多发伤急救与流程

门急诊管理Ｍｅｎｊｉｚｈｅｎｇｕａｎ　

多发伤急救流程的优化　

孙海展①许宝华①邵旦兵①聂时南①唐文杰①　《中国医院管理》第２９卷第５期（总第３３４期）２００９年５月　

关键词　急诊急救急救流程临床评估　中图分类号　Ｒ１９７　文献标识码　Ｂ　文章编号　１００１—５３２９（２００９１０５—００２９—０２　

１　多发伤的临床特点　

多发伤的发生率不同报道差别很大．从占总创伤人数的　

１０％～２０％￣Ｕ　７０％～８０％。造成这种差别的原因，一是不同作　

者的病例组成不同．不同机制造成的损伤多发伤的比例有差　

别：二是不同作者对多发伤概念的理解有差别．使诊断标准　

不同。现代社会中，由于致伤因素和条件的变化，如恶性交　

通事故、自然灾害、工矿事故、高技术战争等，创伤的严重　

程度明显增加．多发伤的发牛率有增加的趋势…　

多发伤的临床特点：　（１）损伤机制复杂。同一伤员可能　

有不同机制所致损伤同时存在，如交通事故伤员可由撞击、　

挤压等多种机制致伤．高处坠落可同时发生多个部位多种损　

伤。　（２）伤情重，变化快。多发伤具有加重效应，总伤情重　

于各脏器伤相加　伤情发展迅速．变化快．必须及时准确地　

判断与处理　（３）生理紊乱严重　由于多发伤的伤情复杂，　

多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。　（４）诊断　

困难．易漏诊误诊　多发伤病人多个损伤同时存在．可能互　

相掩盖．造成漏诊　医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的　重要原因　（５）处理顺序与原则的矛盾　由于多个损伤需要　

处理．其先后顺序可能发生矛盾．不同性质的损伤处理原则　

不同。　（６）感染与其他并发症多。多发伤由于组织器官广泛　

损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重，容易发生各　

种并发症。　

２多发伤伤员的临床评估　

对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提．　

在一个伤员的治疗过程中可能要进行多次伤情评估　初次评　

估在数分钟内完成，以快速评估伤员的基本生命体征为目的．　

快速判定有无直接威胁伤员生命的情况　二次评估是在对伤　员进行全面体榆和必要的辅助检查后对其伤情的全面判断　

一、多发伤的概念

多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤：联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。

二、多发伤临床特点

1)应激反应严重：由于神经—内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3)早期发生严重低氧血症：合并严重胸外伤者常见。4)感染发生率高：创伤应激激发SIRS(全身性炎症反应综合征)，导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5)易发生多器官功能衰竭：衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施

１．现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。

2．生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。

3．多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点

１．颅脑损伤为主的护理观察要点：①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。

多发伤的急救与护理

交通事故、高处坠落是导致多发伤的重要致伤因素。由于患者具有伤情重、病情变化快、病死率高的特点，因此及时、准确、快速、有效的抢救对于患者后期恢复将至关重要。处理多发伤的首要任务是保证患者的生命，减少残疾，防止伤情恶化，本着先救命后治病“边查边救、先救后送”的原则实施救护，要对各部位的创伤，及其严重性迅速作出判断，找出当时对病人生命威胁最大的创伤安排好各部位创伤处理的顺序。我科2005年3月~2006年3月共抢救多发伤病人26例，现将抢救与护理报道如下：

1 临床资料

本组26例，其中男19例，女7例，年龄10~60岁，受伤后就诊时间约20分钟~3小时。包括胸腹联合伤9例、颅脑伤并骨折7例、腹部及其他多发伤8例、头颅伤并腹腔脏器破裂2例。治愈16例、死亡8人、致残2人。

2 护理措施

2.1 急诊科随时把各种急救物品准备齐全并固定放置。接诊护士迎接伤员后，迅速对病人进行体检，判断意识，查看瞳孔，测血压、脉搏、呼吸。然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。

2.2 畅通呼吸道和充分给氧，注意观察病人呼吸频率、深度及规则，及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，必要时进行气管插管或气管切开。

2.3 立即使用套管针建立2~3个静脉通路，快速输液、输血扩充血容量，维持循环稳定，留置尿管，准确记录尿量。

2.4 通过检测血压、心率、静脉压等血液动力学指标，及时发现心率失常，心泵衰竭，若发现心脏骤停，立即进行心肺复苏。

2.5 根据伤情进行初步处理，对有明显外伤出血必须加压包扎，协助医生完成各种诊断性操作及辅助检查。如腹穿、胸紧、心电图等。

2.6 密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、尿量等情况，发现异常及时处理。遵医嘱进行处置或手术前准备，如备皮及交叉配血，通知手术室做好相应准备。

2.7 在护送病人住院或急诊手术途中，需配备急救物品，确保途中氧气供给和注射用药。做好转运监测，发现病情恶化及时报告医生共同处理，做好交班和抢救记录。

多发伤的现场急救

一、多发伤的概念

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。

一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。

二、 多发伤的临床特点

（一） 伤情变化快，死亡率高。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部外伤。

（二） 伤情严重、休克率高。

（三） 伤情复杂、容易漏诊。

（四） 伤情复杂、处理矛盾。

（五） 抵抗力低、容易感染。

三、 现场急救

三大任务：第一是迅速作出伤情评价；第二是快速处理危及生命的问题：如休克、窒息、心肺复苏、止血等；第三是迅速决定转送医院。

（一） 脱离现场：急救时首先必须使伤员迅速脱离现场，以免再度损害或继发性损害。

（二） 保持良好通风：现场急救首先要注意危及生命的呼吸问题。

（三） 心肺复苏：对疑为呼吸、心跳停止者，应立即试行心肺复苏。

（四） 止血：多发伤伤员的出血是非常常见的，现场急救时的止血是十分重要的。如压迫、加压包扎、抬高伤肢等办法可以达到止血的目的。

（五） 包扎：现场急救的包扎十分重要。它不但可以减轻疼痛，还可以帮助止血和保护创面减少感染。包扎材料可就地取材，如清洁毛巾、衣服、被单、布类等均可。

（六） 固定：固定可以减轻疼痛和休克，并可避免骨折移位而导致血管和神经损伤。

（七） 止痛：可选用哌替啶等药物。

（八） 休克的急救：休克的早期抢救是快速、适量扩容治疗。

（九） 颅脑创伤的急救：尽量平稳移动，避免摇动头部，若有呕吐时，头应偏向一侧。

（十） 烧伤的现场救护：急救原则是消除致伤原因，迅速脱离现场，尽量减轻伤情

（十一）四肢骨折的现场急救：首先应包扎伤口，并用夹板固定。

（十二）脊柱损伤处理：搬动时要小心谨慎，应注意保持整个躯干呈平稳姿势，平直抬上平板或担架，翻动时应沿躯干纵轴平行滚动，以免扭曲而加重损伤。