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脑结核球继发急性粟粒性肺结核和结核性脑膜脑炎一例

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［ ２ ］ 安得仲．神经系统感染性疾病诊断与治疗． １版． 北京： 人民卫 生出版社， ２ ０ ０ ５ ： ３ ８ ７ ３ ９ ８ ． （ 收稿日期： ２ ０ １ ０ ０ ３ ０ ８ ）
（ 本文编辑： 黄建荣）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
·消息·
第六届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议征文通知
由中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组主办的第六届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议将于 ２ ０ １ １年 ３月 ２ ４－ ２ ７日在西安举行， 届时将邀请国内外享有盛名的肝病、 感染病和血液净化学等领域知名专家学者到会， 全面介绍国内外 肝衰竭与人工肝领域的最新研究成果和难点问题。欢迎全国从事本领域的科研工作者踊跃投稿和参会。现将会议征文注意 事项通知如下： 征文要求： （ １ ） ５ ０ ０字以内的中英文摘要各一份， 以ｗ ｏ ｒ ｄ 文档格式输入， 小四号字、 宋体、 Ａ ４纸规格。论文必须按照所要求的格式， 并通过电子邮件提交。 （ ２ ） 论文请写明单位、 作者姓名及作者联系方式。 （ ３ ） 已在全国学术会议交流或已在刊物上公开发表的论文不再受理。 （ ４ ） 会议采用的论文将收集在会议论文集中， 并推荐在《 中华临床感染病杂志》 等杂志上优先发表。 （ ５ ） 与会者将授予全国继续教育Ⅰ类学分。 （ ６ ） 截稿日期： ２ ０ １ １年 ２月 ２ ８日 ｍ ａ ｉ ｌ ： Ａ Ｌ Ｓ Ｓ ｍ ｅ ｅ ｔ ｉ ｎ ｇ ＠１ ２ ６ ． ｃ ｏ ｍ ， 电话： ０ ５ ７ １－ ８ ７ ２ ３ ６ ５ ９ ０ ， 传真： ０ ５ ７ １－ ８ ７ ２ ３ ６ ５ ９ １ ， 联系人： 金建华、 杨芊。 论文请发送至 Ｅ 第六届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议秘书组 二一年十月
【 关键词】 结核瘤， 颅内； 急性粟粒性肺结核； 结核性 脑膜脑炎 Ａｃ ａ ｓ ｅｗ ｉ ｔ ｈａ ｃ ｕ ｔ ｅｍｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙｔ ｕ ｂ ｅ ｒ ｃ ｕ ｌ ｏ ｓ ｉ ｓａ ｎ ｄｔ ｕ ｂ ｅ ｒ ｃ ｕ ｌ ｏ ｕ ｓ ｍｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ｏ ｅ ｎ ｃ ｅ ｐ ｈ ａ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ａ ｒ ｙｔ ｏｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌｔ ｕ ｂ ｅ ｒ ｃ ｕ ｌ ｏ ｍａ Ｐ Ａ ＮＣ ｈ ｅ ｎ ｗ ｅ ｉ ， Ｊ Ｉ ＮＬ ｉ ｎ ｇ ｘ ｉ ａ ｎ ｇ ， Ｃ Ｈ Ｅ ＮＹ ｏ ｎ ｇ ｐ ｉ ｎ ｇ ， Ｚ Ｈ Ｕ Ｇ ＥＬ ｕ ， Ｌ Ｉ ＮＷ ｅ ｉ ． 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｔ ｕ ｂ ｅ ｒ ｃ ｕ ｌ ｏ ｍ ａ ，ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｒ ａ ｎ ｉ ａ ｌ ； Ａ ｃ ｕ ｔ ｅｍ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙ ； Ｔ ｕ ｂ ｅ ｒ ｃ ｕ ｌ ｏ ｕ ｓ ｍ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ｏ ｅ ｎ ｃ ｅ ｐ ｈ ａ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ｔ ｕ ｂ ｅ ｒ ｃ ｕ ｌ ｏ ｓ ｉ ｓ 【 Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ’ ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓ ｓ 】 Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， ｔ ｈ ｅＳ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄＡ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌｏ ｆＷ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｗ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ３ ２ ５ ０ ２ ７ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ：ｐ ａ ｎ ｃ ｈ ｅ ｎ ｗ ｅ ｉ １ ０ ６ ＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ
肼、 利福平、 吡嗪酰胺、 乙胺丁醇四联抗结核治疗， 并 早期使用糖皮质激素， 疗效佳， 病情明显好转， 影像学 复查提示脑部炎性病灶及脑结核球明显缩小吸收。
０ １ ０年 １ ０月第 ３卷第 ５期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ０ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ， Ｎ ｏ ． ５ 中华临床感染病杂志 ２
确， 予“ 异烟肼、 利福平、 吡嗪酰胺、 乙胺丁醇” 抗结 核治疗， 甘露醇降颅内压力， 糖皮质激素 （ 甲泼尼 松） 控制毒血症状以及预防粘连等治疗后患者体温 恢复正常， 头痛缓解， 右下肢乏力症状改善， 病情稳 定后出院。出院后患者规则服用抗结核药物， 糖皮 质激素逐渐减量， 共使用 ６周， 门诊随访。治疗过程 中无明显不良反应。抗结核治疗 ７个月后复查肺部 Ｃ Ｔ示结核灶吸收， 头颅 Ｍ Ｒ Ｉ 提示脑部炎性病灶及 脑结核瘤明显吸收（ 图 ７～ ８ ） ， 嘱患者继续抗结核治 疗及随访。 讨论 脑结核球是中枢神经系统感染结核分枝 杆菌后形成的一种肉芽肿样病变， 形成途径一般可 分为两种： 一是结核性脑膜炎产生的渗出物导致脑 实质浅层发生脑炎改变， 严重者在脑实质内可有结 核球的形成； 二是结核感染初的血行播散期， 结核分 枝杆菌进入颅内在脑实质形成结核球， 可单发或多 发， 颅内任何部位都可发生， 其内可藏匿具有活力的 结核分枝杆菌， 且此种情况下， 当机体免疫力低下时 结核球内病原继续增殖， 一旦液化破溃入蛛网膜下 腔以及脑部或脊髓血管， 即可发生结核性脑膜炎以
６ 外观呈无色浑浊， 白细胞 ５ ６ ０ × ｌ ０ ／ Ｌ ， 淋巴细胞 ０ ９ ２ ，
该例患者无结核感染灶依据， 且急性粟粒性肺 结核和结核性脑膜脑炎为急性起病， 脑结核球的形 成更符合第二种情况。由此推断， 本例患者为 １例 继发于肺外结核感染病灶的多部位重症结核， 本次 发病的结核菌来源首先考虑脑结核球， 因其流产后 机体免疫力低下， 引起急性血行播散型肺结核及结 核性脑膜脑炎。 该疾病主要通过药物治疗， 药物治疗无效或有不 能控制的颅内高压以及术前不能定性者可采用手术 治疗。治疗一般遵循早期、 联合、 适量、 规律和全程的
１ ２ ］ 原则， 总疗程至少为 １年［ 。本例强化期采用异烟
２ ３ ０ｍ ｇ ／ Ｌ ） 。 糖、 氯化物含量稍降低， 蛋白质含量增高（ 腹部 Ｃ Ｔ和脊柱 Ｘ线等检查未见结核灶， “ 结核性脑 膜脑炎、 急性粟粒型肺结核、 多发脑结核球” 诊断明
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２ ３ ９ ７ ． ２ ０ １ ０ ． ０ ４ ． ０ １ ８ 作者单位： ３ ２ ５ ０ ２ ７温州医学院附属第二医院感染内科（ 潘陈为、 金玲湘、 诸 葛 璐、 林 巍） ； 温州医学院附属第一医院感染内科 （ 陈永平） Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｐ ａ ｎ ｃ ｈ ｅ ｎ ｗ ｅ ｉ １ ０ ６ ＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ 通信作者： 潘陈为，
·３ ０ ８ ·
０ １ ０年 １ ０月第 ３卷第 ５期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ０ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ， Ｎ ｏ ． ５ 中华临床感染病杂志 ２
·病例报告·
脑结核球继发急性粟粒性肺结核 和结核性脑膜脑炎一例
潘陈为 金玲湘 陈永平 诸葛璐 林巍
·３ ０ ９ ·
图１ 治疗前患者胸部 Ｃ Ｔ示两肺粟粒性肺结核 图 ２ 治疗前患者头颅 Ｃ Ｔ示右顶叶大片低密度灶 图 ３～ ５ 治疗前头颅 Ｍ Ｒ Ｉ 示脑内炎性改变及多发脑结核球 图 ６ 治疗后头颅 Ｍ Ｒ Ｉ 示脑部炎性病灶及脑结核球明显缩小吸收
参 考 文 献
［ １ ］ 谢惠安．现代结核病学． １版．北京： 人民卫生出版社， ２ ０ ０ ０ ： ２ ８ ３ ２ ９ ６ ．
１ ２ ］ 及结核分枝杆菌血行播散 ［ 。
患者女， ２ ６岁， 既往无肺结核病史。患者入院 前 ３ｄ流产后出现反复发热， 体温最高达 ３ ９ ． ７℃， 伴头痛、 恶心、 呕吐， 并感右下肢乏力、 麻木， 经“ 头 舒巴坦”抗感染治疗后症状无明显缓解， 遂 孢哌酮 ／ 转入我科 进 一 步 诊 治。查 体： 体温 ３ ８ ． ４℃， 脉搏 １ ０ ２次 ／ ｍ ｉ ｎ ， 呼吸 ２ ０次 ／ ｍ ｉ ｎ ， 血压 １ １ １ ／ ８ ９ｍ ｍＨ ｇ （ １ｍ ｍＨ ｇ ＝ ０ ． １ ３ ３ｋ Ｐ ａ ） 。患者神志清， 精神软， 全 身浅表淋巴结未见肿大， 颈抵抗， 双肺呼吸音清， 未 闻及干湿性音； 心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹平软， 无压痛、 反跳痛， 肝脾肋缘下未及， 肠鸣音存在， 移动性浊音（－ ） 。双上肢及左下肢肌 力正常， 右下肢肌力 ２ 级， 双下肢痛觉对称， 两侧巴彬 斯基征（－ ） 。入院后胸部 Ｘ线检查示“ 两肺粟粒性 肺结核” （ 图１ ） ； 头颅 Ｃ Ｔ及核磁共振成像（ Ｍ Ｒ Ｉ ） 示 “ 脑内炎性改变及多发脑结核球” （ 图 ２～ ６ ） ； 脑脊髓 液检查： 压力 ２ ８ ０ｍ ｍＨ Ｏ （ １ｍ ｍＨ Ｏ＝ ０ ． ０ ９ ８ｋ Ｐ ａ ） ， ２ ２

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结核性脑膜炎

结核性脑膜炎


结核性脑膜 炎
化脑
病毒性脑膜炎
⑵其他检查 * PCR反应 总阳性率为26％ ～80％ *抗结核抗体测定 用ELISA法检测PPD-IgM和PPD-IgG。 PPD-IgM于病后２-４天开始出现，２周达高峰，8周时基本降 至正常 PPD-IgG于病后２周起逐渐上升，6周达高峰，约在12周时降 至正常 * 结核菌抗原检测（用ELISA法） * 腺苷脱氨酶（ADA）活性测定（有63-100％结脑ADA增高； 正常＜９U／L）在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后 明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。其他脑膜炎患者 的CSF阳性率为16％ ，假阳性常见于病毒性脑膜炎。 * 脑脊液淋巴细胞亚群检测，示Ｔ细胞比率高 • 免疫球蛋白测定（结脑时，IgG、IgA、IgM均增高；化脑时 ，IgM增高明显，IgA基本正常）。附 脑脊液免疫球蛋白正 常值：IgG10-40mg/L,IgA 0-6mg/L，IgM 0-13mg/L。 *结核菌培养


Gupta等指出脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化是结脑的特 征性表现。 MRI由于三维成像、分辨率高，对结脑实质性病变和颅底 显示较CT清楚，对于显示结脑病变范围、缺血、出血性 脑梗死及结核瘤均优于CT。 早期表现为脑膜炎的病人，头颅影像学却无相应表现，可 能与病情尚处于炎性阶段或病情较轻有关。
［诊断］早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察 及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析； 最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。 （一）病史 * 约63％结脑病儿有结核接触史； * 结素试验阳性（但晚期结脑可呈阴性50%）； * 卡介苗接种史未接种 ； * 既往结核病史（尤其是１年内而未经治疗者）； •近期患麻疹、百日咳常为结核病恶化的诱因。 （二）临床表现 * 凡原发结核病或粟粒性结核病患儿出现性格改变、头痛、不 明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应 考虑本病的可能。 * 眼底检查（脉络膜粟粒状结核结节）对诊断有帮助。
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析(总9页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。

据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。

美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。

流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。

结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。

艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。

比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。

还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

结核的发病机制。

结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。

还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。

这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。

结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。

在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。

比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。

纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎



颅神经损害：浆液和纤维蛋白（波及脑神经鞘，包
围、挤压颅N，引起颅N损伤） 损及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、
Ⅶ
3. 脑部血管病变：早期急性动脉炎，病程长者增殖性 结核病变，出现闭塞性动脉炎，脑组织软化、偏瘫 4. 脑实质病变：脑膜脑炎，少数形成结核瘤； 5. 脑积水及室管炎：脑室管膜及脉络丛受累；炎症使
室间孔黏连、狭窄,脑底部渗出物机化、黏连、阻
3、侧脑室穿刺引流
4、腰穿减压和鞘内注药 5、分流手术
四、糖皮质激素：
早期应用效果好 强地松 1-2mg/Kg.D（<45mg/D）
1月后逐渐减量，疗程8-12周
五、对症治疗
1、惊厥处理： 1）止惊首选安定 0.1-0.3mg/Kg.次（<10mg/次）
iv
(1mg/min)、抽止停药
2）10%水合氯醛合剂 0.5mg/Kg.次，加等量生理盐水保留灌肠 3）苯巴比妥钠： 5-8mg/Kg.次 4）复方氯丙嗪： 0.5-1mg/Kg.次 im iv im
结核性脑膜炎
tuberculosis meningitis
结 脑
最严重的一型，常在结核感染后1年内发生。尤其在 初染结核3-6个月最易发生结脑，60%见于〈3岁婴 幼儿。 抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个月。 自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病率 明显降低，预后亦有所改善。 若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率仍 较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
→醛固酮分泌↓ →肾小管回吸收钠减少 治疗: 2:1等张含钠液补充体液 3%盐水提高血钠浓度 3）低钾血症
六、随访观察：
临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年 无复发，方可认为治愈。继续观察3-5年 结脑复发病例全部在停药后4年内 大多数在2-3年，故停药后随访观察3-5年
三维心腔内超声指导心房颤动射频消融一例

三维心腔内超声指导心房颤动射频消融一例

征［4］，是血行播散性肺结核常见死亡原因。

Deng等［5］研究显示，466例急性血行播散性肺结核患者中发生急性呼吸窘迫综合征者85例（18.2%）。

研究显示［6］血行播散性肺结核患者在标准抗结核方案基础上加用泼尼松30mg，平均症状改善时间明显短于对照组，差异具有统计学意义。

糖皮质激素可有效抑制炎症介质、细胞因子生成和释放，炎症初期明显降低肺毛细血管通透性，减轻渗出及肺水肿，增加肺泡表面活性物质，稳定细胞膜，减轻炎症损伤，同时抑制肺泡上皮细胞、内皮细胞凋亡，在炎症后期抑制成纤维细胞形成，减轻肺纤维化进程，发挥抗炎、减轻水肿和抗肺纤维化等作用［7］。

该患者发生急性呼吸窘迫综合征可能原因：①常年在外务工，饮食作息不规律，劳累，经常熬夜，营养不良，消瘦，贫血，低蛋白血症，电解质紊乱，淋巴细胞亚群检测提示免疫功能低下。

②治疗不及时，病情进展快。

③因药物性肝损害，曾停部分抗结核药物，影响疗效。

④多脏器病变，有颅内感染。

临床上，血行播散性肺结核患者应常规腰穿脑脊液化验及头颅核磁检查，及时发现颅内感染。

血行播散性肺结核患者发生急性呼吸窘迫时病情凶险，及时给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，可挽救生命，同时要反复病原学检查，排除合并其他感染的存在。

因甲基强的松龙半衰期短，持续时间不足，联合地塞米松可较有效控制病情，此方法还缺乏依据，需在临床中不断观察和积累。

患者病情危重、进展快，且不能除外结核耐药时，给予利奈唑胺，能显著增强抗结核力度，且兼顾可能存在的革兰阳性菌感染。

静注人免疫球蛋白可有效减轻炎性反应。

综上所述，急性血行播散性肺结核患者发生急性呼吸窘迫时，应果断及时给予大剂量糖皮质激素冲击，提高患者存活率。

使用大剂量糖皮质激素时要注意根据病情逐渐减量，以减少不良反应和并发症的发生。

参考文献［1］吴茜，陈博，柯高潭，等.急性粟粒型肺结核合并结核性脑膜脑炎的临床特征［J］.卒中与神经疾病，2015，22（2）：84⁃86.［2］李有才，沈明艳，周震，等.糖皮质激素辅助治疗血行播散性肺结核的临床效果观察［J］.中国防痨杂志，2015，37（5）：494⁃497.［3］唐丽华.糖皮质激素辅助治疗血行播散性肺结核的临床效果观察［J］.中国药物经济学，2018，3（10）：77⁃79.［4］王云玲，邓佳敏，赵丽萍，等.37例血行播散性肺结核的多层螺旋CT与胸片表现分析［J］.结核病与肺部健康杂志，2015，4（3）：153⁃156.［5］Deng W，Yu M，Ma H，et al.Predicdors and oudcome of padi⁃ends wi t h acude respira t ory dis t ress syndrome caused by mili⁃tary t uberculosis：a re t rospec t ive s t udy in Chongqing，China［J］.BMC Infecd Dis，2012，12（12）：121.［6］王饶.血行播散性肺结核患者治疗中糖皮质激素的作用分析［J］.中国实用医药，2018，13（2）：89⁃90.［7］张晔，李辉，李彤，等.肾移植术后播散型肺结核并胸壁寒性脓肿形成一例［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（12）：989⁃990.（收稿日期：2019⁃03⁃17）三维心腔内超声指导心房颤动射频消融一例史艳军孙萌张楠焦丽琴潘非非李鹏王睿患者男，69岁，主因“阵发性心悸1月余”入院。