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肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。
肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。
但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。
许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。
一、全麻期间肌松监测的意义(1)决定最佳的气管内导管插管时机。
(2)维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。
(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物，可节省肌松药量。
(5)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。
(6)指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。
(7)对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0.2-0.3ms，单相正弦波，电池使用时间长。
理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。
输出电压300-400V，当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时，输出电流25-50mA，最大电流60-80mA。
但末梢较冷时．皮肤阻抗增大(＞2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。
对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。
此方法系客观指标，主观评价的方法。
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
1 •概述现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中［1］。
由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要［2］。
肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。
肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。
除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。
使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机； 2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行； 3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间；4.避免琥珀胆碱用量过多引起的□相阻滞； 5.节约肌松药用量；6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量；7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。
2 •肌松监测基本原理生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。
单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。
如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。
临床上用大于阈值20 %至25 %的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。
超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。
因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。
所以要尽可能使用超强刺激。
给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。
3 •神经电刺激模式及其作用3.1 单刺激：Sin gle-Twitch Stimulatio n, SS单刺激模式使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。
其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。
图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0.1到1.0Hz ）的电刺激模式及肌力反应情况。
值得注意的是，除了时间因素，两者的肌力反应强度无差异。
3.2 四个成串刺激：Train-of-Four Stimulation, TOF又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式［3］。
其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz ）,通常每10 - 12秒重复一次。
四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。
观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。
第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到TOF比率（T4/T1 ）,可反应衰减的大小。
神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1.0 ;非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1<1.0 ，随着阻滞程度的增强，比值逐渐变小直至为0。
阻滞进一步加深，由T4到T1依次消失。
而非去极化肌松剂作用消退时，T1到T4按顺序出现。
去极化阻滞不引起衰减，T4/T1为0.9 — 1.0。
但若持续使用去极化肌松剂，其阻滞性质由I相转变为H相时，该值逐渐变小。
如T4/T1V0.70 ，提示可能发生□相阻滞；（T4/T1 ）<0.50时,提示已发生□相阻滞。
图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用四个成串刺激时电刺激模式和肌力反应情况。
3.3 强直刺激：Tetanic Stimulation, TS强直刺激由快速发放的电刺激（30, 50或100Hz ）形成，临床实践中最常用的模式是持续5秒的50 Hz电刺激。
神经肌肉传递功能正常和去极化阻滞时，肌肉对持续5秒的50 Hz强直刺激可以保持不变。
而非去极化阻滞和使用琥珀胆碱后的□相阻滞时，肌力反应出现衰减现象。
3.4 强直刺激后单刺激计数：Post-Teta nic Cou nt Stimulatio n, PTC当非去极化阻滞较深，以致对四个成串刺激和单刺激均无肌颤搐反应时使用此模式。
其组成是：给予持续5秒的50Hz强直刺激，间隔3秒后改为1Hz的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数。
该模式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用。
3.5 双短强直刺激：Double Burst Stimulation, DBS双短强直刺激由两串间距750ms的50Hz强直刺激组成，每串强直刺激有3或4个波宽为0.2ms 的矩形波。
其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。
临床多使用含3个刺激脉冲的DBS （DBS3,3）。
3.6 磁力刺激：Magnetic Stimulation磁力刺激法是将一圆形的磁力刺激线圈（外直径14cm）通过一特制的支架沿受刺激神经的正切向放置，距离皮肤约2-3cm。
在磁力刺激线圈的中心，可产生 1.5Tesla的电场。
将磁力刺激器的电磁输出调至引起肌肉最大颤搐反应再增加10%的强度，以确保神经肌肉各单元完全去极化。
磁力刺激每4-10秒刺激一次，其只能引起神经产生冲动，而不能使神经所支配的肌肉出现收缩；随着神经肌肉接头功能的恢复，肌肉收缩的幅度逐渐增大⑷。
4.肌松诱发反应的记录记录方法主要有三种：诱发机械反应测量（机械肌动图），诱发电反应测量（肌电图）和肌肉反应的加速度测量（加速度肌动图）。
诱发电位和机械反应代表不同的生理事件。
诱发肌电图记录的是一个或多个肌肉的电活动变化，而诱发机械肌动图记录的是与兴奋收缩偶联和肌肉收缩相关联的所有改变。
因此用这些方法获得的结果可能不一样。
尽管诱发肌电反应通常与诱发机械反应良好相关，然而有时也会出现明显的差别。
尤其是对司可林的反应和非去极阻滞恢复期间的TOF比值测量。
迄今为止，只有个别研究［5］探究了神经肌肉功能充分恢复临床标准与诱发肌电图反应的相关性。
通过同步测量诱发电位和机械反应的方法比较阿曲库铵阻滞临床恢复过程与TOF比值之间的关系。
这两种类型的诱发反应与临床恢复表现之间的关系非常相似。
故还需更多研究来确定诱发肌电反应与手术肌松临床标准和神经肌肉阻滞完全恢复之间的相关性。
加速度肌动图是手术室和ICU中分析神经肌肉功能的简单方法，要求监测肌肉能自由活动。
在非去极化神经肌肉阻滞期间，加速度肌动图测得的TOF比值与肌张力-位移换能器或肌电图测得的TOF比值之间有良好的相关。
同时，加速度肌动图的准确性基本可以与机械力学测量方法相媲美［6,7］。
5 •肌松监测的临床意义为顺利进行气管内插管或保证全麻患者在术中绝对安静，常给予足量的非去极化肌松药，使外周肌的神经肌肉接头发生深度阻滞。
临床监测最常使用的TOF模式，因其获得数据直观、简单、快捷，在肌松起效阶段结果可靠，但其无法对深度阻滞状态进行评估，且对残余肌松作用进行主观评估时，假阴性率较高。
PTC主要用于使用非去极化肌松药后对SS或TOF刺激无反应时对神经肌肉阻滞程度的评估［8,9］。
强直刺激后肌颤搐反应（PTT ）是非去极化肌松药在接头前区域产生神经肌肉阻滞的敏感指标，而TOF的T1受接头后作用的影响。
吸入麻醉药延长非去极化肌松药产生神经肌肉阻滞有效间期的部位主要在接头后膜，故进行PTC监测时会发现PTT第一次出现的时间未受影响，但TOF的T1显现时间明显延长，七氟醚和安氟醚最明显，异氟醚次之，氟烷和神经安定麻醉几乎无差异，可能与氟烷麻醉时骨骼肌血流量的增加程度比其它吸入麻醉药小有关［10］。
为防止病人手术期间突然出现随意运动，外周肌神经肌肉阻滞强度需达到PTC=O。
由于TS可影响去极化神经肌肉阻滞的恢复过程，故使用去极化肌松药后不能使用P TC 进行监测［11］。
DBS为临床麻醉工作提供了一种凭主观感觉（主要是触觉和目测）就能正确有效地判断衰减的方法，以便在无肌颤搐反应记录设备时，仅使用神经刺激器就能对肌松残余作用做出合理可信的判断。
根据目前的文献资料可以认为DBS能在更广的麻醉范围内监测到衰减，故适用于肌松恢复期对衰减程度的判断［12］。
Fruergaard K 等［13］的9例病人在术毕神经肌肉功能自然恢复期间，实测TOFr。
在12秒交替进行TOF和DBS时，28名观察者不知晓TOFr的测定结果，凭目测和触感判定DBS反应衰减消失时分别相当于实测TOFr为0.69 ±）.09 和0.74 ±）.08 ;目测或触感判定DBS反应衰减消失到实测TOFr> 0.75 的时间分别为7.9 ±5.0min 和5.2 ±2.4min ，显示触感评估比目测更准确。
6 •肌松监测的影响因素6.1人-机连接界面的影响肌松监测仪设有刺激电流输出与信息输入环路，此环路中影响肌松监测的常见因素有：①粘贴电极处的皮肤未处理干净，阻抗增加对照值校准困难；②电极表面导电膏过多，电极间形成短路，对照值校准失真或无法校准；③刺激电极未放在神经干走向的皮肤上，或两个刺激电极间距超过2厘米，即使刺激电流超过70mA仍未获得对照值，使校准失败；④肌电图型肌松监测仪，参考电极与测拾电极间距离<2厘米，监测过程容易出现伪差；⑤长时间连续监测，导电膏性能降低，刺激电流与肌电信息衰减增加，监测数据失真或术毕不能恢复至对照值［14］o6.2对照值校准时机的影响中枢神经系统状态及静脉、吸入麻醉药均可影响神经-肌肉传递功能。
即使全麻诱导时不使用肌松药，诱导后TOF的T1下降20 %〜40 % ［15］。
若对照值校准时机选在全麻诱导前、清醒状态下，所需刺激电流小，术中维持既定肌松程度所需肌松药因此而减少，术毕无肌松残余作用，但因全麻药或意识状态的影响，常使肌颤搐反应不能恢复至对照值。
若在全麻诱导及意识消失后、静注肌松药前进行校准，要将已经下降的肌颤搐反应提高至100 %所需刺激电流增大，降低术毕肌颤搐不能恢复至对照值的发生率。
故对照值校准时机宜选在全麻诱导后，静注肌松药前。
6.3中心体温与受检部位温度的影响Heier T［16］在排除麻醉药对神经-肌肉传递功能的影响后，界定当T1低于对照值的98 %时即认为中心体温或局部温度使其下降，证实T1下降幅度与中心体温、被检部位温度降低呈线性相关；并将肌颤搐反应高度与中心体温、拇内收肌及鱼际皮肤温度之间的变化用线性回归表示，依此推测肌颤搐为100 %时所对应的温度即为引起T1下降的温度阈值。
