中心静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术操作评分标准

项目 考核内容及分值 考核方法

问答部分（20分） 适应症 1. 体外循环下各种心血管手术。2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。6.持续性血液滤过。

三大项内容抽签选取任一项回答 禁忌症 1.出血倾向（禁锁骨下穿刺）2.局部皮肤感染（选择其他部位穿刺）3.胸廓畸形或严重的肺气肿锁骨下为相对禁忌症，建议颈内静脉穿刺

注意事项 1、中心静脉穿刺置管术，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。

2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。

3、严格无菌技术，预防感染。

4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。

5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4％的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。

6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒

操作部分（80分） 患者准备

5分 向患者家属解释并征得其同意：1、操作的目的和意义；2、可能出现的并发症，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症 将考官作为患者家属

物品准备

5分 清洁盘，小切开包，一次性深静脉穿刺包一个，0.4％枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液（肝素15－20mg 加入100ml生理盐水中），1％甲紫。 现场在器械中取出 具体操作（70分） 11.定位：穿刺前应行体表标志定位，颈内静脉位于颈总动脉前外3~5mm处，锁骨上切迹是颈内静脉经过锁骨的标志点，通常以胸锁乳突肌末端和锁骨末端所形成的三角形的顶点作为穿刺点；锁骨下静脉选取锁骨中点内侧1~2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点；股静脉在腹股沟韧带中、内1/3交界处，股动脉在搏动内侧0.5cm处穿刺。

中心静脉穿刺术

中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。正常值为6-12cmH2O

一、适应症：

1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。

2、需接受大量、快速地输血、补液的病人，监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。

3、全胃肠外营养治疗。

4、需长期输液或静脉抗生素治疗。

5、为放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。

6、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。

7、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。

二、禁忌证

一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。 三、插管的途径：

常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。

（一）颈内静脉

1. 解剖

颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的前外方，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。 为了避免对动脉的损伤,必须了解其走行情况。两侧颈总动脉在颈动脉鞘内、颈内静脉的内侧，上行至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈内静脉穿刺中容易损伤的是颈总动脉。

中心静脉穿刺置管术流程

一、患者取去枕平卧位，头偏一侧，右手呈90°外展位，首选右锁骨下静脉，次选颈静脉、股静脉。

二、消毒、以穿刺点为中心消毒范围10cm×10cm以上，消毒两遍。

三、铺孔巾，打开穿刺包放一旁准备，备生理盐水。

四、戴无菌手套在他人协助下抽取肝素钠盐水充盈留置管，并检查留置管是否通畅，用10ml注射器抽取盐水3-5ml，将注射器套上穿刺针备用。

五、清醒病人予得多卡因表面麻醉，右手持穿刺针以30度角方向进行静脉穿刺，边穿刺边回抽，见有回血再进入许，回血通畅后将导丝由另一侧孔送入约20cm.

六、导丝送入合适位置后，撤出穿刺针，将分离器送入导丝，旋转分离皮下组织后撤出分离哭。

七、将静脉留置导管由导丝送入，如不成功可再次使用分离器分开皮下组织后送入，送入导丝长度为10-15cm.

八、确定留置导管在静脉内后接上输液，用3M透明敷料覆盖穿刺部位，再用留置锁扣将外露导管固定在患者皮肤上。

九、操作过程严格执行无菌技术操作原则。

1 中心静脉穿刺置管术操作常规

一. 适应症

1. 休克或大型手术需要动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评估血容量；体外循环下的各种心血管手术；

2. 危重患者需要快速补液、输血或给血管活性药物；

3. 胃肠外营养；

4. 插入肺动脉导管；

5. 进行血液透析、滤过或血浆臵换；

6. 使用可导致周围静脉硬化的药物；

7. 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；

8. 特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；

二. 禁忌证

1. 血小板减少或凝血功能障碍、出血倾向；

2. 局部皮肤感染；

3. 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿、严重血气胸等；

4. 上腔静脉综合征；

5. 新近放臵起搏器者;

6. 不合作、躁动不安患者；

三. 术前准备 2 1. 臵管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。

2. 准备穿刺器具：包括消毒物品、一次性深静脉穿刺包，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因）。

四. 颈内静脉穿刺臵管

1. 心电监护和血氧饱和度监测下，患者去枕仰卧位，头低15°~30°，以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。

2. 颈部皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌单。检查导管完好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。

3. 确定穿刺点：一般选右侧胸锁乳突肌的内侧缘中点，平环状软骨水平、颈总动脉外侧0.5-1.0cm处为穿刺点。

4. 局部浸润麻醉，左手轻触颈动脉定位，可先用细针试穿，确定穿刺方向及深度。

5. 记住穿刺方向，边进针边回抽，见暗红色静脉回血后停止进针，送入导丝，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，再通过导丝送入静脉导管拔除引导丝（成人臵管深度一般以12~15cm 3 为宜），在回吸确认静脉后向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，拧上肝素帽。