过敏：地塞米松20—40mg静脉滴注或氢化考地松300—400mg静脉滴注2. 解除肺动脉高压：罂粟碱30—90mg静脉入壶阿托品1—2mg 静脉入壶氨茶碱250—500mg静脉滴注3. 加压给氧4. 纠正休克：补充血容量、输血、输液，多巴胺20—80mg、阿拉明20—80mg、酚妥拉明20—40mg静脉滴注5. 抗心衰营养心肌：西地兰0.4mg静脉滴注，ATP、辅酶A、细胞色素C6. 纠正DIC：①高凝阶段：肝素50mg、潘生丁200—400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2—4万U静脉滴注②消耗性低凝期：补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原、vitk20—40mg静脉滴注③纤溶阶段：6—氨基己酸4—6g、止血芳酸100—300mg、立止血1KU、新凝灵600mg。