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附件1-2
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
（第1例）
（第2例）
（第3例）
（第4例）
（第5例）
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表一
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.本表通过报名系统填写并打印，需要申请人书写事项，用黑色钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－5页由申请人在报名系统中填写，各级中医药主管部门填写并加盖公章，第6-7页由推荐医师在报名系统中填写，并加盖公章。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人6个月内符合报名规定要求的小二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名* 性别男照片出生年月1*民族汉文化程度* 政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*工作单位*家庭地址*通讯地址*邮编* 联系电话* 户籍所在地* 身份证号码*医术实践地点* 医术实践时间201*年7月至2017年*月医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人丁2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，丁2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*», 丁2012年7月在*中医诊所跟随丁 *老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
（不超过500字）我的专长是内服方药治疗* （代码: 病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、 腹痈等引起的小儿厌食。
主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响, 3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化 验是否隐血等）。
医术专长使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。
治法：消积导滞综述 药物组成：*。
上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖,以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以活热化滞为主，上 方加*。
2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去 *,加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜 食，避免过饱等。
有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80% ;胃脂部不适、 疼痈等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服个人学习2000 年 2003年 在*学习 医术实践经历2004 年2007年在*学习2012 年 2018年 *中医诊所实践药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）备注：十名患者所患疾病必须与所报医术审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日11填表说明1 .本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加 医师资格考核时使用。
2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。
3 .表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
5 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7 .身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台 湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
8 .医术实践地点：应具体到XX 省XX 市XX 县（区）XX 乡（镇、街道）。
9 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。
10 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人 数。
11 .医术渊源：包括中医医术传承脉络、家族行医记载记录、 医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适用范围、平安性及有效性的说明等。
（初审意见）县级中医药主 管部门意见（审核意见）（复审意见）地市级中医药 主管部门意见省级中医药主 管部门意见14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书、职称证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
12中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、掌握的主要中医学术思想等医术实践经历医术渊源3推荐材料一4（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件）推二8。
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。
证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。
根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。
________为本人推荐的第__个考生。
本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。
推荐医师签名：
2019 年月日。
附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。
表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、学习简历应从小学填起。
9、如填写内容较多，可另加附页。
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附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学口家传口跟帅口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：______________日期：年月日推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师姓名性别职称民族基本专业联系电话情况身份证号码医师资格证书编俏医师执业证书编俏工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:（初审意见）县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（复审意见）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（审核意见）省级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1 — 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
中医医术确有专长人员-医师资格考核申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）D 27718 6C46 汆s填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
教师资格认定申请表（补）姓名工作单位户籍所在地申请资格种类补表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时注明证书上的姓名（用“曾用名”表示）。
附件1
海南省中医（专长）医师资格认定申请表申请人姓名：
填表时间: 年月日
海南省卫生健康委员会制
填表说明
1、本表仅限以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员参加医师资格考核合格，申请授予中医（专长）医师资格人员填写。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
4、本表上交一式两份，确认后一份由申请人自行保管，一份由省卫生健康委存档。
基本情况
申请人保证书
审核意见。
