医疗机构依法执业自查报告xx

医疗机构依法执业自查报告忙碌而又充实的工作在时间的催促下告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，不妨坐下来好好写写自查报告吧。

大家知道自查报告的格式吗？以下是小编整理的医疗机构依法执业自查报告范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗机构依法执业自查报告篇120xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

一、行动概况自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。

同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报；20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

二、监督情况三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

三、行政处罚情况三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。

2023医疗机构依法执业自查报告（通用3篇）医疗机构依法执业自查报告1为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。

现将我县工作开展情况汇报如下：一、我县现状我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。

从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。

辖区内有医疗废物集中处Z单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处Z，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处Z。

7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

二、主要工作开展情况（一）提高认识，落实监管职责我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

（二）强化监管，规范执业行为在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。

医疗机构依法执业自查报告医疗机构依法执业自查报告「篇一」根据20xx年12月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则》的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高。

现将自查情况汇报如下：一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗服务的安全性和有效性。

医务科深入科室，现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况。

二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医疗质量管理委员会”，委员会制订医疗质量管理与控制方案，医务科每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进行病历内涵的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发“督导反馈”，要求及时整改。

督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识。

三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统一收集、核查医疗安全事件，制订了防范预案和处理程序，对全体员工进行了培训和教育。

建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，制订了“危急值”报告制度和处置流程，制订了手术患者术前制度，制订了手术安全核查与风险评估制度等。

四、加强重点科室的管理。

现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。

五、自查中存在问题：1、个别人员对核心制度掌握不到位；2、医技科室抢救设备、药品准备不充足；3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；4、我院未实施临床路径。

关于医疗机构依法执业自查报告为了进一步加强医疗机构的管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规和卫生行政部门的要求，本医疗机构对依法执业情况进行了全面的自查。

现将自查情况报告如下：一、医疗机构基本情况本医疗机构名称为_____，位于_____，是一家_____（医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等）。

医疗机构许可证编号为_____，有效期限自_____至_____。

本医疗机构开设了_____（科室设置）等科室，拥有_____（医务人员数量）名医务人员，其中包括_____（职称分布）等。

二、依法执业自查情况（一）医疗机构资质管理1、本医疗机构严格按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规的要求，取得了有效的《医疗机构执业许可证》，并按照许可证规定的诊疗科目和服务范围开展医疗服务活动，未发现超范围执业的情况。

2、医疗机构按时进行了许可证的校验和变更登记，确保许可证信息的准确性和有效性。

（二）医务人员资质管理1、本医疗机构对医务人员的资质进行了严格审查，所有医务人员均依法取得了相应的执业资格证书，并按照注册的执业地点、执业类别和执业范围从事医疗工作，未发现无证执业或超范围执业的情况。

2、定期组织医务人员参加继续教育培训，不断提高医务人员的业务水平和法律意识。

（三）医疗技术临床应用管理1、本医疗机构严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行分类管理。

对于限制类医疗技术，按照规定进行了备案，并在备案范围内开展相关技术的临床应用。

2、建立了医疗技术临床应用评估制度，对新技术、新项目进行了充分的论证和评估，确保医疗技术的安全、有效。

（四）医疗质量管理1、建立了完善的医疗质量管理体系，制定了医疗质量管理制度和医疗质量控制标准，定期对医疗质量进行监测和评估。

2、加强了病历书写和管理，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，确保病历的真实性、完整性和准确性。

3、规范了医疗服务流程，加强了医患沟通，提高了患者的满意度。

医疗机构依法执业自查报告医疗机构依法执业自查报告（通用10篇）医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。

我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。

医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等，共同构成了我国的医疗机构。

医疗机构依法执业自查报告篇1认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查整改，情况汇报如下：一、医疗质量、安全管理基本情况(一)健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。

设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗(如介入性诊疗操作的流程)，严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。

(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。

(四)在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

(五)根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

二、切实加强护理安全质量教育(一)树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。

(二)明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。

(三)加强护理“三基”的学习考核。

提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。

(四)严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。

(五)加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。

医疗机构依法执业自查报告范文医疗机构依法执业自查报告自查机构：XXX医院执业范围：综合医疗服务报告日期：XXXX年XX月XX日一、自查目的和依据医疗机构依法执业自查是为了检查和评估机构的运营情况，确保医疗行为符合法律法规，并不断提升医院服务质量，促进医疗机构的可持续发展。

根据《中华人民共和国医疗机构条例》和《医疗机构质量管理规范》，本机构按规定进行了自查，并生成本报告。

二、自查内容和方法1. 医疗行为合规性检查：(1) 核对医疗行为是否符合法律法规要求；(2) 排查并整改存在的违规行为；(3) 检查医师执业证书等医疗从业人员的相关证件是否合法有效。

2. 医疗质量管理规范性检查：(1) 建立和完善医疗质量管理制度、规章制度和操作规程；(2) 检查医疗过程、记录、报告、不良事件等是否符合标准；(3) 定期检查医疗设施设备的维护和保养状况。

3. 患者权益保障检查：(1) 着力提升患者就医体验，优化医疗服务流程；(2) 确保患者知情同意、隐私保护等合法权益；(3) 加强对患者投诉处理的回应和整改措施。

4. 医疗费用合理性检查：(1) 审查医疗费用的收取、报销是否合法合规；(2) 清理、整改任何不合理的价格行为；(3) 加强费用明细的公示和解释。

三、自查结果和改进措施1. 医疗行为合规性检查：通过自查，我们发现医疗行为整体上符合法律法规要求。

但还存在个别医师执业证书到期，已采取措施进行证件更新。

同时，我们加强了医师教育培训，确保医师的专业知识和技术符合相关要求。

2. 医疗质量管理规范性检查：我们建立和完善了一系列医疗质量管理制度、规章制度和操作规程，并加强了对医疗过程的监督和指导。

针对医疗记录和报告出现的问题，我们进行了培训，确保记录和报告的准确性和及时性。

此外，我们对医疗设施设备的维护和保养进行了全面检查，确保其正常运行。

3. 患者权益保障检查：为了提升患者就医体验，我们优化了医疗服务流程，加强了对患者需求的反馈和解决。

医疗机构依法执业自查报告尊敬的监管部门：我单位是一家在XX地区注册的医疗机构，依法执业多年，致力于为患者提供优质的医疗服务。

为了加强自身管理，提升服务质量，促进医疗事业的健康发展，我单位进行了一次依法执业的自查并向贵部门呈报自查报告，具体情况如下：一、医疗机构及基本情况我单位是一家综合性医疗机构，拥有XX名医生和XX名护士，提供综合医疗服务，包括门诊、急诊、住院、手术等。

我们的医院设备齐全，并采用了现代化的医疗技术和管理理念，致力于为患者提供安全、有效和全面的医疗服务。

二、依法执业自查情况1. 医疗许可证我单位的医疗许可证有效期至XXXX年XX月XX日，并按照要求进行了备案和年度审查。

2. 医疗人员资质我单位所有医生和护士均具备相应的执业资质证书，并按照规定进行了定期的继续教育和培训。

3. 医疗设施和设备我单位的医疗设施和设备齐全，能够满足各类医疗需求。

我们对设施和设备进行定期检修和维护，确保其安全可靠。

4. 医疗质量管理我单位建立了完善的医疗质量管理体系，制定了相关制度和流程，并通过内部审核和外部评审确保其有效实施。

我们注重医疗过程的质量控制和风险管理，积极开展医疗事故的报告、分析和处理。

5. 医疗费用我单位遵循医保政策和收费标准，对患者进行公平、合理的收费，并及时提供费用明细和发票。

6. 医疗纠纷处理我单位建立了医疗纠纷处理机制，对患者的意见和投诉进行及时处理，并通过和解、调解等方式化解分歧，维护医患关系的稳定。

7. 医疗信息管理我单位对医疗信息进行保密，并按照相关规定进行存储和管理，确保其安全和完整性。

三、存在的问题和改进措施在本次自查过程中，我们发现了一些问题，并已经采取了相应的措施进行改进。

1. 医疗质量管理我们意识到医疗质量管理存在一些不足之处，主要表现在医疗流程、医疗记录、手术安全等方面。

为了解决这些问题，我们将进一步完善医疗质量管理制度，加强医疗流程的规范化，提高医疗记录的准确性和完整性，并加强手术室的管理和监督。

医疗机构依法执业专项监督检查自查报告一、自查目的为确保医疗机构依法执业，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据上级卫生健康主管部门的要求，我院组织开展了依法执业专项监督检查自查工作。

二、自查内容本次自查主要包括以下内容：1. 执业许可证情况：检查医疗机构是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，并核实许可范围与实际开展诊疗活动是否一致。

2. 人员资格：检查医师、护士等卫生技术人员是否具备相应的执业资格和职称，并核实其执业注册信息是否与在岗人员一致。

3. 诊疗科目：检查医疗机构是否按照核准的诊疗科目开展诊疗活动，是否存在超范围开展诊疗行为。

4. 医疗器械与药品：检查医疗机构是否按规定配置和使用医疗器械，是否从正规渠道采购药品，是否存在使用无合格证明文件或过期药品的行为。

5. 医疗质量管理：检查医疗机构是否建立并执行医疗质量管理相关制度，如患者知情同意、手术安全核查等，以确保医疗质量和安全。

6. 行政处罚：检查医疗机构是否存在因违法违规行为而受到行政处罚的情况。

三、自查结果经过自查，我们发现存在以下问题：1. 某些医师和护士的执业资格和职称不齐全或已过期。

2. 某些医疗机构的诊疗科目与实际开展诊疗活动不一致。

3. 某些医疗机构存在使用无合格证明文件或过期药品的行为。

4. 某些医疗机构未严格执行医疗质量管理相关制度。

针对以上问题，我们已经采取了以下措施进行整改：1. 对于执业资格和职称不齐全或已过期的医务人员，我们将组织他们进行培训和考核，确保其具备相应的执业资格和职称。

2. 对于诊疗科目与实际开展诊疗活动不一致的医疗机构，我们将要求其立即整改，并严格按照核准的诊疗科目开展诊疗活动。

3. 对于存在使用无合格证明文件或过期药品的医疗机构，我们将加强对其药品采购和使用管理的监管，确保其合规合法。

4. 对于未严格执行医疗质量管理相关制度的医疗机构，我们将组织相关人员对其进行医疗质量管理培训，提高其医疗质量和安全意识。

医疗机构依法执业自查报告自查部门：医疗机构管理部自查人员：XXX自查时间：XXXX年X月X日一、自查背景二、自查内容1.临床用药合理性自查本次自查主要针对医院内临床各科室的用药合理性进行检查，重点查看是否存在不合理用药、重复用药、滥用抗生素等情况。

2.医疗器械设备管理自查通过对医院内各科室医疗器械设备的检查，了解设备情况、维修保养情况、使用规范情况等，确保医疗器械设备的完好性和安全性。

3.住院环境卫生自查对医院内住院楼层、病房、洗手间等环境卫生进行细致检查，包括垃圾处理、生活污水处理、清洁消毒等情况，确保住院环境卫生符合要求。

4.医疗废物管理自查通过对医院内医疗废物的分类、收集、处置情况进行检查，保障医疗废物管理的符合标准，防止医疗废物污染环境，影响公共卫生安全。

5.医疗纠纷处理自查检查医院内医疗纠纷处理机制是否健全，是否及时处理医疗纠纷事件，提高医患双方的满意度和医患信任度。

三、自查结果1.临床用药合理性自查自查结果显示，我院在临床用药合理性方面存在一定问题。

部分科室存在滥用抗生素的情况，一些医生在开具处方时忽视了患者具体情况和病原学检测结果。

因此，我院将开展抗生素合理使用培训，提高医护人员对抗生素使用的规范性和科学性。

2.医疗器械设备管理自查医疗器械设备管理自查结果良好，设备齐全，使用规范，保养维修到位。

但仍需加强对一些高端设备的熟练使用培训，提高医护人员对设备的操作熟练度。

3.住院环境卫生自查自查结果显示，住院环境卫生整体良好。

但存在一些小问题，如有的病房地面清洁不彻底，生活污水处理不规范等。

为了提高住院环境卫生，将加强对环境清洁、消毒等方面的培训和监管。

4.医疗废物管理自查医疗废物管理自查结果显示，医院对医疗废物的分类、收集和处置做得较好。

但仍需进一步完善废物分类系统，加强对废物处理人员的培训和管理，确保废物处置符合规定。

5.医疗纠纷处理自查医疗纠纷处理自查结果显示，我院医疗纠纷处理机制完善，能够及时妥善地处理医疗纠纷事件。

关于医疗机构依法执业自查报告作为一家医疗机构，我们深知依法执业对于保障患者权益、提升医疗服务质量以及维护医疗行业秩序的重要性。

为了确保我们的各项工作都符合法律法规的要求，我们定期进行全面而深入的自查工作。

下面就将我们此次的自查情况向大家做一个详细的汇报。

一、医疗机构基本情况我们医疗机构成立于具体时间，位于详细地址。

目前拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室等。

我们的医护人员总数为具体人数，其中医生人数，护士人数。

医疗设备方面，我们配备了列举主要设备等先进的诊疗设备，以满足患者的医疗需求。

二、依法执业自查情况1、医疗机构资质我们医疗机构持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，并按照许可的诊疗科目开展医疗服务。

许可证定期进行校验，确保其有效性。

同时，我们也对医疗机构的名称、地址、法定代表人等信息进行了严格的管理，确保与许可证上的信息一致。

2、医务人员资质我们对医务人员的资质进行了严格的审查。

所有医生均持有有效的医师资格证书和医师执业证书，并按照注册的执业范围开展诊疗活动。

护士也均持有有效的护士执业证书，并在规定的岗位上工作。

我们定期对医务人员的资质进行更新和维护，确保其始终符合法律法规的要求。

3、医疗技术管理在医疗技术管理方面，我们严格按照国家相关规定，对新技术、新项目进行了严格的准入和评估。

对于限制类医疗技术，我们按照规定进行了备案，并对开展此类技术的医务人员进行了专门的培训和考核。

在日常工作中，我们也加强了对医疗技术的质量控制和安全管理，确保患者的安全和疗效。

4、医疗服务收费我们严格执行国家和地方的医疗服务价格政策，对收费项目和标准进行了公示。

在收费过程中，我们做到了合理收费、透明收费，杜绝了乱收费、多收费等现象的发生。

同时，我们也加强了对医疗费用的自查和监管，确保每一笔费用都有明确的依据和记录。

5、医疗广告管理我们严格遵守国家有关医疗广告的法律法规，未发布任何虚假、违法的医疗广告。

对于需要发布的医疗广告，我们按照规定进行了审批和备案，确保广告内容真实、准确、合法。