危重病人风险评估表--实用.doc

表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。

2. 此表格分别在术前24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写
3 次，对患者进行2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。

3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。

4. 术者在术前24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手
术类别三项内容，同时计算患者术前NISS 分级。

5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实
际持续时间，同时计算术后NISS 分级。

6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。

7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深
层组织、器官及腔隙的概念。

科别：_______ 患者姓名： __________ 号：_______ 住院号：______________ 拟实施手术名称：____________________________________________________________。

急诊危重病人转运前评估量表
姓名：性别：年龄：诊断：
以下项目发生项以“√”表示，无发生项取最高分。

1：生命体征：T: P: R: BP: mmHg
稳定状态5 药物维持稳定状态3 高危状态1
2：神智
清5，昏睡或谵妄3 昏迷1
3：瞳孔
正常5 对光反射存在或不等大或针尖样3 散大或对光反射消失1
4：静脉通道
无静脉通道5 头皮针或浅静脉通道1-2条 3 深静脉通道或静脉通道大于3条 1
5：各种管道（脑室引流管，胃管，氧管，尿管，胸腔引流管，气管插管等）无5 分1-3条管道3分3条以上1 分
6：气道支持：
无气道支持措施5 鼻氧管或面罩给氧或气管切开导管给氧3 气管切开呼吸机辅助通气1
7：出血部位
固定5 普通止血包扎3 止血加压包扎或止血带止血1
8：卧位
自由体位5，平卧头侧位或半卧位3 端坐，平卧头后仰位或头低足高位1
9：头部，脊柱，肢体保护：
自主体位5 绝对卧床或限制活动3 脊柱板或颈托1
10：移动患者的方式
指导协助下挪动5 需要2人或2人以上搬动3，需要3人以上平轴搬动1
11：患者安全防护
只上床栏5 上床栏和四肢绑扎3 上床栏和全身绑扎1
12：呼吸机
正常5 1项指标异常3 2项指标以上异常 1
13：监护仪
正常5 1项指标异常3 2项指标以上异常 1
评估人总得分
具体评估见下页。

备注：转运前10min完成，满分65分。

危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。

2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。

3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。

4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。

5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。

6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。

7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。

8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。

9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。

10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。

2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。

3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。

危重病人的发现和评价资料一、患者背景信息：-患者姓名：-年龄：-性别：-入院时间：-病史：-既往疾病：二、患者主诉和症状：-主诉：-症状：-疼痛程度：-是否伴有其他不适症状：三、生命体征评价：-血压：-心率：-呼吸频率：-体温：-血氧饱和度：-瞳孔是否等大和对光反应情况：四、身体系统评估：-呼吸系统：-呼吸音：-咳嗽情况：-痰液性质：-心血管系统：-心音：-心律：-杂音：-消化系统：-腹部触诊：-肠鸣音：-腹痛情况：-神经系统：-神志状态：-运动协调情况：-神经系统缺损表现：-泌尿系统：-尿量和颜色：-是否有尿潴留现象：-皮肤：-颜色：-温度：-湿度：五、实验室检查结果：-血液检查：-尿液检查：-X光片或CT扫描：-心电图：-其他特殊检查：六、治疗措施和药物使用情况：-治疗措施：-输液种类和速度：-饮食情况：-药物使用情况：-有无使用呼吸机或其他辅助呼吸设备：七、护理措施和观察特殊注意事项：-制定护理计划：-特殊注意事项：-监测指标：-病情观察内容：-护理措施和相关教育：以上是一份关于危重病人的发现和评价资料的样本，医护人员在实际操作时需要根据病患的具体情况和病情变化进行相应的记录和评估。

这份资料可以帮助医疗团队更好地了解患者的病情，并制定出合理的治疗计划和护理措施，以期最大程度地提高患者的治疗效果和生存率。

危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。

2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。

初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。

3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。

4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。

如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。

同时为举证倒置提供了重要依据。

一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。

（3）专业技术、护理操作不熟练。

二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。